Astma oskrzelowa jest przewlekłą chorobą za−
palną dróg oddechowych, stanowiącą poważny problem zdrowotny. Na całym świecie choruje na nią około 300 mln ludzi [1]. Przewiduje się, że w 2025 r. liczba ta może wzrosnąć do około 400
mln [1]. W Europie na astmę choruje około 32 mln ludzi, a w Polsce – około 2 mln. Badania epi−
demiologiczne przeprowadzone w naszym kraju pozwoliły oszacować występowanie tej choroby u 5,4% osób dorosłych i 8,6% dzieci [2].
PRACE POGLĄDOWE • REVIEWS
Astma ciężka i trudna
Severe and difficult asthma
GRAŻYNA BOCHENEKE, F
Klinika Pulmonologii, II Katedra Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
Kierownik: prof. dr hab. med. Ewa Niżankowska−Mogilnicka
A – przygotowanie projektu badania, B – zbieranie danych, C – analiza statystyczna, D – interpretacja danych, E – przygotowanie maszynopisu, F – opracowanie piśmiennictwa, G – pozyskanie funduszy
Astma ciężka i trudna jest chorobą stanowiącą poważny problem zdrowotny. Według GINA moż−
na ją rozpoznać u chorych, u których nie udało się uzyskać akceptowalnego poziomu kontroli przy leczeniu stop−
nia 4, tj. stosując duże dawki glikokortykosteroidów wziewnych wraz z długo działającym ß2−mimetykiem wziew−
nym i dodatkowo co najmniej jeszcze jeden lek kontrolujący (lek przeciwleukotrienowy lub teofilinę o przedłu−
żonym uwalnianiu). Szacuje się, iż chorzy na astmę ciężką i trudną stanowią około 5% wszystkich chorych na astmę. Pomimo optymalnego leczenia objawy choroby utrzymują się, zaostrzenia są częste, chorzy są zmuszeni do częstego sięgania po krótko działające ß2−mimetyki wziewne, a ich aktywność fizyczna jest ograniczona. Aby uznać, że chory ma naprawdę trudną i ciężką astmę, musi on być poddany obserwacji klinicznej przez co naj−
mniej 6 miesięcy. W tym czasie chory musi być optymalnie leczony, zgodnie z aktualnymi wytycznymi, i należy dokładnie wykluczyć wszelkie czynniki wpływające na złą kontrolę astmy oraz inne choroby wymagające różni−
cowania z astmą. W artykule omówiono dokładnie wszystkie te czynniki i choroby. Trzeba pamiętać, że niepra−
widłowe lub niewłaściwe przyjmowanie leków pozostaje najczęstszą przyczyną nieosiągnięcia kontroli astmy.
Tak więc obowiązkiem lekarza wobec pacjenta, u którego stwierdza się złą kontrolę astmy, jest sprawdzić w pierwszej kolejności, czy stosuje się on do zaleceń lekarskich oraz czy w sposób prawidłowy inhaluje leki. Wy−
selekcjonowanie chorych z naprawdę ciężką i trudną astmą stanowi poważne wyzwanie dla lekarza. Stąd też ta−
cy chorzy powinni bezwzględnie znaleźć się pod specjalistyczną opieką lekarzy alergologów lub pulmonologów, tym bardziej że w obrębie astmy ciężkiej i trudnej wyróżnia się różne fenotypy kliniczne tej choroby, które zosta−
ły omówione.
Słowa kluczowe: astma ciężka, astma trudna, kontrola astmy.
Severe and difficult asthma makes a serious health problem. According to GINA, this type of asthma is diagnosed in patients in whom the disease is not controlled despite the treatment at the level 4, i.e. by using high doses of inhaled corticosteroids together with long acting ß2−mimetics and at least one additional controller medication (antileukotrienes or methylxanthines). It is estimated that patients with severe and difficult asthma make about 5% of all asthmatics. In this group of patients asthma symptoms persist, exacerbations are frequent, long acting ß2−mimetics are used very often, physical activity is limited, despite optimal treatment. To recognize that the patient has severe and difficult asthma, he has to be observed for at least 6 months. During this time the patient should be optimally treated, according to actual guidelines, and all factors responsible for bad asthma con−
trol should be ruled out. Differential diagnosis with other diseases mimicking asthma should be also performed.
In the paper all these factors and diseases are discussed. One should remember that inappropriate treatment and incorrect technique of inhalations are the main factors responsible for bad asthma control. Therefore, the doctor is obliged to check the compliance and proper technique of inhalation in patients with uncontrolled asthma. To take care of patients with severe and difficult asthma is very challenging. Therefore these patients should be trea−
ted by allergologists and pulmonologists. The more so as severe asthma is not a homogenous disease. Different clinical phenotypes of the disease are also discussed.
Key words: severe asthma, difficult asthma, asthma control.
Streszczenie
Summary
PLISSN1734−3402
U większości chorych na astmę można uzy−
skać docelowy poziom kontroli choroby, stosując leki przeciwzapalne i rozszerzające oskrzela we−
dług zaleceń zawartych w międzynarodowych, zgodnych z najnowszymi zasadami wiedzy, wy−
tycznych. Według „Światowej strategii rozpozna−
wania, leczenia i prewencji astmy”, zwanej po−
tocznie raportem GINA (Global INitiative for Asthma), astmę ciężką i trudną można rozpoznać u chorych, u których nie udało się uzyskać akcep−
towalnego poziomu kontroli przy leczeniu stop−
nia 4, tj. stosując duże dawki glikokortykosteroi−
dów wziewnych wraz z długo działającym β2−mi−
metykiem wziewnym i dodatkowo co najmniej jeszcze jeden lek kontrolujący (lek przeciwleuko−
trienowy lub teofilinę o przedłużonym uwalnia−
niu) [3]. Tak więc chorzy ci będą wymagali lecze−
nia glikokortykosteroidami doustnymi (w naj−
mniejszej dawce podtrzymującej) lub, jeśli są wskazania, monoklonalnym przeciwciałem anty−
IgE. Szacuje się, iż chorzy na astmę ciężką i trud−
ną stanowią około 5% wszystkich chorych na ast−
mę [4]. Pomimo optymalnego leczenia objawy choroby utrzymują się, zaostrzenia są częste, chorzy są zmuszeni do częstego sięgania po krót−
ko działające β2−mimetyki wziewne, a ich aktyw−
ność fizyczna jest ograniczona. Definicja Euro−
pean Respiratory Society (ERS) dla astmy ciężkiej trudnej określa ją jako brak kontroli choroby po−
mimo stosowania maksymalnych zalecanych da−
wek glikokortykosteroidów wziewnych [5]. We−
dług ERS [6] i raportu GINA [3] takimi maksymal−
nymi, dopuszczalnymi dawkami u dorosłych są:
2000 µg/d dwupropionianu beklometazonu, 1600 µg/d budezonidu, 1000 µg/d propionianu flutikazonu, a u dzieci: 800 µg/d dwupropionianu beklometazonu i budezonidu oraz 400 µg/d pro−
pionianu flutikazonu. Definicja American Thora−
cic Society (ATS) jest bardziej złożona i obejmuje tzw. duże i małe kryteria w celu rozpoznania tej szczególnej postaci astmy [4]. Do dużych kryte−
riów należą:
1) leczenie za pomocą glikokortykosteroidów do−
ustnych w ciągu co najmniej 50% dni w roku, 2) konieczność stosowania dużych dawek gliko−
kortykosteroidów wziewnych (w tym przypad−
ku co najmniej 1200 µg beklometazonu lub równoważnej dawki innego preparatu).
Wśród kryteriów małych znalazły się:
1) konieczność stosowania dodatkowego leku kontrolującego, tj. długo działającego β2−mime−
tyku, leku przeciwleukotrienowego lub teofiliny, 2) występowanie w ciągu dnia objawów astmy
wymagających stosowania leków doraźnych, 3) obecność utrwalonej obturacji (FEV1 < 80%
wartości należnej i dobowa zmienność PEF >
20%),
4) co najmniej jedna w ciągu roku wizyta dora−
źna z powodu pogorszenia astmy,
5) co najmniej trzy w ciągu roku wstawki lecze−
nia glikokortykosteroidami doustnymi, 6) szybkie pogarszanie się choroby przy próbie
redukcji dawki glikokortykosteroidów o mniej niż 25%,
7) epizod astmy zagrażającej życiu w przeszło−
ści.
ATS przyjęło, że do rozpoznania astmy cięż−
kiej i trudnej potrzebne jest co najmniej 1 kryte−
rium duże i co najmniej 2 kryteria małe.
Już sam fakt złożoności definicji świadczy o tym, jak skomplikowaną chorobą jest astma ciężka i trudna. Aby uznać, że chory ma napraw−
dę trudną i ciężką astmę, musi być poddany obser−
wacji klinicznej przez co najmniej 6 miesięcy.
W tym czasie chory musi być optymalnie leczony, zgodnie z aktualnymi wytycznymi, i należy dokła−
dnie wykluczyć wszelkie czynniki wpływające na złą kontrolę astmy oraz inne choroby wymagające różnicowania z astmą. Wśród czynników wpływa−
jących na złą kontrolę astmy należy wymienić eks−
pozycje środowiskowe, takie jak: alergeny (rozto−
cza kurzu domowego, pleśnie z gatunku Alterna−
ria), czynniki zawodowe, czynniki chemiczne, dym tytoniowy, infekcje wirusowe (RSV) i atypowe (Chlamydia, Mycoplasma) dróg oddechowych. Do złej kontroli astmy przyczyniają się również cho−
roby lub czynniki współistniejące, takie jak: prze−
wlekłe zapalenie zatok obocznych nosa oraz poli−
py nosa i zatok, stosowanie niektórych leków (aspiryny i innych NLPZ, β−blokerów, inhibitorów ACE, estrogenów), choroba refluksowa przełyku, otyłość, zespół obturacyjnego bezdechu sennego, okres przedmiesiączkowy u kobiet. Choroby gór−
nych dróg oddechowych, takie jak alergiczne i niealergiczne zapalenie błony śluzowej nosa i zatok, często współistnieją z ciężką astmą i mają wpływ na jej przebieg. Dotyczy to zwłaszcza cho−
rych na astmę z nadwrażliwości na aspirynę, kie−
dy to astma w większości przypadków ma ciężki przebieg, a nieżyt błony śluzowej nosa oraz poli−
py nosa i zatok nie należą do rzadkości [7]. Cho−
roba refluksowa przełyku jest wprawdzie uważana za czynnik zaburzający kontrolę astmy, aczkol−
wiek częsty brak poprawy po jej leczeniu sugeru−
je, że jej wpływ na przebieg astmy jest różny i za−
leży od indywidualnego przypadku choroby [8].
Ostatnio coraz częściej podkreśla się wpływ otyło−
ści i body mass index (BMI) na przebieg i ciężkość astmy. Postuluje się rolę systemowego zapalenia oraz wpływ czynników pochodzących z adipocy−
tów (m.in. leptyny, adiponektyny) na mięśnie gład−
kie i na nadreaktywność oskrzeli [9]. Zespół obtu−
racyjnego bezdechu sennego może być związany z astmą, chociaż jego znaczenie nie jest w tym przypadku ostatecznie wyjaśnione. Nie jest do końca wiadomo, czy redukcja masy ciała u osób otyłych sprzyja poprawie kontroli astmy przez zmniejszenie mechanicznego obciążenia dla pra− Family Medicine & Primary Care Review 2007, 9, 3
cy mięśni oddechowych, zmniejszenie systemo−
wego zapalenia czy też przez zmniejszenie obja−
wów związanych z bezdechem sennym. Nasilenie objawów astmy w okresie przedmiesiączkowym dotyczy około 40% kobiet. Na szczęście ciężkie zaostrzenia choroby są w tym okresie rzadkie [10].
Do innych, względnie częstych czynników wpły−
wających na złą kontrolę astmy, należą: niestoso−
wanie się do zaleceń lekarskich, zła technika inha−
lacji leków, czynniki psychologiczno−emocjonal−
ne (lęk, depresja), warunki socjalne oraz niski poziom opieki medycznej. Tak więc obowiązkiem lekarza wobec pacjenta, u którego stwierdza się złą kontrolę astmy, jest sprawdzić w pierwszej ko−
lejności, czy stosuje się on do zaleceń lekarskich oraz czy w sposób prawidłowy inhaluje leki. Nie−
prawidłowe lub niewłaściwe przyjmowanie leków pozostaje bowiem najczęstszą przyczyną nieosią−
gnięcia kontroli astmy. Jeśli pacjent jest podejrze−
wany o ciężką i trudną astmę, to przed postawie−
niem takiego rozpoznania należy przeprowadzić rozpoznanie różnicowe. U dorosłych należy wy−
kluczyć następujące choroby: POChP, rozstrzenie oskrzeli, aspergillozę oskrzelowo−płucną, zespół Churga−Straussa, guzy oskrzeli, ciało obce w oskrzelu, tracheobronchomalację, dysfunkcję strun głosowych, zespół obturacyjnego bezdechu sennego, zastoinową niewydolność krążenia.
U dzieci ciężka i trudna astma występuje znacznie rzadziej niż u dorosłych, a podejrzane przypadki wymagają różnicowania z mukowiscydozą, dyski−
nezą rzęsek, bronchomalacją, zarostowym zapale−
niem oskrzelików, ciałem obcym w oskrzelu, aspi−
racją, zaburzeniami rozwojowymi dróg oddecho−
wych czy też z dysfunkcją strun głosowych.
Jak widać, wyselekcjonowanie chorych z na−
prawdę ciężką i trudną astmą stanowi poważne wyzwanie dla lekarza. Stąd też tacy chorzy powin−
ni bezwzględnie znaleźć się pod specjalistyczną opieką lekarzy alergologów lub pulmonologów, tym bardziej że w przypadku astmy ciężkiej i trud−
nej wyróżnia się różne fenotypy kliniczne tej cho−
roby. Są chorzy, którzy dobrze reagują na leczenie glikortykosteroidami doustnymi, tzw. astma steroi−
dowrażliwa, są też tacy, którzy słabo odpowiadają na takie leczenie, tzw. astma steroidooporna [11].
Przypadki prawdziwej kortykosteroidooporności są rzadkie (ok. 0,1% astmatyków) i tłumaczy się je defektem na poziomie molekularnym dotyczącym receptora glikokortykosteroidowego, czynników transktypcyjnych czy samego DNA [12]. Istnieją przypadki astmy przebiegające ze stałą, postępują−
cą obturacją – przypominające POChP, bądź też przypadki o pozornie łagodnym przebiegu, ale ze skłonnością do ciężkich zaostrzeń [4, 6, 11]. Takie skrajnie ciężkie przypadki określane są mianem
„astmy chwiejnej” [13]. Są wreszcie przypadki ast−
my zagrażającej życiu, kiedy to podczas napadu astmy dochodzi do zatrzymania oddechu [14].
Przyczyny tego zjawiska nie są do końca wyjaśnio−
ne. Po części tłumaczy się to upośledzeniem per−
cepcji w zakresie odczuwania duszności, co opóź−
nia wkroczenie z odpowiednio wczesną interwen−
cją farmakologiczną [14]. Chorzy z astmą ciężką i trudną żyją w strachu, że następny atak astmy może być dla nich śmiertelny. Jak wykazały anali−
zy, 1/4spośród tych chorych doświadcza ciężkich ataków choroby co najmniej raz w tygodniu, 3/4– ma zaburzony sen z powodu astmy co najmniej raz w tygodniu, a 1/3– jest wyłączona z aktywne−
go życia społecznego, gdyż obawia się wystąpie−
nia niespodziewanego napadu astmy [15]. Uważa się, że na świecie umiera z powodu astmy około 180 tysięcy ludzi rocznie [16].
Wykazano, że chorzy z ciężką postacią astmy korzystają częściej z doraźnej pomocy lekarskiej i częściej są hospitalizowani z powodu zaostrzeń niż chorzy z umiarkowaną i łagodną postacią tej choroby [17]. Również częstość zgonów z powo−
du astmy jest proporcjonalna do ciężkości pod−
stawowego przebiegu choroby [18]. Wielu tym zgonom można by zapobiec, gdyby chorzy byli objęci odpowiednią opieką i gdyby w odpowie−
dnim czasie została im udzielona stosowna po−
moc lekarska. Chorzy obciążeni dużym ryzykiem zgonu z powodu astmy wymagają natychmiasto−
wej opieki i w razie pojawienia się objawów za−
ostrzenia choroby powinni szukać pilnej pomocy lekarskiej odpowiednio wcześnie. Do tej grupy zalicza się chorych:
1) z przebytym uprzednio zaostrzeniem astmy zagrażającym życiu, które wymagało intubacji i wentylacji mechanicznej,
2) którzy byli hospitalizowani lub wymagali pil−
nej interwencji lekarskiej z powodu astmy w ostatnim roku,
3) którzy stosują lub niedawno zaprzestali stoso−
wać glikokortykosteroidy doustne,
4) którzy nie stosują obecnie glikokortykosteroi−
dów wziewnych,
5) którzy wymagają częstego stosowania szybko działającego ß2−mimetyku, zwłaszcza gdy zu−
żywają miesięcznie więcej niż jedno opako−
wanie salbutamolu,
6) z chorobą psychiczną lub problemami psy−
chospołecznymi w wywiadzie, w tym chorych przyjmujących leki sedatywne,
7) nieprzestrzegających planu leczenia astmy [3].
Tak więc przypadki astmy ciężkiej i trudnej stwarzają najwięcej problemów pacjentom i ich lekarzom oraz pochłaniają najwyższe koszty le−
czenia tej choroby. Obliczono, że całkowity koszt leczenia astmy w Europie wynosi 17,7 mld euro/rok [19]. Koszty leczenia 1 pacjenta z cięż−
ką astmą wynoszą średnio 3328 euro/rok, pod−
czas gdy leczenie 1 pacjenta z łagodną postacią tej choroby wynosi średnio 1046 euro/rok, a więc są ponad 3 razy wyższe [19]. Szacuje się, że 40%
Family Medicine & Primary Care Review 2007, 9, 3
kosztów związanych z leczeniem astmy jest prze−
znaczanych na hospitalizacje i nagłe interwencje lekarskie.
Nic więc dziwnego, że ta grupa chorych wzbudza szczególne zainteresowanie nie tylko z punktu widzenia epidemiologicznego i ekono−
micznego. W Europie i na świecie prowadzone są zakrojone na szeroką skalę badania naukowe, których celem jest próba bliższego scharakteryzo−
wania tej grupy chorych pod względem klinicz−
nym, znalezienie cech wyróżniających ich spo−
śród innych chorych na astmę oraz poszukiwanie mechanizmów doprowadzających do powstania tak ciężkiej postaci choroby. Celowi temu służyły między innymi badania nad ciężką astmą prowa−
dzone w ramach europejskiej sieci ośrodków – The European Network for Understanding Me−
chanisms of Severe Asthma (ENFUMOSA) [20]
czy też zakończone niedawno badania w Sta−
nach Zjednoczonych – Severe Asthma Research Program (SARP) [21] oraz The Epidemiology and Natural History of Asthma: Outcomes and Treat−
ment Regimens (TENOR), które objęło ponad 4,5 tys. chorych [17, 22]. W badaniu ENFUMOSA wykazano, że na ciężką astmę chorują 4,4 razy częściej kobiety i to z większym BMI, jest to czę−
ściej niealergiczna postać choroby, często współ−
istnieje z przewlekłym zapaleniem zatok i nad−
wrażliwością na aspirynę, a zaostrzenia najczę−
ściej występują w okresie jesienno−zimowym i są wywoływane przez wirusy i drobnoustroje atypo−
we [20]. Te wyniki w dużym stopniu pokrywają się z wynikami badania SARP [22]. Ponadto w tym drugim badaniu wykazano, że najważniej−
szymi kryteriami wyróżniającymi ciężką astmę od postaci o lżejszym przebiegu było stwierdzenie w wywiadzie co najmniej trzech zaostrzeń wy−
magających doustnej kortykoterapii w ciągu ostatniego roku oraz co najmniej jednego incy−
dentu zagrożenia życia wymagającego intubacji chorego w przeszłości [23]. Z kolei w badaniu TENOR stwierdzono, że wcześniejsze zaostrze−
nia astmy i hospitalizacje z tego powodu stwarza−
ją zagrożenie i są czynnikiem ryzyka wystąpienia kolejnych zaostrzeń [24].
Liczne problemy i zagrożenia, z jakimi spoty−
kają się chorzy na ciężką i trudną astmę, uzasa−
dniają potrzebę objęcia ich szczególnym nadzo−
rem i stworzenia nowoczesnego systemu opieki medycznej pozwalającego na uzyskanie zadowa−
lającej kontroli choroby.
Wyzwanie takie podjęła grupa polskich spe−
cjalistów w dziedzinie leczenia astmy, którzy to w latach 2001–2003 na zamówienie Ministerstwa Zdrowia, przy wsparciu finansowym Komitetu Badań Naukowych, opracowali projekt o nazwie
„System opieki medycznej dla chorych na astmę oskrzelową o ciężkim przebiegu”. Realizatorem projektu była II Katedra Chorób Wewnętrznych CM UJ w Krakowie pod kierownictwem prof. dr.
hab. med. Andrzeja Szczeklika. W pierwszym etapie ośrodek krakowski współpracował z trze−
ma ośrodkami akademickimi zajmującymi się le−
czeniem dorosłych chorych na astmę: z Wrocła−
wia, Łodzi i Warszawy oraz z dwoma ośrodkami pediatrycznymi leczącymi takich chorych w Po−
znaniu i Krakowie. Następnie do współpracy do−
łączyły ośrodki akademickie z Zabrza, Warszawy, Lublina, Gdańska i Białegostoku. Owocem tej współpracy było stworzenie systemu interneto−
wego służącego do rejestrowania, a następnie monitorowania przebiegu choroby u chorych na ciężką i trudną astmę. Opracowano ścisłe kryteria kwalifikacji chorych w oparciu o sprecyzowane kryteria kliniczne, badania czynnościowego płuc i leczenia farmakologicznego. Powstał również dokument, w którym poza kryteriami kwalifikacji do systemu sprecyzowano ściśle zasady opieki nad dorosłymi i dziećmi chorymi na astmę ciężką i trudną, zasady ich kierowania do ośrodków wyższych poziomów referencyjnych oraz zasady leczenia tych chorych [25]. Oceniono w nim również ryzyko wystąpienia powikłań lub zgonu u chorych na astmę. Ta cenna inicjatywa, pierw−
sza tego typu w Polsce, zmierza do usprawnienia i poprawy jakości opieki nad chorymi z najcięż−
szymi przypadkami astmy. Wypracowanie nowo−
czesnego modelu takiej opieki zapewniłoby po−
czucie bezpieczeństwa i poprawiłoby jakość ży−
cia tej najbardziej zagrożonej grupy astmatyków.
Family Medicine & Primary Care Review 2007, 9, 3
Piśmiennictwo
1. Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemina−
tion Committee Report. Allergy 2004; 59: 469–478.
2. Małolepszy J, Liebhart J, Wojtyniak B i wsp. Występowanie chorób alergicznych w Polsce. Alergia Astma Immu−
nol 2000; 5(Supl. 2): 163–169.
3. Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy. Aktualizacja 2006. Medycyna Praktyczna 1/2007 Wyd. Spec.
4. Proceedings of the ATS Workshop on Refractory Asthma. Current understanding, recommendations, and unanswe−
red questions. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 2341–2351.
5. Barnes PJ, Woolcock AJ. Difficult asthma. Eur Respir J 1998; 12: 1209–1218.
6. ERS Task Force: Difficult/therapy resistant asthma. Eur Respir J 1999; 13: 1198–1208.
7. Stevenson DD, Szczeklik A. Clinical and pathologic perspectives on aspirin sensitivity and asthma. J Allergy Clin Immunol 2006; 118: 773–786.
8. Gibson PG, Henry RL, Coughlan JL. Gastro−oesophageal reflux treatment for asthma in adults and children. Coh−
rane Database Syst Rev 2003: CD001496.
9. Beuther DA, Weiss ST, Sutherland ER. Obesity and asthma. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 112–119.
10. Tan KS. Premenstrual asthma: epidemiology, pathogenesis and treatment. Drugs 2001; 61: 2079–2086.
11. Bel EH. Clinical phenotypes of asthma. Curr Opin Pulm Med 2004; 10: 44–50.
12. Barnes PJ, Adcock OM. Steroid resistant asthma: what is the clinical definition? Eur Respir J 2003; 6: 743–747.
13. Ayres JG. Brittle asthma. Eur Respir Rev 2000; 10: 23–25.
14. Magnussen H, Kanniess F, Richter K. Difficult or therapy−resistant asthma: clinical phenotypes of near fatal, fatal, premenstrual and chronic fixed asthma. Eur Respir Rev 2000; 10: 5–10.
15. Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB, Maier WC. Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J 2000; 16: 802–807.
16. World Health Organization (WHO). Bronchial asthma. WHO Fact Sheet No 206. http://www.who.int/inf−fs/
en/fact206.html.
17. Dolan CM, Fraher KE, Bleecker ER, et al. Design and baseline characteristics of the epidemiology and natural hi−
story of asthma: Outcomes and Treatment Regimens (TENOR) study: a large cohort of patients with severe or dif−
ficult−to−treat asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 92: 32–39.
18. Hartet TV, Speroff T, Togias A. Risk factors for recurrent asthma hospital visits and death among a population of in−
digent older adults with asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89: 467–473.
19. European Respiratory Society. The European White Lung Book. The First Comprehensive Survey in Respiratory Health in Europe, 2003.
20. The ENFUMOSA Study Group. The ENFUMOSA cross−sectional European multicentre study of the clinical pheno−
type of chronic severe asthma. Eur Respir J 2003; 22: 470–477.
21. Wenzel SE, Busse WW, for the National Heart, Lung, and Blood Institute’s Severe Asthma Research Program. Se−
vere asthma: Lessons from the Severe Asthma Research Program. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 14–21.
22. Miller MK, Johnson C, Miller DP for the TENOR Study Group. Severity assessment in asthma: An evolving con−
cept. J Allergy Clin Immunol 2005; 116: 990–995.
23. Moore WC, Bleecker ER, Curran−Everett D, et al. Characterization of the severe asthma phenotype by the Natio−
nal Heart, Lung, and Blood Institute’s Severe Asthma Research Program. J Allergy Clin Immunol 2007; 119:
405–413.
24. Miller MK, Lee JH, Miller DP, Wenzel SE; TENOR Study Group. Recent asthma exacerbations: a key predictor of future exacerbations. Respir Med 2007; 101: 481–489.
25. Astma ciężka i trudna. Zasady systemu opieki medycznej dla chorych na astmę oskrzelową o ciężkim przebiegu.
Projekt celowy 09 P05 001 2000 C/191 realizowany w latach 2001–2003 na zamówienie Ministra Zdrowia, współfinansowany przez KBN, realizator: II Katedra Chorób Wewnętrznych CM UJ, Kraków, 2003.
Adres do korespondencji:
Dr hab. med. Grażyna Bochenek Klinika Pulmonologii
II Katedra Chorób Wewnętrznych CM UJ ul. Skawińska 8
31−066 Kraków Tel.: (012) 430−52−66 Fax: (012) 430−51−03
E−mail: mmbochen@cyf−kr.edu pl
Praca wpłynęła do Redakcji: 30.05.2007 r.
Po recenzji: 25.06.2007 r.
Zaakceptowano do druku: 28.06.2007 r.
