(imię i nazwisko)
(data urodzenia)
(adres zamieszkania)
Oświadczam, że od dnia podjąłem/podjęłam pracę w oparciu o umowę o pracę / umowę zlecenie / umowa o dzieło, na czas
(nieokreślony, określony)
w
(nazwa zakładu pracy)
Bezrobotny z prawem do zasiłku, który utracił status bezrobotnego na okres krótszy niż 365 dni z powodu podjęcia zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, pozarolniczej działalności lub uzyskania przychodu w wysokości przekraczającej połowę minimalnego wynagrodzenia za pracę miesięcznie i zarejestrował się w ciągu 14 dni od dnia ustania zatrudnienia, zaprzestania wykonywania innej pracy zarobkowej, prowadzenia pozarolniczej działalności lub osiągania przychodu przekraczającego połowę minimalnego wynagrodzenia za pracę miesięcznie, posiada prawo do zasiłku na czas skrócony o okres pobierania zasiłku przed utratą statusu bezrobotnego na okres pomniejszony o poprzedni okres pobierania zasiłku.
Bezrobotnemu posiadającemu prawo do zasiłku przysługuje dodatek aktywizacyjny od dnia złożenia wniosku po udokumentowaniu podjęcia zatrudnienia lub wykonywania innej pracy zarobkowej
Lublin, dnia
(czytelny podpis)
