WNIOSEK O WYDANIE ELEKTRONICZNEJ LEGITYMACJI STUDENCKIEJ (ELS) (Proszę wypełniać drukowanymi literami)
Dane osobowe Pierwsze imię
Drugie imię Nazwisko
Numer PESEL
Data urodzenia
dzień miesiąc rok
Opłata za wydanie legitymacji ELS Opłata za wydanie ELS
w wysokości: 22zł -przy odbiorze proszę przedstawić
potwierdzenie wpłaty
LINGWISTYCZNA SZKOŁA WYŻSZA W WARSZAWIE Al. JEROZOLIMSKIE 148
02-326 WARSZAWA
Nr rachunku bankowego: 89 1440 1299 0000 0000 1615 0134 lub gotówką w kasie Uczelni.
Numer albumu
* Wypełniają studenci z nadanym numerem albumu (II i III rok studiów)
Typ zgłoszenia
(zaznaczyć znakiem X)
⃞
Wymiana legitymacji – w przypadku wymiany legitymacji papierowej na elektroniczną- konieczny zwrot legitymacji papierowej przy odbiorze⃞
Nowa legitymacja – w przypadku gdy legitymacja elektroniczna jest wydawana pierwszy raz, a student nie posiadał dotychczas obowiązującej wersji papierowej⃞
Duplikat – w przypadku gdy legitymacja elektroniczna została zgubiona, zniszczona lub skradziona ( 33 zł) – opłata za wydanie duplikatu⃞
W zamian za legitymację papierową – w przypadku gdy legitymacja papierowa została zgubiona, zniszczona lub skradziona i jest wymieniana na elektroniczną⃞
Zmiana danych – w przypadku zmiany danych umieszczonych na legitymacji elektronicznejOświadczam, że dane podane we wniosku są prawidłowe oraz zobowiązuję się wnieść opłatę za
wydanie legitymacji.
_______________________________________________________Podpis studenta
