. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Warszawa, dnia . . . . . . . . . . . . r. Nazwisko i imię / nr tel. kom. Nr albumu. . . . . . . . . . . . . . . . . Kierunek studiów. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . Warszawa, dnia . . . r.

Nazwisko i imię / nr tel. kom.

Nr albumu. . . Kierunek studiów. . . Rok studiów . . . Grupa . . .

Dziekan ds. Nauczania Wydziału Matematyki i Nauk Informacyjnych

Uprzejmie proszę o udzielenie mi warunkowej / ponownej

rejestracji ze mniejszą liczbą punktów ECTS na semestr / rok . . .

WYKAZ PRZEDMIOTÓW NIE ZALICZONYCH W TERMINIE:

(bez języków obcych i wychowania fizycznego)

Proszę nie uwzględniać zaliczonych ćwiczeń, laboratoriów i projektów, warunkiem nieuwzględniania jest potwierdzenie zaliczenia na karcie ocen.

Lp. Nazwa przedmiotu Semestr

Rodzaj zajęć (wpisać liczbę

godz. w tyg.) W / Ć / L / P

Należna opłata Należna opłata za niezaliczony

przedmiot [kol.5]+[kol.6]

wykład* niezaliczone ćw. / lab. / proj.**

-1- -2- -3- -4- -5- -6- -7-

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Objaśnienie:

* Kolumna 5: opłata za wykład (niezależnie od godzin) – ryczałt 80 zł (120 zł – Computer Science)

**Kolumna 6: liczba godz. w tygodniu (nie zaliczonych ćw./lab./proj.) x 15 tyg. x 10 zł (15 zł – Computer Science)

Proszę w kilku zdaniach wyjaśnić zaistniałą sytuację:

...

Podpis student(a)/ki

i

Niewłaściwe skreślić