WNIOSEK O WYDANIE ELEKTRONICZNEJ LEGITYMACJI STUDENCKIEJ (ELS) (Proszę wypełniać drukowanymi literami)
Dane osobowe Pierwsze imię
Drugie imię Nazwisko
Numer PESEL
Data urodzenia
dzień miesiąc rok
Adres stałego zameldowania
Ulica
Numer domu Numer lokalu
Miejscowość
Kod -
Opłata za wydanie ELS w wysokości: 17zł -przy odbiorze proszę przedstawić
potwierdzenie wpłaty
LINGWISTYCZNA SZKOŁA WYŻSZA W WARSZAWIE UL. KASPRZAKA 2/8
01-211 WARSZAWA
Nr rachunku bankowego: 89 1440 1299 0000 0000 1615 0134 lub gotówką w kasie Uczelni.
Numer albumu
___________________________________________________________________________________
Data i podpis studenta
* Wypełniają studenci z nadanym numerem albumu (II i III rok studiów)
Typ zgłoszenia
(zaznaczyć znakiem X)
⃞
Wymiana legitymacji – w przypadku wymiany legitymacji papierowej naelektroniczną- konieczny zwrot legitymacji papierowej przy odbiorze
⃞
Nowa legitymacja – w przypadku gdy legitymacja elektroniczna jest wydawana pierwszy raz, a student nie posiadał dotychczas obowiązującej wersji papierowej⃞
Duplikat – w przypadku gdy legitymacja elektroniczna została zgubiona, zniszczona lub skradziona ( 25,50 zł) – opłata za wydanie duplikatu⃞
W zamian za legitymację papierową – w przypadku gdy legitymacja papierowa została zgubiona, zniszczona lub skradziona i jest wymieniana na elektroniczną⃞
Zmiana danych – w przypadku zmiany danych umieszczonych na legitymacji elektronicznejPotwierdzenie zgodności danych oraz uiszczenia opłaty za legitymację
_______________________________________________________
Podpis i pieczęć pracownika dziekanatu
