ZGŁOSZENIE NA REJS STS POGORIA
DANE OSOBOWE UCZESTNIKA REJSU * pola obowiązkowe
Imię*
nazwisko*
data urodzenia
dzień m-c rok
miejsce urodzenia*
seria i nr dowodu osobistego / paszportu*
adres* : ulica
nr domu nr mieszkania kod pocztowy
miejscowość*
telefon*
e-mail*
posiadany patent żeglarski
podkreśl właściwy
posiadany stopień instruktorski PZŻ
podkreśl właściwy
inne posiadane dokumenty żeglarskie
PROSIMY O WYPEŁNIENIE FORMULARZA KOMPUTEROWO LUB DRUKOWANYMI LITERAMI
---
Rejs
nr rok
Data rozpoczęcia
dzieo m-c rok
Data zakooczenia
dzieo m-c rok
- --
- -
-
-
- +
@
b.pat. ż.j. st.j .
j.s.m. kpt.j. Nr pat.
MIŻ NŻ IŻ Nr pat.
ż.j. st.j. j.s.m. kpt.j. Nr pat.
interesującej kwestii. Pole tekstowe można umieścid w dowolnym miejscu w dokumencie. Użyj karty Narzędzia pól tekstowych, aby zmienid formatowanie pola
tekstowego cytatu.]
ZOBOWIĄZANIA I OŚWIADCZENIA UCZESTNIKA REJSU SZKOLENIOWEGO NA STS POGORIA
Ja, niżej podpisany/-a, jako członek załogi zobowiązuję się do:
1) przestrzegania Regulaminu STS Pogoria (dalej: Regulamin);
2) posiadania na czas rejsu ubezpieczenia NNW (od następstw nieszczęśliwych wypadków).
Ponadto, oświadczam, że:
1) zostałem/-am poinformowany/-a o zakazie wnoszenia na statek napojów alkoholowych, narkotyków oraz innych środków odurzających, a także używania ich w trakcie rejsu szkoleniowego;
2) zapoznałem/-am się z Regulaminem, jego treść jest dla mnie zrozumiała i nie będę zgłaszał/-a roszczeń o zwrot części należności za niewykorzystany rejs w przypadku złamania zasad Regulaminu STS Pogoria i konieczności opuszczenia Statku;
3) zostałem/-am poinformowany/-a, że w przypadku rażącego naruszenia dyscypliny Kapitan ma prawo do dyscyplinarnego wyokrętowania członków załogi szkoleniowej w wybranym rzez siebie porcie (bez zwrotu jakichkolwiek opłat za niewykorzystane szkolenie).
……….
data i podpis uczestnika rejsu szkoleniowego
ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych dotyczących stanu zdrowia zawartych w dostarczonym oświadczeniu o stanie zdrowia, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych („Ustawa”) i przepisami Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych "RODO", dla celów związanych z rejsem szkoleniowym na STS Pogoria.
Oświadczam, iż zostałem/-am poinformowany/-a o prawie wycofania tej zgody w dowolnym momencie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.
Ponadto wyrażam zgodę na fotografowanie i filmowanie mojego wizerunku oraz na wykorzystywanie zdjęć i filmów z moim udziałem przez Współorganizatora rejsu szkoleniowego oraz Armatora (Pomorski Związek Żeglarski z siedzibą w Gdyni), w celach promocyjnych oraz w celach archiwizacji.
……….
data i podpis uczestnika rejsu szkoleniowego
OŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIE UCZESTNIKA
Oświadczam, że nie cierpię na żadne choroby, ani urazy które mogłyby być przeciwwskazaniem do odbycia rejsu na STS Pogoria.
………
data i podpis uczestnika rejsu szkoleniowego
ZGODA RODZICA LUB OPIEKUNA - w przypadku osób niepełnoletnich
Niniejszym wyrażam zgodę na udział w rejsie szkoleniowym na STS Pogoria mojej córki /mojego syna:
imię
nazwisko
PESEL
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych i oświadczam, że zapoznałem/-am się z polityką prywatności Pomorskiego Związku Żeglarskiego z siedzibą w Gdyni.
………..
data i podpis Rodzica lub Opiekuna
Adres Rodzica/-ów lub Opiekuna/-ów oraz telefony kontaktowe na czas trwania rejsu:
ulica
nr domu nr mieszkania kod pocztowy telefony kontaktowe kom. lub stacjonarny:
1.
2.
Telefon kontaktowy ze strony Armatora:
,,
- --
- --
[Wpisz cytat z dokumentu albo podsumowanie interesującej kwestii. Pole tekstowe można umieścid w dowolnym miejscu w dokumencie. Użyj karty
Narzędzia pól tekstowych, aby zmienid formatowanie pola tekstowego cytatu.]
-
- +
+ +
+ + 4 8 6 6 1 6 6 1 5 3 4
+
Anna Kocur
Anna Kocur Anna Kocur
KLAUZULA INFORMACYJNA DLA UCZESTNIKÓW REJSÓW
W związku z obowiązywaniem od 25 maja 2018 roku unijnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO), poniżej wskazujemy kto i w jaki sposób
przetwarza dane uczestników rejsów szkoleniowych organizowanych na STS Pogoria.
1. Dane osobowe uczestników rejsów chronione są zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, dotyczącymi ochrony danych
osobowych, tj.:
a. Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych - tzw. RODO),
b. Ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych.
2. Odpowiedzialność Administratora
Informujemy, że zgodnie z obowiązującymi przepisami dotyczącymi ochrony danych osobowych, w szczególności z ogólnym Rozporządzeniem, celem zapewnienia właściwej ochrony danych osobowych, osobie, której dane dotyczą, należy przede wszystkim podać informacje dotyczące przetwarzania jej danych osobowych określone w art. 13 lub 14 RODO – w zależności od tego, czy zostały one pozyskane bezpośrednio od osoby której dane dotyczą, czy też z innych źródeł.
Mając na uwadze powyższe, wskazujemy, że:
1. Administratorem danych osobowych podanych w Zgłoszeniu na rejs jest Armator – tj. Pomorski Związek Żeglarski z siedzibą w Gdyni (dalej: Armator).
2. Podane dane osobowe przetwarzane będą w celu kwalifikacji uczestnika na rejs szkoleniowy organizowany na STS Pogoria oraz w trakcie realizacji tego
rejsu, w tym także w celu realizacji praw i obowiązków wynikających z przestrzegania Regulaminu STS Pogoria.
3. Podstawą prawną przetwarzania Pana/-i danych osobowych jest:
a) obowiązek prawny ciążący na Armatorze, jako organizatorze rejsu i innych przepisów prawnych, określających udział członka załogi w sailtraining;
b) uzasadniony interes Armatora w zakresie danych zebranych w toku rekrutacji na rejs i dokumentowaniu przebiegu szkolenia żeglarskiego.
4. Pana/-i zgoda na udostępnienie Armatorowi danych osobowych jest koniecznych dla przeprowadzenia procesu rekrutacji na rejs szkoleniowy oraz komunikacji w trakcie realizacji rejsu.
5. Pana/i dane osobowe nie będą udostępniane innym odbiorcom krajowym ani do państw trzecich i będą przechowywane przez okres konieczny do realizacji szkolenia.
6. Ma Pan/-i prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych.
7. W przypadku wyrażenia przez Pana/-ią zgody na przetwarzanie danych osobowych, ma Pan/-i prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania.
8. Ma Pan/-i prawo wnieść skargę do Prezesa Ochrony Danych Osobowych, 00- 193 Warszawa, ul. Stawki 2, tel. 22 531-03-00, jeżeli uzna Pan/-i, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy prawa.
Podstawą prawną przetwarzania Pana/-i danych może być:
a) udzielona przez Pana/-ią zgoda;
b) konieczność wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze danych osobowych;
c) konieczność wynikająca z prawnie uzasadnionych interesów administratora
danych osobowych, takich jak udzielanie odpowiedzi na Pana/-i pisma i wnioski.
Ochrona Pana/-i danych osobowych jest dla nas priorytetem. Staramy się chronić przekazane przez Pana/-ią dane osobowe przed niedozwolonym lub niezgodnym z prawem przetwarzaniem oraz przypadkową utratą, zniszczeniem lub uszkodzeniem, za pomocą odpowiednich środków technicznych lub organizacyjnych.
Jeśli dostrzeże Pan/-i sytuację, która może stanowić zagrożenie dla bezpieczeństwa Pana/-i danych, prosimy o natychmiastowe poinformowanie nas.
3. Udostępnianie danych
Informujemy, że przekazane przez Pana/-ią dane osobowe nie są przekazywane, sprzedawane, użyczane innym osobom czy instytucjom. Powyższe może mieć miejsce wyłącznie, gdy zostaną Państwo poinformowani o celu i zakresie powierzania, a także gdy wyrażą Państwo wyraźną zgodę, czy też będzie się to odbywało na Państwa życzenie. Ponadto, Pana/-i dane możemy udostępnić w wyniku postanowienia sądu, prokuratury, policji lub innego uprawnionego organu państwa na potrzeby prowadzonych przez nie postępowań.
