• Nie Znaleziono Wyników

Wniosek o wydanie duplikatu

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Wniosek o wydanie duplikatu"

Copied!
1
0
0

Pełen tekst

(1)

Zał. nr 1 do procedury

Rybnik, dnia ...

(imię)

(nazwisko)

...

Adres (ulica, nr domu i mieszkania) ...

(kod, miejscowość)

………

(telefon kontaktowy)

Pani

Sylwia Bloch Dyrektor

Regionalnego Ośrodka Doskonalenia Nauczycieli i Informacji Pedagogicznej „WOM”

w Rybniku

WNIOSEK

Proszę o wydanie duplikatu świadectwa ukończenia……….

(kursu kwalifikacyjnego, warsztatów, ...)

na temat:...

(podać temat lub nazwę kursu)

w którym uczestniczyłam/łem w latach ( roku szkolnym)...………

Ww. świadectwo zostało wystawione dla ...

(imię i nazwisko)

... urodzony/a ...dnia ...19... roku w ...

Oświadczam, że oryginał świadectwa ...

(należy napisać, co stało się z oryginałem)

...

Do wniosku dołączam dowód wpłaty kwoty 26 zł na rachunek bankowy Regionalnego Ośrodka Doskonalenia Nauczycieli i Informacji Pedagogicznej „WOM” w Rybniku

nr 41 1020 2472 0000 6302 0607 0645

UWAGA!

W przypadku prośby o przesłanie duplikatu pod w/w adres do kosztów duplikatu należy doliczyć koszt przesyłki w wysokości 8,50 zł – opłata za potwierdzeniem odbioru.

Duplikat odbiorę osobiście / proszę przesłać na podany wyżej adres*.

* niepotrzebne skreślić

...

(podpis) Potwierdzam odbiór duplikatu data, podpis ...

Duplikat wysłano: nr pisma, data ...

Cytaty

Powiązane dokumenty

Przyznanie dodatkowej – tradycyjnej formy Karty Dużej Rodziny jest możliwe wyłącznie wtedy, gdy członek rodziny wielodzietnej posiada ważną Kartę w formie elektronicznej.. Wniosek

Przypominamy, że zgodnie z art. zm.) w przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej

w chwili składania wniosku jest w wieku do 18 roku życia lub w wieku do 25 roku życia, jeżeli uczy się w szkole lub szkole wyższej, bez ograniczeń wiekowych, jeżeli legitymuje

podpis Dyrektora Instytutu Medycznego PWSZ w Głogowie podpis wnioskodawcy/kierownika badania... Adnotacje pracownika biura Dyrektor Instytutu Medycznego

2) złożyć wniosek do jednostki wydającej kartę o wydanie duplikatu karty w systemie Xprimer, korzystając z opcji wniosku dotyczącego nowej karty kontroli dostępu

□ dziecko legitymujące się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności. Planowany termin ukończenia nauki w danej szkole lub szkole wyższej:

□ wnoszę o wydanie Toruńskiej Karty Dużej Rodziny dla nowego członka rodziny wielodzietnej8. □ nie wnoszę o przyznanie Toruńskiej Karty

Zmniejszenie lub zwiększenie ilości przesyłek nie stanowi zmiany umowy. Każdorazowo usługi rozliczane będą według cen jednostkowych wynikających z formularza cenowego oraz