Postêpy Dermatologii i Alergologii XXI; 2004/6 296
Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Anna B. Macura, Zak³ad Mykologii, Katedra Mikrobiologii, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloñski, ul. Czysta 18, 31-121 Kraków, tel. +48 12 633 08 77, faks + 48 12 423 39 24, e-mail: mbmacura@cyf-kr.edu.pl
P
Po od da attn no oś ść ć p płły ytte ek k p pa az zn no ok kc ciio ow wy yc ch h p
pa ac cjje en nttó ów w z z łłu us sz zc cz zy yc cą ą n
na a z za ak ka aż że en niie e g grrz zy yb biic cz ze e
T
Th he e s su us sc ce ep pttiib biilliitty y o off p pa attiie en ntts s’’ w wiitth h p ps so orriia as siis s n na aiill p
plla atte es s tto o ffu un ng ga all iin nffe ec cttiio on n
ANNA B. MACURA1, EWA LEGIEĆ-KRZEMIEŃ2, BOLESŁAW PAWLIK1
1Zakład Mykologii Katedry Mikrobiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków, kierownik Zakładu prof. dr hab. med. Anna B. Macura; 2Ambulatorium przy Oddziale Dermatologicznym Szpitala im. E. Szczeklika w Tarnowie
Abstract
The objective of the study was evaluation of the finger and toe nail fragments collected from psoriasis patients’ suscepti- bility to fungal infection. Toe and finger nail fragments (scra- pings) collected from 34 psoriasis patients and 27 healthy vo- lunteers were experimentally ex vivo infected with C. albicans and T. mentagrophytes strains. After incubation, the effective- ness of infection was evaluated in clarified microscopic pre- parations on the basis of the number of hyphe penetrating the nail fragments. The statistical analysis revealed that toenails but not fingernails of the psoriasis patients were significantly more susceptible to C. albicans infection. No significant diffe- rence was found between the susceptibility of both finger and toe nails to T. mentagrophytes infection between the psoriasis patients and the controls.
Key words: psoriasis, onychomycosis, Candida albicans, Trichophyton mentagrophytes.
Streszczenie
Celem pracy by³a ocena podatnoœci na zaka¿enie grzybi- cze fragmentów paznokci pobranych od pacjentów chorych na
³uszczycê. Fragmenty paznokci (opi³ki) ze stóp i r¹k, pocho- dz¹ce od 34 pacjentów z rozpoznan¹ ³uszczyc¹ oraz od 27 zdro- wych ochotników w tym samym przedziale wieku, zaka¿ano ex vivo szczepem C. albicans i T. mentagrophytes. Po inkubacji dokonywano oceny efektywnoœci zaka¿enia w preparatach bez- poœrednich rozjaœnionych na podstawie obserwacji liczby ni- tek grzybni wnikaj¹cych do fragmentów paznokci. Analiza sta- tystyczna wykaza³a istotnie wiêksz¹ podatnoœæ paznokci stóp na zaka¿enie C. albicans. Nie stwierdzono istotnej ró¿nicy w podatnoœci paznokci r¹k na zaka¿enie C. albicans w bada- nych grupach. Nie stwierdzono równie¿ statystycznych ró¿nic w podatnoœci paznokci r¹k i stóp na zaka¿enie T. mentagro- phytes pomiêdzy grup¹ kontroln¹ a pacjentami z ³uszczyc¹.
S³owa kluczowe: ³uszczyca, grzybica paznokci, Candida albicans, Trichophyton mentagrophytes.
(PDiA 2004; XXI, 6: 296–299)
Wprowadzenie
£uszczyca jest przewlek³¹, nawrotow¹ chorob¹ za- palno-proliferacyjn¹. Czêstoœæ jej wystêpowania w po- pulacji podlega znacznym wahaniom. W Europie spo- tykana jest z czêstoœci¹ 2–3%, w równym stopniu u obu p³ci. Ocenia siê, ¿e spoœród wszystkich osób zg³aszaj¹cych siê po poradê do dermatologa 6–8% cier- pi na ³uszczycê [1, 2]. Przyczyna ³uszczycy nadal po- zostaje nieznana. Poszukiwania etiologii choroby kon-
centrowa³y siê na proliferacji naskórkowej, zmianach zapalnych i unaczynieniu skóry. Obecnie nie istnieje spójna koncepcja wyjaœniaj¹ca ró¿norodne cechy ³usz- czycy. Istnieje wiele czynników, które predysponuj¹ do wyst¹pienia ³uszczycy. Zalicza siê do nich czynni- ki genetyczne, endogenne i ró¿norodne wyzwalacze zewnêtrzne [3].
Zmiany ³uszczycowe paznokci mog¹ towarzyszyæ zmianom skórnym lub byæ jedynym objawem choroby,
Postêpy Dermatologii i Alergologii XXI; 2004/6 297 50
40
30
20
10
0 – +
Ryc. 1. Podatnoœæ paznokci r¹k na zaka¿enie T. mentagro- phytes
++ +++
³uszczyca kontrola
N.S.
odsetek badanych
intensywnoœæ zaka¿enia
40 35 30 25 20 15 10 5
0 – +
Ryc. 2. Podatnoœæ paznokci stóp na zaka¿enie T. mentagro- phytes
++ +++
N.S.
odsetek badanych
³uszczyca kontrola intensywnoœæ zaka¿enia
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5
0 – +
Ryc. 3. Podatnoœæ paznokci r¹k na zaka¿enie Candida albicans
++ +++
³uszczyca kontrola
N.S.
odsetek badanych
intensywnoœæ zaka¿enia
70 60 50 40 30 20 10
0 – +
Ryc. 4. Podatnoœæ paznokci stóp na zaka¿enie Candida albicans
++ +++
p<0,005
odsetek badanych
³uszczyca kontrola intensywnoœæ zaka¿enia
wystêpuj¹ u 10–50% pacjentów z ³uszczyc¹. Grzybica paznokci mo¿e rozwijaæ siê w paznokciach zdrowych lub w paznokciach wczeœniej zmienionych chorobowo przez ró¿ne procesy pochodzenia zewnêtrznego lub scho- rzenia ogólne. Upacjentów chorych na ³uszczycê zmia- ny kliniczne na paznokciach mog¹ byæ zwi¹zane wy³¹cz- nie z chorob¹ podstawow¹ – ³uszczyc¹, lub mog¹ byæ spowodowane grzybic¹ paznokci, albo te¿ oba te proce- sy mog¹ wspó³istnieæ [4, 5].
Grzybica paznokci jest powa¿nym problemem za- równo epidemiologicznym, jak i terapeutycznym, wy- stêpuje stosunkowo czêsto. Wywo³uj¹ j¹ przewa¿nie dermatofity (rodzaj Trichophyton i Epidermophyton), grzyby dro¿d¿opodobne z rodzaju Candida, najczê-
œciej gatunek Candida albicans, oraz grzyby pleœnio- we (rodzaj Aspergillus i Scopulariopsis). Manifestacja objawów klinicznych grzybicy czêsto nie jest charak- terystyczna, tote¿ do w³aœciwego rozpoznania i sku- tecznego leczenia grzybicy paznokci konieczne jest wykonanie badania mikologicznego, aby wykluczyæ lub potwierdziæ infekcjê grzybicz¹ [6–8].
Cel pracy
Celem pracy by³a ocena porównawcza podatnoœci p³ytek paznokciowych pacjentów z ³uszczyc¹ i osób zdrowych na zaka¿enie grzybami Trichophyton men- tagrophytes i Candida albicans, w warunkach labora- toryjnych.
Podatnoœæ p³ytek paznokciowych pacjentów z ³uszczyc¹ na zaka¿enie grzybicze
Postêpy Dermatologii i Alergologii XXI; 2004/6 298
Anna B. Macura, Ewa Legieæ-Krzemieñ, Boles³aw Pawlik
Materiał i metody
Materia³ do badañ stanowi³y opi³ki paznokciowe r¹k i stóp, uzyskane od pacjentów z ³uszczyc¹ i od osób zdro- wych. Pacjenci z rozpoznan¹ ³uszczyc¹ pospolit¹ pocho- dzili z ambulatorium przy oddziale dermatologicznym Szpitala im. E. Szczeklika w Tarnowie i mieli niezmie- nione p³ytki paznokciowe. Grupa pacjentów z ³uszczy- c¹ liczy³a 34 osoby (8 kobiet i 26 mê¿czyzn) w wieku od 19 do 56 lat, grupa kontrolna liczy³a 27 osób (11 ko- biet i 16 mê¿czyzn) o podobnym rozk³adzie wieku.
Pobrane opi³ki paznokciowe rozdrabniano na fragmen- ty o wymiarach 1x1 mm i poddawano procesowi steryli- zacji w autoklawie w temp. 121oC pod ciœnieniem 1 at- mosfery przez 15 min. Do zaka¿ania u¿ywano dwóch szczepów grzybów: T. mentagrophytes i C. albicans.
Szczep T. mentagrophytes, wyizolowany ze zmian grzy- biczych paznokci stóp, cechowa³ siê szybkim, jak na der- matofit, wzrostem na pod³o¿u hodowlanym. Szczep C. al- bicans wyizolowano ze zmian kandydozy wa³ów paznok- ciowych. Inokulum T. mentagrophytes stanowi³a zawiesina zawieraj¹ca 5x107form tworz¹cych kolonie w 1 ml soli fizjologicznej, a w przypadku C. albicans zawiesina za- wieraj¹ca 5x107blastosporów w 1 ml soli fizjologicznej.
Do wyja³owionych probówek wprowadzano 8–10 frag- mentów paznokci i dodawano 0,3 ml inokulum grzybni.
Inkubacjê przeprowadzano w temp. 27oC przez 7 dni dla C. albicans i 14 dni dla T. mentagrophytes. Po up³ywie te- go czasu fragmenty paznokci przemywano 2-krotnie, aby usun¹æ ewentualn¹ powierzchniow¹ hodowlê grzyba. Po- datnoœæ na zaka¿enie oceniano na podstawie preparatów rozjaœnionych odczynnikiem o sk³adzie: 20 ml DMSO, 10 g KOH, 2,5 ml gliceryny, 30 ml wody destylowanej.
Ocena mikroskopowa polega³a na wykazaniu obecnoœci lub braku obecnoœci nitek grzybni wrastaj¹cych do p³yt- ki paznokciowej. Intensywnoœæ zaka¿enia przedstawiono w 4-stopniowej skali: (–) – brak zaka¿enia, (+) – pojedyn- cze nitki grzybni wrastaj¹ce do p³ytki paznokciowej, (++) – œrednio liczne nici grzybni wrastaj¹ce do ma³ej po- wierzchni opi³ka, (+++) bardzo liczne nici grzybni wra- staj¹ce do fragmentów opi³ków z destrukcj¹ warstw po- wierzchownych opi³ka.
Wyniki badañ poddano analizie statystycznej [9]. Me- todykê badania ex vivo, dotycz¹c¹ zaka¿ania opi³ków pa- znokciowych tymi grzybami, szczegó³owo opisano i przedstawiono dokumentacjê fotograficzn¹ w poprzed- nich publikacjach [10–14].
Wyniki
Wyniki badañ podatnoœci paznokci r¹k i stóp na za- ka¿enie T. mentagrophytes i C. albicans pacjentów z ³uszczyc¹ i osób z grupy kontrolnej przedstawiono na 4 rycinach. Ryc. 1. przedstawia podatnoœæ paznokci r¹k
na zaka¿enie T. mentagrophytes. Silne zaka¿enie wyst¹- pi³o w paznokciach pobranych od 12 chorych na ³usz- czycê (35,3%), a w grupie kontrolnej od 2 osób (7,4%).
Najwiêcej by³o zaka¿eñ œrednich: w ³uszczycy u 14 osób (41,1%), w grupie kontrolnej u 13 osób (48,2%).
Podatnoœæ paznokci stóp na zaka¿enie T. mentagro- phytes w obu badanych grupach przedstawiono na ryc. 2.
W grupie chorych na ³uszczycê intensywnemu zaka¿e- niu uleg³y opi³ki paznokciowe pochodz¹ce od 9 osób (26,5%), a w grupie kontrolnej od 6 (22,2%). W grupie kontrolnej przewa¿a³y zaka¿enia s³abe – 10 (37%) i œred- nie – 7 (26%), natomiast w grupie chorych by³o ich od- powiednio 9 (26,5%) i 13 (38,2%).
Nie stwierdzono statystycznie istotnej ró¿nicy w po- datnoœci paznokci r¹k i stóp na zaka¿enie T. mentagrophy- tes pomiêdzy grup¹ kontroln¹ a pacjentami z ³uszczyc¹.
Ryc. 3. obrazuje podatnoœæ paznokci r¹k na zaka¿e- nie C. albicans. Zaka¿enie intensywne stwierdzono u 16 pacjentów z ³uszczyc¹ (47%) i u 9 osób z grupy kontro- lnej (33,3%). Zaka¿enie œrednie stwierdzono u 16 cho- rych na ³uszczycê (47%), podczas gdy w grupie kontro- lnej u 11 osób (40,7%). Nie wykazano ró¿nicy statystycz- nie istotnej w podatnoœci paznokci r¹k na zaka¿enie szczepem C. albicans w badanych grupach.
Na ryc. 4. zobrazowano podatnoœæ paznokci stóp na zaka¿enie grzybem C. albicans. Zaka¿enie intensywne wy- st¹pi³o w opi³kach paznokciowych, pochodz¹cych od 21 (61,7%) pacjentów z ³uszczyc¹ oraz od 8 (29,7%) w gru- pie kontrolnej. Zaka¿enia œrednie i s³abe w grupie kontro- lnej wyst¹pi³y odpowiednio w 10 (37%) i 9 (33,3%) przy- padkach, natomiast u chorych na ³uszczycê w 9 (26,5%) i 2 (5,9%) przypadkach. Analiza statystyczna wykaza³a istotnie wy¿sz¹ podatnoœæ paznokci stóp pacjentów z ³usz- czyc¹ na zaka¿enie C. albicans przy p<0,005.
Omówienie
Badania wykaza³y istotnie wiêksz¹ podatnoœæ pa- znokci stóp pacjentów z ³uszczyc¹ na zaka¿enie C. albi- cans. Nie wykazano takiej zale¿noœci dla paznokci r¹k oraz przy zaka¿aniu dermatofitem T. mentagrophytes za- równo r¹k, jak i stóp. Badania te potwierdzaj¹ obserwa- cje Standera i wsp. [15], którzy czêœciej stwierdzali grzy- by dro¿d¿opodobne w paznokciach stóp pacjentów z ³uszczyc¹, ni¿ w populacji ogólnej. W badaniu obej- muj¹cym grupê 250 pacjentów z ³uszczyc¹ i 102 pacjen- tów bez ³uszczycy Stander i wsp. poszukiwali te¿ przy- czyn, dla których dermatofity i pleœnie nie wystêpowa-
³y czêœciej w paznokciach pacjentów z ³uszczyc¹.
Grzyby z gatunku C. albicans mog¹ bytowaæ w ró¿- nej iloœci w przewodzie pokarmowym oraz na b³onach œluzowych jamy ustnej i pochwy w zdrowym organi- zmie. Endogenna flora bakteryjna nie dopuszcza w wa- runkach fizjologicznych do rozwoju objawowej kandy- dozy, natomiast zaistnienie czynników predysponuj¹-
Postêpy Dermatologii i Alergologii XXI; 2004/6 299 Podatnoœæ p³ytek paznokciowych pacjentów z ³uszczyc¹ na zaka¿enie grzybicze
cych do rozwoju takiej grzybicy, do których nale¿¹ m.in.
zaburzenia immunologiczne i terapia immunosupresyj- na stosowana w ³uszczycy, sprzyjaj¹ rozwojowi kandy- dozy paznokci [16, 17].
Patomechanizm zaka¿eñ wywo³anych przez derma- tofity jest zupe³nie odmienny, poniewa¿ zaka¿enie jest egzogenne i du¿¹ rolê odgrywaj¹ czynniki miejscowe w miejscu wnikania grzyba do organizmu oraz patogen- noœæ wnikaj¹cego szczepu dermatofitu. Aktywnoœæ en- zymów keratynolitycznych i proteolitycznych jest g³ów- nie odpowiedzialna za szybkoœæ postêpuj¹cego zaka¿e- nia dermatofitowego i jego nasilenie [18].
Istniej¹ kontrowersje odnoœnie czêstoœci wystêpo- wania grzybicy paznokci u pacjentów z ³uszczyc¹. W ba- daniach wielooœrodkowych [4] nad grzybic¹ paznokci w ³uszczycy, prowadzonych na grupie 561 pacjentów z ³uszczyc¹, stwierdzono grzybicê paznokci u 13% ba- danych. ¯aden z pacjentów z ³uszczyc¹ nie by³ kierowa- ny do leczenia z podejrzeniem grzybicy, a prawdopodo- bieñstwo grzybicy paznokci stóp u chorych z ³uszczyc¹ by³o o 56% wy¿sze ni¿ u osób bez ³uszczycy. Prawdo- podobieñstwo wyst¹pienia grzybicy paznokci stóp wzra- sta³o z wiekiem i by³o 2,5-krotnie wy¿sze u mê¿czyzn.
Czas trwania ³uszczycy nie wp³ywa³ na prawdopodo- bieñstwo wyst¹pienia grzybicy paznokci, natomiast grzy- by izolowane z paznokci pacjentów z ³uszczyc¹ nale¿a-
³y do tych samych gatunków, co grzyby izolowane z pa- znokci osób z grzybic¹ bez ³uszczycy.
Natomiast w innych badaniach [5], dotycz¹cych czê- stoœci wystêpowania grzybicy paznokci u chorych z ³usz- czyc¹ oraz z innymi chorobami skóry, mimo czêstszego wystêpowania zmian klinicznych na paznokciach w ³usz- czycy wystêpowanie grzybicy paznokci stóp nie ró¿ni-
³o siê istotnie w porównaniu z innymi chorobami skóry.
Czynnikami wzmagaj¹cymi patogennoœæ grzybów s¹ uwalniane przez nie enzymy, które dzia³aj¹, uszka- dzaj¹c tkanki. Obiektem ataku grzybów s¹ paznokcie niezmienione, a tak¿e zmienione wczeœniej procesem chorobowym, którym mo¿e byæ ³uszczyca czy te¿ inne choroby atakuj¹ce paznokcie, np. liszaj p³aski, atopowe zapalenie skory, ³ysienie plackowate oraz urazy mecha- niczne lub wrodzone zaburzenia wzrostu p³ytki paznok- ciowej. Wydaje siê, ¿e prowadzenie badañ dotycz¹cych podatnoœci paznokci na zaka¿enia grzybicze ró¿nymi grzybami odpowiedzialnymi za grzybicê paznokci u osób zdrowych i osób obci¹¿onych ró¿nymi choroba- mi skóry mog³oby przybli¿yæ poznanie mechanizmów tych procesów oraz pomóc w zapobieganiu wtórnym in- fekcjom grzybicy paznokci u osób z grup ryzyka.
Piœmiennictwo
1. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, et al.: Rumienie. W:
Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, et al.: Dermatologia, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2002: 543-613.
2. Gliñski W: Etiopatogeneza ³uszczycy. Medipress Dermatologia, 1999: 4, 19-25.
3. Rich P, Scher RK: Nail psoriasis severity index: a useful tool for evaluation of nail psoriasis. J Am Acad Dermatol 2003, 49: 206-12.
4. Gupta AK, Lynde CW, Jain HC, et al.: A higher prevalence of onychomycosis in psoriatics compared with non-psoriatics:
a multicentre study. Br J Dermatol 1997, 136: 786-9.
5. Larsen GK, Haedersdal M, Svejgaard EL: The prevalence of onychomycosis in patients with psoriasis and other skin diseases. Acta Derm Venerol 2003, 83: 206-9.
6. Maleszka R: Badania nad czynnikami wp³ywaj¹cymi na przebieg zaka¿enia dermatofitowego w paznokciach oraz wyniki leczenia grzybic paznokciowych. Post Dermatol 1999, 16: 77-97.
7. Ratajczak-Stefañska V, Maleszka R: Kliniczne i mikologiczne aspekty nawrotowej grzybicy paznokci. Mikol Lek 2003, 10:
85-91.
8. Scher RK, Baran R: Onychomycosis in clinical practice:
factors contributing to recurrence. Br J Dermatol 2003, 149 (Suppl 65): 5-9.
9. Górkiewicz M, Ko³acz J: Statystyka medyczna. Wydawnictwo UJ. Kraków 2001.
10. Macura AB, Macura-Biegun A, Pawlik B: Susceptibility to fungal infections of nails in patients with primary antibody deficiency.
Comp Immunol Microbiol Infect Dis 2003, 26: 223-32.
11. Macura AB, Pawlik B: Podatnoœæ p³ytek paznokciowych na zaka¿enia dermatofitami – badania eksperymentalne. Przegl Dermatol 2001, 88: 333-7.
12. Macura AB, Pawlik B, Brzewski M: Podatnoœæ p³ytek paznokciowych na zaka¿enie Candida – badania ekspery- mentalne. Przegl Dermatol 2002, 89: 185-90.
13. Macura AB, Pawlik B: Eksperymentalne zaka¿anie paznokci dermatofitami z rodzaju Trichophyton. Post Dermatol i Alergol 2002, 19: 180-3.
14. Macura AB, Pawlik B, Perun M: Experimental nail infection with pathogenic fungi. Mikol Lek 2002, 9: 179-83.
15. Stander H, Stander M, Nolting S: Incidence of fungal involvement in nail psoriasis. Hautarzt 2001, 52: 418-22.
16. Macura AB: Czynniki sprzyjaj¹ce zaka¿eniom grzybiczym.
W: Zarys mikologii lekarskiej. Red. E. Baran. Volumed, Wroc³aw 1998, 289-95.
17. Midgley G, Moore MK, Cook J, et al.: Mycology of nail disorders. J Am Acad Dermatol 1994, 31: 69-74.
18. Nowicki R: Aktywnoœæ enzymatyczna dermatofitów. Przegl Dermatol 1995, 82: 32-7.
