Adresy:
WNIOSEK O UDZIELENIE POŻYCZKI
w dniu
REGON:
NIP: KRS:
ADRES SIEDZIBY PODANY W ODPOWIEDNIM REJESTRZE
ADRES KORESPONDENCYJNY złożony w
Pełna nazwa przedsiębiorcy:
...
...
...
Forma prowadzenia działalności gospodarczej:
JEDNOOSOBOWA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZA SPÓŁKA CYWILNA
SPÓŁKA JAWNA SPÓŁKA Z O.O.
SPÓŁKA AKCYJNA SPÓŁKA KOMANDYTOWA
INNA
......
Dodatkowo w przypadku jednoosobowej działalności gospodarczej lub spółki cywilnej:
1
2
STAN CYWILNY:
ŻONATY/ZAMĘŻNA
USTAWOWY USTRÓJ MAJĄTKOWY
(konieczna zgoda małżonka)
ROZDZIELNOŚĆ MAJĄTKOWA KAWALER/PANNA
WDOWIEC/WDOWA
ROZWIEDZIONA/ROZWIEDZIONY PESEL
DATA URODZIN
IMIONA RODZICÓW NAZWISKO RODOWE
MATKI ADRES
ZAMIESZKANIA
ADRES ZAMELDOWANIA
dzień m-c rok
STAN CYWILNY:
ŻONATY/ZAMĘŻNA
USTAWOWY USTRÓJ MAJĄTKOWY
(konieczna zgoda małżonka)
ROZDZIELNOŚĆ MAJĄTKOWA KAWALER/PANNA
WDOWIEC/WDOWA
ROZWIEDZIONA/ROZWIEDZIONY PESEL
DATA URODZIN
IMIONA RODZICÓW NAZWISKO RODOWE
MATKI ADRES
ZAMIESZKANIA
ADRES ZAMELDOWANIA
dzień m-c rok
3
4
STAN CYWILNY:
ŻONATY/ZAMĘŻNA
USTAWOWY USTRÓJ MAJĄTKOWY
(konieczna zgoda małżonka)
ROZDZIELNOŚĆ MAJĄTKOWA KAWALER/PANNA
WDOWIEC/WDOWA
ROZWIEDZIONA/ROZWIEDZIONY PESEL
DATA URODZIN
IMIONA RODZICÓW NAZWISKO RODOWE
MATKI ADRES
ZAMIESZKANIA
ADRES ZAMELDOWANIA
dzień m-c rok
STAN CYWILNY:
ŻONATY/ZAMĘŻNA
USTAWOWY USTRÓJ MAJĄTKOWY
(konieczna zgoda małżonka)
ROZDZIELNOŚĆ MAJĄTKOWA KAWALER/PANNA
WDOWIEC/WDOWA
ROZWIEDZIONA/ROZWIEDZIONY PESEL
DATA URODZIN
IMIONA RODZICÓW NAZWISKO RODOWE
MATKI ADRES
ZAMIESZKANIA
ADRES ZAMELDOWANIA
dzień m-c rok
DANE OSÓB UPRAWNIONYCH DO REPREZENTACJI
(jednoosobowi przedsiębiorcy, wspólnicy spółki cywilnej, wspólnicy spółki jawnej, komplementariusze, członkowie Zarządu spółki z o.o. oraz spółki akcyjnej, prokurenci, pełnomocnicy):
A
1.
...IMIĘ I NAZWISKO (wraz ze wskazaniem funkcji)
2. INFORMACJA O PRZEDKŁADANYCH DOKUMENTACH POTWIERDZAJĄCYCH UPRAWNIENIE DO REPREZENTOWANIA PRZEDSIĘBIORCY:
WYDRUK Z CEIDG WYDRUK Z KRS
INNE
...3.
...ADRES ZAMIESZKANIA
4.
...SERIA I NR DOWODU OSOBISTEGO/PASZPORTU
5.
...TELEFON STACJONARNY/ TELEFON KOMÓRKOWY
6.
...PESEL
B
(TYLKO W PRZYPADKU REPREZENTACJI łĄCZNEJ)
1.
...IMIĘ I NAZWISKO (wraz ze wskazaniem funkcji)
2. INFORMACJA O PRZEDKŁADANYCH DOKUMENTACH POTWIERDZAJĄCYCH UPRAWNIENIE DO REPREZENTOWANIA PRZEDSIĘBIORCY:
WYDRUK Z CEIDG WYDRUK Z KRS
INNE
...3.
...ADRES ZAMIESZKANIA
4.
...SERIA I NR DOWODU OSOBISTEGO/PASZPORTU
5.
...TELEFON STACJONARNY/ TELEFON KOMÓRKOWY
6.
...PESEL
PARAMETRY WNIOSKOWANEJ POŻYCZKI
PREFEROWANE PRZEZ POŻYCZKOBIORCĘ FORMY ZABEZPIECZENIA POŻYCZKI ORAZ ZAłĄCZANE DOKUMENTY
KWOTA WNIOSKOWANEJ POŻYCZKI W PLN
NR RACHUNKU BANKOWEGO DO WYPŁATY POŻYCZKI W BANKU NA TERENIE RP
* na podstawie indywidualnej decyzji Pożyczkodawcy podjętej w decyzji o przyznaniu pożyczki.
SŁOWNIE
MIESIĄCE
...DNI
...OKRES POŻYCZKI
TERMIN ZWROTU POŻYCZKI
MIESIĘCZNIE
* ...TYGODNIOWO
* ...PROPONOWANA FORMA SPŁATY KREDYTU
1. HIPOTEKA
(na nieruchomości stanowiącej własność (użytkowanie wieczyste) Pożyczkobiorcy)
Deklarowana wartość nieruchomości
......
Położenie nieruchomości
......
...
...
Załączane dokumenty:
Wydruk z centralnej bazy danych ksiąg wieczystych Wypis z aktu notarialnego potwierdzający prawo własności
(użytkowania wieczystego )
Inne
......
...
...
...
2. HIPOTEKA
(na nieruchomości stanowiącej własność (użytkowanie wieczyste) osoby trzeciej)
Deklarowana wartość nieruchomości
......
Położenie nieruchomości
......
...
...
Załączane dokumenty:
Wydruk z centralnej bazy danych ksiąg wieczystych Wypis z aktu notarialnego potwierdzający prawo własności
(użytkowania wieczystego )
Zgoda osoby trzeciej na ustanowienie hipoteki
Inne ...
...
3. ZASTAW REJESTROWY
Przedmiot zastawu
......
...
...
Deklarowana wartość przedmiotu zastawu
......
Położenie przedmiotu zastawu
......
...
...
Załączane dokumenty:
Opis przedmiotu zastawu
(położenie, obciążenia, data zakupu, rodzaj, funkcjonalność)
Potwierdzenie prawa własności
(np. Dowód rejestracyjny pojazdu)
Inne
......
...
4. ZASTAW CYWILNY
Przedmiot zastawu
......
...
Deklarowana wartość przedmiotu zastawu
......
Położenie przedmiotu zastawu
......
...
Załączane dokumenty:
Opis przedmotu zastawu
(położenie, obciążenia, data zakupu, rodzaj, funkcjonalność)
Potwierdzenie prawa własności
(np. Dowód rejestracyjny pojazdu)
5. PRZEWŁASZCZENIE NA ZABEZPIECZENIE
Przedmiot przewłaszczenia
......
...
Deklarowana wartość przedmiotu przewłaszczenia
......
Położenie przedmiotu przewłaszczenia
...
...
...
...
Załączane dokumenty:
Opis przedmiotu przewłaszczenia
(Położenie, obciążenia, data zakupu, rodzaj, funkcjonalność)
Potwierdzenie prawa własności
(Np. Dowód rejestracyjny pojazdu)
Wydruk z centralnej bazy danych ksiąg wieczystych Wypis z aktu notarialnego potwierdzający prawo własności
(Użytkowania wieczystego )
Inne
......
...
...
6. PORĘCZENIE
Załączane dokumenty:
Dane poręczającego
Inne
......
...
...
7. PRZELEW WIERZYTELNOŚCI
Deklarowana wartość wierzytelności
......
...
Załączane dokumenty:
Opis wierzytelności
(dane dłużnika, kwota, czy jest sporna, czy jest wymagalna)
Dokumenty potwierdzające istnienie wierzytelności Inne
......
Ustanowienie nieodwoływalnego na wypadek śmierci pełnomocnictwa do rachunku bankowego
Dobrowolne poddanie się egzekucji
Inne
......
...
...
INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY ZDOLNOŚCI FINANSOWEJ POŻYCZKOBIORCY:
1. Branża:
transport budownictwo rolnictwo
wytwórstwo, produkcja
inne usługi
...handel
inne
...inne
...2.
...Deklarowane roczne przychody, z trzech ostatnich lat obrotowych/kalendarzowych
3.
...Deklarowane roczne dochody, z trzech ostatnich lat obrotowych/kalendarzowych
4.
......
...
...
...
...
...
Krótki opis działalności:
5. Czy przeciwko Pożyczkobiorcy wszczęta jest egzekucja
TAK NIE
6. Jeżeli TAK – pełen opis długu
......
...
...
(kwota, wierzyciel, sporność, poziom spłaty)
7. Czy przeciwko (lub z udziałem) Pożyczkobiorcy wszczęte jest jakiekolwiek postępowanie cywilne, karne, administracyjne, bądź skarbowe
TAK NIE
8. Jeżeli TAK – pełen opis
(przedmiot postępowania, status sprawy, wartość przedmiotu sporu, sąd bądź organ, sygnatura sprawy):
a.
......
...
b.
......
...
c.
......
...
9. Posiadane aktywa trwałe wraz z określeniem ich wartości:
a.
......
...
b.
......
...
c.
......
...
10. Posiadane wierzytelności
(w tym niewymagalne):
a.
......
...
...
b.
...11. Istniejące długi
(w tym niewymagalne):
a.
......
...
...
b.
......
...
...
c.
......
...
...
WSTĘPNA DECYZJA
Na podstawie zawartych w niniejszym wniosku informacji oraz deklaracji, a także załączonych dokumentów, Pożyczkodawca, w którego imieniu działa doradca, stwierdza, iż Pożyczkobiorca:
SPEłNIA WARUNKI DO OTRZYMANIA WNIOSKOWANEJ KWOTY POŻYCZKI NA WSKAZANY OKRES
SPEłNIA WARUNKI DO OTRZYMANIA POŻYCZKI W KWOCIE
...NA OKRES
...NIE SPEłNIA WARUNKÓW DO OTRZYMANIA POŻYCZKI
DEKLARACJE
Pożyczkobiorca oświadcza, iż:
1. Wszystkie dane zawarte we wniosku oraz w załączonych dokumentach są zgodne z prawdą i stanem faktycznym.
2. Jest świadomy, że błędne lub nieścisłe informacje podane we wniosku lub załączonych dokumentach, celowo lub na skutek niedbalstwa, mogą spowodować odmowę udzielenia pożyczki albo wypowiedzenie umowy oraz pociągniecie go do odpowiedzialności zgodnie z powszechnie obowiązującymi przepisami prawa.
3. Jest świadomy, iż wstępna decyzja nie zobowiązuje Pożyczkodawcy do udzielenia pożyczki.
PODPIS POŻYCZKOBIORCY
DATA, CZYTELNY PODPIS
