1.
………...
imię/imiona i nazwisko bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS
2.
………...
adres zamieszkania lub pobytu, telefon POWIATOWY URZĄD PRACY
………...
w LĘBORKU, ul. GDAŃSKA 35 3.………...
84-300 LĘBORKnr dowodu osobistego, przez kogo i kiedy wydany
………...
4.
………/………...
PESEL: NIP:
5.
………...
zarejestrowany w PUP/podać miejscowość i datę/
………...
z prawem do zasiłku / bez prawa
………...
ostatnie miejsce pracy
………...
sposób rozwiązania umowy o pracę
………
data złożenia wniosku
W N I O S E K NR ...
O PRZYZNANIE [DOTACJI] ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ, W TYM NA POKRYCIE KOSZTÓW POMOCY PRAWNEJ, KONSULTACJI I DORADZTWA ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM
TEJ DZIAŁALNOŚCI
□
BEZROBOTNEMU ,□
ABSOLWENTOWI CIS□
ABSOLWENTOWI KIS *absolwent CIS - absolwent centrum integracji społecznej, o którym mowa w art.2 pkt 1a ustawy z dnia 13 czerwca 2003r o zatrudnieniu socjalnym (Dz.U. z 2011r.Nr 43,poz 225 i Nr 205, poz.1211), absolwent KIS - absolwent klubu integracji społecznej, o którym mowa w art.2 pkt 1b ustawy z dnia 13czerwca 2003r. o zatrudnieniu socjalnym.
______________________________________________________________________________________________
POUCZENIE :
1. Udzielone informacje winny być jasne i precyzyjne, ponieważ będą podstawą oceny przedsięwzięcia i pomocą w realizacji wniosku,
2. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków Funduszu Pracy, 3. Od negatywnego stanowiska Powiatowego Urzędu Pracy nie przysługuje odwołanie .
I. WNIOSKOWANA KWOTA DOTACJI ……….
Słownie: ………...
II. PRZEZNACZENIE ŚRODKÓW
………...
III. RODZAJ ZAMIERZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
(w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej z dnia 02.07.2004r., Dz.U. z 2013r., poz.672 z późn.
zm. )
……….
* właściwe zakreślić
IV. SYMBOL PODKLASY RODZAJU DZIAŁALNOŚCI OKREŚLONY ZGODNIE Z POLSKĄ KLASYFIKACJĄ DZIAŁALNOŚCI (PKD) ...
V. MIEJSCE PRZYSZŁEJ DZIAŁALNOŚCI
……….……….
VI. POSIADAM KWALIFIKACJE I DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE
……….…….
VII.
PRZEWIDYWANY TERMIN ROZPOCZĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ...………...
VIII.PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU DOTACJI
…...
…...
IX. Starosta może w ramach środków Funduszu Pracy wnioskowanych na rozpoczęcie działalności gospodarczej refundować koszty pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących podjęcia działalności gospodarczej.
Proszę o refundowanie kosztów pomocy prawnej, konsultacji, doradztwa dot. podjęcia mojej działalności gospodarczej w wysokości……….. słownie………...…...
………..……….…...
X. Zostałem poinformowany/a/, że w przypadku nie wykorzystania środków zgodnie z przeznaczeniem lub naruszeniem innych warunków umowy zwrócę otrzymaną kwotę wraz z odsetkami ustawowymi, w ciągu 30 dni od dnia otrzymania wezwania Starosty.
………..
podpis bezrobotnego,
absolwenta CIS lub absolwenta KIS
XI. OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA
Ja ………
legitymujący/a/ się dowodem osobistym seria ……….. nr ……….………..
wydanym przez ……….. dnia ………...
wyrażam zgodę na ubieganie się o środki z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej przez żonę / męża ……….……….
z którym pozostaję we wspólnocie majątkowej.
……….. ………
miejscowość, data podpis współmałżonka
XII. WYMAGANE DOKUMENTY:
1. Wniosek – druk wraz z załącznikami:
oświadczenie, /załącznik Nr1/,
informacja pracowników urzędu pracy w Lęborku, /załącznik Nr 2/,
kalkulację kosztów związanych z podjęciem działalności jakie zostaną poniesione w okresie 2 miesięcy od dnia zawarcia umowy oraz źródła ich finansowania, /załącznik Nr3/,
szczegółową specyfikację wydatków do poniesienia w ramach wnioskowanych środków, przeznaczonych na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej, /załącznik Nr 4/,
przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej, /załącznik Nr 5/,
oświadczenie o otrzymanej pomocy publicznej i pomocy de minimis, /załącznik Nr 6,/
informacja o wnioskodawcy/załącznik Nr 7/,
2. Biznes plan przedsięwzięcia - opis planowanej działalności gospodarczej.
3. Dokument potwierdzający posiadanie lokalu, w którym prowadzona będzie działalność /akt własności lub przedwstępna umowa najmu lokalu lub umowa użyczenia lokalu .
4. Opinia gospodarcza terenu (gdy działalność prowadzona będzie na terenie wsi).
5. Opinia Powiatowej Stacji Sanitarno - Epidemiologicznej /SANEPID /przy działalnościach, które wymagają takiej opinii /.
Podstawa prawna:
ustawa z dnia 20.04.2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, (tekst jednolity Dz. U. z 2015r., poz. 149 ze zm.),
rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r.(tekst jednolity Dz.U. z 2015r., poz.1041) w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej,
rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str.1), i są udzielane zgodnie z przepisami tego rozporządzenia, z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób taksówkami.
ustawa o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej z dnia 30 kwietnia 2004r. (Dz.U. z 2007r. Nr 59, poz.404, ze zm.).
Starosta może przyznać bezrobotnemu środki w wysokości określonej w umowie, nie przekraczającej jednak 6-krotnej wysokości przeciętnego wynagrodzenia w tym kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących tej działalności.
Proponowane przedsięwzięcie musi zostać zaplanowane w taki sposób, by bezrobotny był w stanie samodzielnie prowadzić dany rodzaj działalności gospodarczej.
Nie uwzględnia się wniosków w przypadku, gdy działalność bezrobotnego miałaby ograniczyć się w głównej mierze do czynności zarządczych.
Niedopuszczalne jest nabywanie ze środków Funduszu Pracy towaru, materiałów oraz wyposażenia od członków rodziny wnioskodawcy, a w szczególności odkupywanie wyposażenia z lokalu, w którym członkowie rodziny wnioskodawcy prowadzili uprzednio działalność handlową, usługową lub produkcję.
Wiarygodność danych wyszczególnionych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Lębork, dnia ...
………..podpis bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS
W związku z art.23 ust 1 i 2 ustawy z 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2014r.
poz. 1182 ze zm.), w y r a ż a m zgodę na przetwarzanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Lęborku i Wojewódzki Urząd Pracy w Gdańsku dla potrzeb monitoringu, promocji realizowanych zadań, wizualizacji w celach związanych z działalnością Urzędu Pracy w systemach informatycznych, kartotekach, skorowidzach, księgach, wykazach i innych zbiorach informatycznych moich danych osobowych w związku z udzielonym zabezpieczeniem wierzytelności.
Zgoda ta obejmuje również przetwarzanie danych osobowych w przyszłości przez Powiatowy Urząd Pracy w Lęborku lub inny podmiot powstały z przekształcenia Urzędu i Wojewódzki Urząd Pracy w Gdańsku, o ile zmieni się cel przetwarzania danych.
Lębork, dnia ...
………..podpis bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS
Załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie jednorazowo
środków na podjęcie działalności gospodarczej
... ...
/ nazwisko i imię bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS / / miejscowość, data /
.../...
/PESEL:/ /dow. os. seria i nr /
O ŚW I A D C Z E N I E
Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, że :
1. Jestem osobą bezrobotną w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015r. poz. 149 ze zm.).
2. W okresie 12 m-cy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku :
- nie odmówiłem/łam bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art.62a ustawy,
- nie przerwałem/łam z własnej winy szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art 62a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie ,
- po skierowaniu podjąłem/łam szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie.
3. Spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r.
w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str.1), i są udzielane zgodnie z przepisami tego rozporządzenia, z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób taksówkami.
4. Nie otrzymałem bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej.
5. Nie byłem/łam/ w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku skazany/a/ za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r –Kodeks karny lub ustawy z dnia28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz.U.Nr197,poz.1661, z późn.zm.).
6. Nie złożyłem/łam wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej.
7. Otrzymane środki wykorzystam zgodnie z przeznaczeniem na rozpoczęcie działalności gospodarczej.
8. Spełniam warunki określone w rozporządzeniu z dnia 23 kwietnia 2012r.( tekst jednolity Dz.U. z 2015r., poz.1041) do otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej.
9. Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej.
10. W ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających lat podatkowych nie uzyskałem/am/
pomocy de minimis przekraczającej 200 tysięcy euro oraz innej pomocy publicznej, a w sektorze drogowego transportu towarów przekraczającej 100 tysięcy euro.
11. Zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania.
12. Nie posiadałem/am wpisu do ewidencji działalności gospodarczej , a w przypadku jego posiadania -oświadczenie o zakończeniu działalności gospodarczej w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku.
13. Zapoznałem się z Kryteriami Powiatowego Urzędu Pracy w Lęborku w sprawie przyznawania bezrobotnym jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej .
14. Zapoznałem się z Zasadami Powiatowego Urzędu Pracy w Lęborku w sprawie przyznawania bezrobotnym jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej.
...
podpis bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS
Kodeks karny
Art.233 § 1 Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
4
Załącznik nr 2
do wniosku o przyznanie jednorazowo
środków na podjęcie działalności gospodarczej
INFORMACJE PRACOWNIKÓW POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W LĘBORKU
dotyczące osoby bezrobotnej, absolwenta CIS lub absolwenta KIS
*ubiegającego się o jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej
1. Pan/Pani ...
ur. ..., zam. ...
jest zarejestrowany(a) jako bezrobotny(a) od dnia ...
czas przebywania w rejestrze ...miesięcy.
2. W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku:
- nie odmówił/ła bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o których mowa w art.62a ustawy
...
...
- nie przerwał/ła z własnej winy szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art.62a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie
...
...
- po skierowaniu podjął/ła szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie
...
…...
Osoba bezrobotna, absolwent CIS lub absolwent KIS skorzystała ze stażu/przygotowania zawodowego w miejscu pracy z FP/EFS tak/nie
w jakim czasie?………...
...
(podpis pracownika PUP)
3. Korzystał ze szkoleń z FP/EFS tak/nie
jakich? ...
w jakim czasie? ...
i uzyskał kwalifikacje ...
...
(podpis pracownika PUP)
*właściwe podkreślić
Załącznik nr 3
do wniosku o przyznanie jednorazowo
środków na podjęcie działalności gospodarczej
Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania
L.p. Wyszczególnienie Źródło finansowania
*Razem:
……….
podpis bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS
* Środki Funduszu Pracy, Środki własne,
Inne źródła.
6
Załącznik nr 4
do wniosku o przyznanie jednorazowo
środków na podjęcie działalności gospodarczej
Szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania
L.p.
Specyfikacja zakupów Ceny około Przewidywanytermin zakupu
Ogółem do wydatkowania:
……….
podpis bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS
Załącznik nr 5
do wniosku o przyznanie jednorazowo
środków na podjęcie działalności gospodarczej
Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej
RACHUNEK WYNIKÓW PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI W OKRESIE 1 M-CA (w zł) A. Przychody
B. Koszty:
W tym:
Zysk brutto (A – B) Podatek dochodowy
Zysk netto
………
podpis bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS
8
Załącznik nr 6
do wniosku o przyznanie jednorazowo
środków na podjęcie działalności gospodarczej
………. Lębork, dn. ………..
Imię i Nazwisko
OŚWIADCZENIE
Świadomy(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 KK „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym
na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”, oświadczam, że:
1. W roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am)* pomocy na zasadach de minimis (jeśli otrzymałem(am), to podać wysokość ………..…………...….… złotych, co stanowi ………. euro).
2. W roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am)* pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis (jeśli otrzymałem(am), to podać wysokość………..……….…..……złotych, co stanowi….……..………….euro, z przeznaczeniem na ………).
………
podpis bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS
UWAGA
W przypadku otrzymania wyżej wymienionej pomocy bezrobotny ubiegający się o pomoc de minimis jest zobowiązany do przedstawienia wszystkich zaświadczeń potwierdzających uzyskanie w/w pomocy.
* Niewłaściwe skreślić.
Załącznik nr 7
do wniosku o przyznanie jednorazowo
środków na podjęcie działalności gospodarczej
Świadomy(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 KK „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”
INFORMACJA O BEZROBOTNYM, ABSOLWENCIE CIS LUB ABSOLWENCIE KIS
Ja niżej podpisany/a/ ………...
(pierwsze i drugie imię, nazwisko)
Imiona rodziców ………...
Data i miejsce urodzenia ………...
Adres zameldowania /wg dowodu osobistego/………...
Adres zamieszkania i telefon………...
Adres do korespondencji………...
Stan cywilny (
panna, kawaler, żonaty, mężatka, rozwiedziony, rozwiedziona, wdowiec, wdowa)………..…...
Informacja o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej lub rolniczej /rodzaj, okres, przyczyny rezygnacji/
………...
Stan zadłużenia:/ z jakiego tytułu, gdzie, forma zabezpieczenia i warunki spłaty zadłużenia/
………...
SYTUACJA MAJĄTKOWA
Stan majątkowy/podać środki trwałe, nieruchomości/
………...
WSPÓŁMAŁŻONEK
Imię i nazwisko………...
Adres………...
PESEL: ……… Dowód osobisty………...
Miejsce zatrudnienia /nazwa i adres zakładu pracy lub rodzaj działalności/.
………...
………... ………...
Miejscowość, data podpis bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS
W związku z art.23 ust 1 i 2 ustawy z 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2014r.
poz.1182 ze zm.), w y r a ż a m zgodę na przetwarzanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Lęborku i Wojewódzki Urząd Pracy w Gdańsku dla potrzeb monitoringu, promocji realizowanych zadań, wizualizacji w celach związanych z działalnością Urzędu Pracy w systemach informatycznych, kartotekach, skorowidzach, księgach, wykazach i innych zbiorach informatycznych moich danych osobowych w związku z udzielonym zabezpieczeniem wierzytelności.
Zgoda ta obejmuje również przetwarzanie danych osobowych w przyszłości przez Powiatowy Urząd Pracy w Lęborku lub inny podmiot powstały z przekształcenia Urzędu i Wojewódzki Urząd Pracy w Gdańsku, o ile zmieni się cel przetwarzania danych.
..………...….. ………
Miejscowość, data podpis bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS
10
…... …...
(imię /imiona/ i nazwisko) (miejsce i data)
…...
(adres zamieszkania)
…...
(PESEL)
Oświadczenie
Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 kodeksu karnego ¹
w związku z ustawą z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (DZ. U. z dnia 6 lipca 2012r. poz. 769) oświadczam, że wobec mojej osoby
…...
(imię i nazwisko)nie został orzeczony zakaz dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.)
…...
(data i podpis)
________________________________
¹ Zgodnie z art. 297 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny ( Dz. U. Nr 88, poz. 553 z póżn. zm. ) „Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5”.
