K k ś i d ń Koszyk świadczeń
medycznych medycznych
RZECZNIK PRAW OBYWATELSKICH
Filozofia koszyka gwarantowanego
Koszyk
Koszyk gwarantowanychgwarantowanych świadczeńświadczeń Koszyk
Koszyk gwarantowanychgwarantowanych świadczeńświadczeń zdrowotnych
zdrowotnych mama zapewnićzapewnić społeczeństwuspołeczeństwu (beneficjentom
(beneficjentom systemu)systemu) możliwiemożliwie największynajwiększy dostęp
dostęp dodo świadczeńświadczeń zdrowotnychzdrowotnych przyprzy dostęp
dostęp dodo świadczeńświadczeń zdrowotnychzdrowotnych przyprzy ograniczonych
ograniczonych zasobachzasobach systemusystemu..
Oczekiwania wobec koszyka
koszyka
¾ Określenie najlepszych procedur przy
¾ Określenie najlepszych procedur przy ograniczonych zasobach,
¾ Transparentność w podejmowaniu decyzji
o włączeniu lub wykluczeniu danego świadczenia z koszyka wymagania Dyrektywy
z koszyka – wymagania Dyrektywy Transparentności UE,
¾ Determinowanie stabilności i bezpieczeństwa płatnika,
¾ Preferowanie procedur skutecznych klinicznie i f kt h k t (EBM i HTA)
efektywnych kosztowo (EBM i HTA).
Po co koszyk ? y
Koszyk świadczeń powinien być
tworzony nie dla idei, ale by zapewnić:
¾
pacjentowi poczucie bezpieczeństwa zdrowotnego i odpowiedni dostęp do zdrowotnego i odpowiedni dostęp do informacji i usług,
¾
płatnikowi bezpieczeństwo finansowe.
Definicja koszyka świadczeń
z
z Koszyk pozytywnyKoszyk pozytywny − − zawiera świadczeniazawiera świadczenia
ff h h blibli
oferowan
oferowanee w ramach publicznego systemu w ramach publicznego systemu ubezpieczeń zdrowotnych
ubezpieczeń zdrowotnych..
z
z Koszyk negatywnyKoszyk negatywny − − zawiera świadczenia zawiera świadczenia
z
z Koszyk negatywnyKoszyk negatywny zawiera świadczenia zawiera świadczenia zakazane (
zakazane (niezgodne z HTAniezgodne z HTA) lub wykluczone ) lub wykluczone (niedostępne w ramach publicznego systemu (niedostępne w ramach publicznego systemu (niedostępne w ramach publicznego systemu (niedostępne w ramach publicznego systemu ochrony zdrowia
ochrony zdrowia))..
Definicja koszyka pozytywnego
z Koszyk świadczeń gwarantowanych − zawiera świadczenia w całości finansowane przez
świadczenia w całości finansowane przez publiczny system ochrony zdrowia.
z Koszyk świadczeń ponadpodstawowychy p p y −
zawiera świadczenia współfinansowane przez pacjentów, które mogą być objęte
p j gą y ję
ubezpieczeniem dodatkowym.
Główne zagadnienia tworzenia koszyka pozytywnego
koszyka pozytywnego
Możliwości finansowe Możliwości finansowe
Dorobek nauk medycznych
Obliczenie kosztów – podział p na koszyk: świadczeń
gwarantowanych i ponadpodstawowych Standardy i wytyczne
Czy realna jest weryfikacja wszystkich procedur?
Czy posiadamy wystarczający potencjał osobowy?
Czy w systemie są dostępne potrzebne środki finansowe?
Praktyczna metoda stworzenia koszyka – koszyk 10%
koszyka – koszyk 10%
Niewielka liczba
ób / / ji
osób / przyczyn / sytuacji odpowiada za większość
występujących zjawisk. Podjecie odpowiednich działań korygujących
może poprawić jakość procesu.
Trzeba je zidentyfikować
p p j p
Trzeba je zidentyfikować, aby nie walczyć
z przyczynami mało istotnymi.
Zidentyfikowanie przyczyn pozwala na wyznaczenie kierunku działania, które
zapewni poczucie p p
bezpieczeństwa płatnikowi.
Działanie to szczególnie efektywnie może przyczyniać się
do doskonalenia zawartości koszyka oraz
d d i j k ś i ł i ki d t j
do podnoszenia jakości usług opieki zdrowotnej.
Praktyczna metoda stworzenia koszyka stworzenia koszyka
Około 10% świadczeń generowało 80% kosztów
Dla szybkiego osiągnięcia bardzo wyraźnych korzyści wystarczy TE procedury skatalogować i poddać wystarczy TE procedury skatalogować i poddać szczegółowej weryfikacji pod kątem:
¾
¾ rzeczywistej liczby wykonanych świadczeńrzeczywistej liczby wykonanych świadczeń
¾
¾ ich kosztówich kosztów
¾
¾ ich kosztówich kosztów
¾
¾ zasadności ich wykonaniazasadności ich wykonania
Praktyczne tworzenie koszyka
EBM
Koszyk historyczny
Praktyczne tworzenie koszyka
Koszyk historyczny (katalog EBM
(katalog
procedur NFZ)
Koszyk y
pozytywny
Praktyczne tworzenie
k k
koszyka
Koszyk historyczny (katalog EBM
(katalog
procedur NFZ)
Ok. 10%
Koszyk 10%
Koszyk t
pozytywny
Czego pilnujemy ? Czego pilnujemy ?
1. W sytuacji, gdy któraś z 1. W sytuacji, gdy któraś z
niezweryfikowanych wcześniej
niezweryfikowanych wcześniej procedur procedur niezweryfikowanych wcześniej
niezweryfikowanych wcześniej procedur, procedur, należących do koszyka,
należących do koszyka, zbliżałaby się do zbliżałaby się do progu 10%
progu 10%
progu 10%, progu 10%,
wymagane byłoby
wymagane byłoby przeprowadzenie przeprowadzenie
audytu efektywności kosztowej i klinicznej audytu efektywności kosztowej i klinicznej audytu efektywności kosztowej i klinicznej.
audytu efektywności kosztowej i klinicznej.
2 W tki d 10%
2 W tki d 10%
2. Wszystkie procedury z 10% są 2. Wszystkie procedury z 10% są
zweryfikowane pod względem klinicznym i zweryfikowane pod względem klinicznym i
k t
k t
kosztowym.
kosztowym.
Procedura kwalifikacji j
Koszyk pozytywny EBM
AOTM
Konieczne
przeprowadzenie analizy przeprowadzenie analizy
np. wpływu na budżet
Koszyk pozytywny a koszyk 10%
a koszyk 10%
Koszyk pozytywny
z
z Czasochłonny pod względem oszacowania Czasochłonny pod względem oszacowania kosztowego
kosztowego
Koszyk 10% = możliwość stworzenia go w ciągu 1 roku Koszyk 10% = możliwość stworzenia go w ciągu 1 roku
z
z Ewolucyjna weryfikacja dalszych procedur.Ewolucyjna weryfikacja dalszych procedur.
z
z Ewolucyjna weryfikacja dalszych procedur.Ewolucyjna weryfikacja dalszych procedur.
z
z Łatwiejsze doprecyzowanie, co się pacjentowi Łatwiejsze doprecyzowanie, co się pacjentowi należy
należy –– egzekucja praw pacjenta.egzekucja praw pacjenta.
należy
należy egzekucja praw pacjenta.egzekucja praw pacjenta.
Koszyk 10%
Koszyk 10% yy
Lekarz prowadzący zyskuje wolną rękę w doborze procedur Lekarz prowadzący zyskuje wolną rękę w doborze procedur leczenia, ale wzrasta również jego odpowiedzialność.
leczenia, ale wzrasta również jego odpowiedzialność.
Zakres zaufania Zakres zaufania klinicznego
klinicznego i i ekonomicznego gg ekonomicznego gg
-- StandardyStandardy
-- Ocena jakościOcena jakości SamodzielnaSamodzielna
d j k t h
d j k t h
Ocena jakości Ocena jakości leczenia
leczenia
-- Płacenie powiązane z Płacenie powiązane z
decyzja o kosztach decyzja o kosztach
p ą
p ą
efektem leczniczym efektem leczniczym
Koszyk 10%
Koszyk 10% yy
D b d ść NFZ l k t l ć
¾ Dobra sprawozdawczość NFZ pozwala kontrolować przepływ procedur.
¾ Jeśli wzrost ilości wykonywania danej procedury
znacząco wpływałby na koszty (dochodzenie do 10% puli znacząco wpływałby na koszty (dochodzenie do 10% puli świadczeń), dana procedura byłaby monitorowana w
trakcie tzw. okresu zmniejszonego zaufania kosztowego.j g g
¾ Zawartość 90% puli świadczeń nie reguluje wielkości p g j nakładów finansowych.
Koszyk 10%
Koszyk 10%
Zbudowanie
Zbudowanie ii wprowadzeniewprowadzenie narzędzianarzędzia dodo sprawozdawczości,sprawozdawczości, Zbudowanie
Zbudowanie ii wprowadzeniewprowadzenie narzędzianarzędzia dodo sprawozdawczości,sprawozdawczości, jakim
jakim jestjest systemsystem DRG,DRG, potrwapotrwa okok.. 33--1010 latlat →→ należynależy zacząćzacząć od
od obszaruobszaru rzeczyrzeczy najdroższychnajdroższych..
Jeśli
Jeśli ktośktoś (stowarzyszenie(stowarzyszenie(( yy producentów,producentów,pp ,, pacjentów,pacjentów,p jp j ,, ministerstwo
ministerstwo zdrowia)zdrowia) chcechce wprowadzićwprowadzić nowąnową procedurę,procedurę, toto musi
musi zabezpieczyćzabezpieczyć nana niąnią nakładynakłady finansowefinansowe ww systemiesystemie..
Należy wykazać postęp medyczny lub zysk Należy wykazać postęp medyczny lub zysk Należy wykazać postęp medyczny lub zysk Należy wykazać postęp medyczny lub zysk
finansowy, wtedy z koszyka zostanie wykluczona finansowy, wtedy z koszyka zostanie wykluczona procedura mniej skuteczna // droższa
procedura mniej skuteczna // droższa
Koszyk 10%
Koszyk 10% yy
Koszyk ma nawiązywać do idei refundacji refundacji leków Koszyk ma nawiązywać do idei refundacji refundacji leków
Procedury skuteczne kliniczne
Procedury skuteczne kliniczne 100% f d ji100% f d ji Procedury skuteczne kliniczne
Procedury skuteczne kliniczne i efektywne kosztowo
i efektywne kosztowo
Procedury skuteczne kliniczne
Procedury skuteczne kliniczne Finansowanie do poziomu limituFinansowanie do poziomu limitu 100% refundacji
100% refundacji i mniej efektywne kosztowoyy
i mniej efektywne kosztowo Finansowanie do poziomu limituFinansowanie do poziomu limitu
Limit finansowania będzie wyznaczać ta technologia, która pozwala osiągnąć jak najlepszy efekt zdrowotny, przy jak najniższych
kosztach, w jak największej populacji., j j ę j p p j Np. wydatki rzędu 1000 zł
procedura tradycyjna – leczonych 1000 osób z 80% skutecznością
p y yj y ą
endoproteza Johnsona – leczonych 100 osób z 95% skutecznością
Narzędzia polityki Narzędzia polityki zdrowotnej
zdrowotnej zdrowotnej zdrowotnej
k k d d l d
k k d d l d
W tworzeniu koszyka decydującą rolę powinien odgrywać W tworzeniu koszyka decydującą rolę powinien odgrywać
Minister Zdrowia (odpowiedzialny za politykę Minister Zdrowia (odpowiedzialny za politykę zdrowotną w Polsce)
zdrowotną w Polsce) zdrowotną w Polsce).
zdrowotną w Polsce).
Raporty HTA (skuteczność, bezpieczeństwo) i wyliczenia Raporty HTA (skuteczność, bezpieczeństwo) i wyliczenia
budget impact
budget impact , opracowane przez ekspertów, powinny , opracowane przez ekspertów, powinny budget impact
budget impact , opracowane przez ekspertów, powinny , opracowane przez ekspertów, powinny służyć racjonalizowaniu procesu podejmowania decyzji.
służyć racjonalizowaniu procesu podejmowania decyzji.
Cały proces powinien podlegać zasadzie transparentności, Cały proces powinien podlegać zasadzie transparentności, y py p pp pp gg pp ,, tj. na każdym etapie tworzenia należałoby wprowadzić tj. na każdym etapie tworzenia należałoby wprowadzić obowiązek publikacji.
obowiązek publikacji.
Odpowiedzialność za rzetelność publikowanych danych Odpowiedzialność za rzetelność publikowanych danych
spadałaby na AOTM.
spadałaby na AOTM.
