PROCEDURA SYSTEMU ZARZĄDZANIA JAKOŚCIĄ PD-OP/2.3. Procedura postępowania w przypadku zgonu pacjenta

(1)

SP ZOZ Nr 1

w Bełżycach

PROCEDURA

SYSTEMU ZARZĄDZANIA JAKOŚCIĄ

PD-OP/2.3

Strona 1 z 9

WYDANIE: I

ISO 9001: 2008 Procedura postępowania w przypadku zgonu pacjenta

DATA

OBOWIĄZYWANIA 2016-05-15

SPIS TREŚCI

1.Cel procedury ...2

2. Przedmiot procedury ...2

3. Zakres stosowania ...2

4. Sposób postępowania...2

5. Odpowiedzialność i uprawnienia ...7

6. Załączniki ...7

7. Literatura ...7

8. Tabela zmian...8

9. Rozdzielnik procedury ...8

10. Oświadczenia pracowników ...9

Kopia nr: Własność:

Żadna część niniejszej procedury nie może być zmieniana bez wiedzy ani kopiowana bez zgody Pełnomocnika ds. Zarządzania Jakością

STANOWISKO DATA NAZWISKO i IMIĘ PODPIS OPRACOWAŁ Pielęgniarka Epidem.

Pielęgniarka Naczelna 2015-05-15 Kurek Ewa

Tarkowska Renata SPRAWDZIŁ Z-ca Dyrektora

ds. Opieki Zdrowotnej 2015-05-15 Chmielewski Zdzisław ZATWIERDZIŁ Dyrektor 2015-05-15 Kamiński Dariusz

(2)

SP ZOZ Nr 1

w Bełżycach

PROCEDURA

PD-OP/2.3

Strona 2 z 9

WYDANIE: I

DATA

1.

Cel procedury

Celem procedury jest ujednolicenie i zapewnienie prawidłowego postępowania w przypadku zgonu pacjenta.

2. Przedmiot procedury

Procedura określa sposób postępowania szpitala w razie śmierci pacjenta, a w szczególności sposób:

- postępowania ze zwłokami,

- zarządzania dokonania lub zaniechania sekcji zwłok, - wypełniania i tryb wydawania karty zgonu.

Procedura określa również zakres czynności należących do obowiązków firmy zewnętrznej dzierżawcy pomieszczenia prosektorium, a w szczególności odbioru, transportu, przechowywania zwłok pacjentów zmarłych w szpitalu oraz przygotowania i wydania osobom uprawnionym do ich pochowania.

(Wymagania jakościowe wykonywania usług przez firmę zewnętrzną zostały sprecyzowane w umowie wraz z obowiązkiem poddawania się audytom wewnętrznym i zewnętrznym).

3. Terminologia

Za zwłoki uważa się ciała osób zmarłych i dzieci martwo urodzone bez względu na czas trwania ciąży.

4. Sposób postępowania

1. Postępowanie ze zwłokami ludzkimi w każdym przypadku i przez wszystkich pracowników powinno przebiegać z zachowaniem godności należnej zmarłemu.

2. Osoba wskazana w regulaminie porządkowym zakładu - pielęgniarka / położna niezwłocznie zawiadamia o śmierci pacjenta przebywającego w szpitalu lekarza leczącego lub lekarza dyżurnego oddziału.

3. Lekarz leczący lub inny lekarz wyznaczony przez Lekarza Kierującego Oddziałem/Ordynatora lub lekarz dyżurny oddziału:

- dokonuje oględzin zwłok i stwierdza zgon pacjenta;

- odnotowuje w historii choroby datę zgonu pacjenta (rok, miesiąc, dzień, godzina, minuta w systemie 24 godzinnym) oraz opisuje okoliczności śmierci;

(3)

SP ZOZ Nr 1

w Bełżycach

PROCEDURA

PD-OP/2.3

Strona 3 z 9

WYDANIE: I

DATA

- odnotowuje przyczyny zgonu (wyjściowa, wtórna, bezpośrednia) z podaniem numeru statystycznego oraz sporządza adnotacje o dokonaniu lub zaniechaniu sekcji zwłok z odpowiednim uzasadnieniem;

- powtórnie dokonuje oględzin zwłok po upływie 2 godzin;

- powiadamia o śmierci chorego wskazaną przez zmarłego osobę lub instytucję, przedstawiciela ustawowego albo opiekuna prawnego, a w razie niemożności gminę właściwą ze względu na ostatnie miejsce zamieszkania zmarłego.

Na wszystkich oddziałach fakt powiadomienia odnotowuje lekarz w historii choroby, za wyjątkiem Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńczego, gdzie czynność tę wykonuje pielęgniarka, zgodnie ze wskazaniem w regulaminie organizacyjnym zakładu.

- w przypadku zgonu pacjenta, którego tożsamość nie została ustalona lub gdy przyczyną zgonu było przestępstwo, Lekarz kierujący Oddziałem/Ordynator oddziału lub lekarz pełniący dyżur medyczny w oddziale zawiadamia właściwego prokuratora lub najbliższy posterunek Policji i dokonuje stosownej adnotacji w dokumentacji medycznej;

- w przypadku podejrzenia lub stwierdzenia zgonu z powodu choroby zakaźnej, Lekarz kierujący Oddziałem/Ordynator lub lekarz pełniący dyżur medyczny w oddziale zawiadamia Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego. (załącznik nr 1)

- Lekarz w oparciu o dowód tożsamości wypełnia Kartę Zgonu w części statystycznej - dla celów pochowania zwłok i celów USC. ( załącznik nr 2)

- Lekarz w przypadku braku możliwości stwierdzenia przyczyny zgonu kieruje na badanie sekcyjne, ustala termin badania, sporządza skierowanie na badanie sekcyjne i przedstawia go do akceptacji Dyrektora Zakładu¹ lub Z-cy Dyrektora ds. Opieki Zdrowotnej.

4. Po stwierdzeniu zgonu przez lekarza, pielęgniarka/ położna:

- wykonuje toaletę pośmiertną:

 usunięcie cewników, igieł, rurek itp. z ciała zmarłego;

 wymycie skóry i błon śluzowych zmarłego;

 zabezpieczenie przed sączeniem czy wyciekaniem wydzielin, wydalin zmarłego;

 ułożenie zwłok;

- zakłada identyfikator na przegub dłoni albo stopy osoby zmarłej wykonany z tworzywa sztucznego;

- Identyfikator zawiera: imię i nazwisko zmarłego, PESEL (w przypadku braku numeru PESEL - serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość), datę i godzinę zgonu;

- wypełnia kartę skierowania zwłok do chłodni w dwóch egzemplarzach w sytuacji, gdy odstąpiono od sekcji zwłok, a w trzech egzemplarzach, kiedy zwłoki kierowane są do Zakładu Patomorfologii lub zgon zgłoszono do prokuratury.

Karta skierowania zwłok do chłodni zawiera:

 pieczątkę /logo oddziału

 imię i nazwisko osoby zmarłej

1 Kierownik Zakładu; tu: Dyrektor Naczelny, zwany dalej Dyrektorem

(4)

SP ZOZ Nr 1

w Bełżycach

PROCEDURA

PD-OP/2.3

Strona 4 z 9

WYDANIE: I

DATA

 numer pesel osoby zmarłej, a w przypadku braku numeru pesel - serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość

 datę i godzinę zgonu

 godzinę skierowania zwłok osoby zmarłej do chłodni

 imię nazwisko i podpis osoby przyjmującej zwłoki osoby zmarłej do chłodni;

- dokonuje spisu rzeczy osobistych zmarłego w obecności drugiej osoby (Procedura QP- PP/19) i zabezpiecza je przed zaginięciem (pieniądze przekazuje do depozytu szpitala, a rzeczy do magazynu rzeczy pacjentów);

- Rzeczy pozostałe po zmarłym, wydaje się za pokwitowaniem osobom upoważnionym lub przedstawicielowi ustawowemu.

5. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości osoby zmarłej, w karcie skierowania zwłok do chłodni oraz na identyfikatorze, o których mowa wyżej, dokonuje się oznaczenia ,,NN" z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie tożsamości.

6. Zwłoki osoby zmarłej wraz z wypełnioną kartą skierowania zwłok do chłodni i identyfikatorem są przewożone do chłodni nie wcześniej niż po upływie dwóch godzin od czasu zgonu, wskazanego w dokumentacji medycznej.

7. W okresie pomiędzy stwierdzeniem zgonu a przewiezieniem do chłodni, zwłoki przechowywane są w specjalnie wyznaczonym do tego celu pomieszczeniu, w razie potrzeby osłonięte parawanem, z zachowaniem godności należnej zmarłemu.

8. Salowa wykonuje:

- dezynfekcję i mycie przedmiotów używanych przez zmarłego (łóżko, szafki, powierzchnie płaskie)

- przekazuje bieliznę pościelową, koc, poduszkę w czerwonym worku do pralni.

9. Odbiór i transport zwłok przez pracownika firmy zewnętrznej dzierżawcy pomieszczenia prosektorium:

- Odbiór zwłok z oddziałów odbywa się po upływie 2 godzin po telefonicznym powiadomieniu przez pielęgniarkę/ położną.

- Składany jest czytelny podpis na karcie skierowania zwłok do chłodni.

- Oddział przekazuje, wraz ze zwłokami jeden egzemplarz karty skierowania zwłok do chłodni, a drugi pozostaje w historii choroby osoby zmarłej.

- Transport odbywa się w pokrowcu na zwłoki oraz specjalnie wyznaczonym wózkiem o przestrzeni zamkniętej.

- Pracownik chłodni zapewnia przechowywanie zwłok w warunkach zachowania godności należnej osobie zmarłej.

- Przygotowuje zwłoki poprzez ich umycie i okrycie, z zachowaniem godności należnej osobie zmarłej w celu ich wydania osobie lub instytucji uprawnionej do ich pochowania.

- Nieodpłatnie przechowuje zwłoki w chłodni nie dłużej niż 72 godziny licząc od godziny, w której nastąpił zgon.

- Nieodpłatnie przekazuje zwłoki rodzinie po okazaniu aktu zgonu.

(5)

SP ZOZ Nr 1

w Bełżycach

PROCEDURA

PD-OP/2.3

Strona 5 z 9

WYDANIE: I

DATA

- Prowadzi ewidencję transportu, przechowywania w chłodni i wydania zwłok.

10. Zarządzenie dokonania lub zaniechania sekcji zwłok.

10.1. Pacjent przy przyjęciu do szpitala może złożyć pisemne Oświadczenie o braku zgody na wykonanie patomorfologicznej sekcji zwłok w razie jego śmierci.

10.2. Oświadczenie w/w traci ważność w przypadkach:

- określonych w kodeksie postępowania karnego;

- gdy przyczyny zgonu nie można ustalić w sposób jednoznaczny;

- określonych w przepisach o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi.

10.3. Zwłoki pacjenta mogą być poddane sekcji, w szczególności gdy zgon tej osoby nastąpił przed upływem 12 godzin od przyjęcia, ale gdy pacjent wyraził sprzeciw na wykonanie sekcji za życia lub przedstawiciel ustawowy wyraził sprzeciw to w/w okoliczność wyklucza jej przeprowadzenie. (załącznik nr 3)

10.4. Na wniosek Lekarza Kierującego Oddziałem/Ordynatora Dyrektor lub Z-ca Dyr. ds.

Opieki Zdrowotnej zarządza wykonanie lub zaniechanie sekcji. (załącznik nr 4)

10.5. Dokonanie sekcji zwłok nie może nastąpić wcześniej niż po upływie 12 godzin od stwierdzenia zgonu.

10.6. W celu przeprowadzenia sekcji zwłok, oddział szpitalny wydaje wykonawcy sekcji zwłok skierowanie do Zakładu Patomorfologii oraz należycie zabezpieczoną niezbędną dokumentację medyczną.

11.7. Lekarz przeprowadzający sekcję zwłok wystawia w dwóch egzemplarzach protokół badania sekcyjnego z ustalonym rozpoznaniem anatomopatologicznym. Jeden egzemplarz badania sekcyjnego pozostaje u lekarza wykonującego sekcję.

10.8. Historia choroby wraz z oryginałem protokołu badania sekcyjnego przekazywana jest lekarzowi prowadzącemu lub wyznaczonemu przez Lekarza Kierującego Oddziałem/Ordynatora, który porównuje rozpoznanie kliniczne i epikryzę z rozpoznaniem anatomopatologicznym. W razie rozbieżności lekarz dokonuje zwięzłej oceny przyczyny rozbieżności oraz ustala ostateczne rozpoznanie choroby zasadniczej, chorób współistniejących i powikłań.

10.9. Jeżeli zachodzi potrzeba pobrania ze zwłok komórek, tkanek lub narządów, Dyrektor lub Z-ca Dyrektora ds. Opieki Zdrowotnej, ewentualnie upoważniony przez niego lekarz, może zdecydować o dokonaniu sekcji zwłok przed upływem 12 godzin, przy zachowaniu zasad i trybu przewidzianych w przepisach o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów.

10.10. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w drodze decyzji administracyjnej może zakazać wykonywania sekcji zwłok, gdy sekcja zwłok mogłaby prowadzić do zakażenia osób lub skażenia środowiska lub nakazać wykonanie sekcji, chyba, że zachodzi podejrzenie, że zgon nastąpił w wyniku popełnienia przestępstwa.

10.11. Rejestr wykonanych sekcji zwłok znajduje się w Dziale Statystyki Medycznej.

(6)

SP ZOZ Nr 1

w Bełżycach

PROCEDURA

PD-OP/2.3

Strona 6 z 9

WYDANIE: I

DATA

11. Wypełnianie Karty Zgonu

11.1. W oddziale szpitalnym Kartę zgonu, Kartę statystyczną i pozostałą dokumentację wystawia lekarz prowadzący lub lekarz dyżurny, który stwierdził zgon, lub Lekarz Kierujący Oddziałem/Ordynator w zależności od godziny zgonu pacjenta.

11.2. Karta zgonu może być wydana po akceptacji przez Lekarza Kierującego Oddziałem/Ordynatora lub osobę przez niego upoważnioną.

11.3. W przypadku decyzji o wykonaniu sekcji zwłok sądowo-lekarskiej, lekarz nie powinien wystawić karty zgonu, lecz wypełnić „Protokół stwierdzenia zgonu”, a w szpitalu wypełnić ,,epikryzę zgonu”. Karta zgonu może być wystawiona nie wcześniej jak po ustaleniu rozpoznania sekcyjnego lub po zatwierdzeniu przez Dyrektora lub Z-cę Dyrektora ds. Opieki Zdrowotnej wniosku o zaniechanie sekcji zwłok.

11.4. W razie sekcji sądowo lekarskiej kartę zgonu wystawia obducent, a w razie sekcji patomorfologicznej - lekarz leczący po zapoznaniu się z protokołem sekcji.

12. Uprawnieni do odbioru zwłok są:

12.1. Osoby z najbliższej pozostałej rodziny osoby zmarłej:

 pozostały małżonek(ka)

 krewni zstępni

 krewni wstępni

 krewni boczni do 4 stopnia pokrewieństwa

 powinowaci w linii prostej do pierwszego stopnia.

12.2. Przed wydaniem karty zgonu, wpisuje się do historii choroby dane osoby odbierającej kartę zgonu (imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa).

12.3. Osoba otrzymująca kartę zgonu kwituje jej odbiór w historii choroby czytelnym podpisem.

12.4. Wydając kartę zgonu informuje się osobę uprawnioną do pochowania zwłok o miejscu załatwienia formalności związanych z odbiorem zwłok oraz urzędowych tj. adres USC i godziny urzędowania oraz wykaz dokumentów do załatwienia aktu zgonu.

13. Postępowanie w przypadku urodzenia martwego dziecka bez względu na czas trwania ciąży.

13.1. Na wniosek osób uprawnionych do pochowania (zał. Nr 6), lekarz wypełnia Kartę Martwego urodzenia, dla celów pochowania zwłok. ( załączniki nr 5).

13.2. Aby sporządzić Kartę Martwego Urodzenia konieczne jest określenie płci dziecka, jeżeli nie można określić płci dziecka należy wykonać badanie genetyczne. Koszt badanie pokrywa rodzina.

13.3. W przypadku wydania Karty martwego urodzenia osobie uprawnionej, postępowanie ze zwłokami jak w „ procedurze postępowania w przypadku zgonu pacjenta przebywającego w szpitalu”. Zwłoki są transportowane w twardościennych pojemnikach do chłodni i przechowywane.

(7)

SP ZOZ Nr 1

w Bełżycach

PROCEDURA

PD-OP/2.3

Strona 7 z 9

WYDANIE: I

DATA

13.4. W przypadku rezygnacji przez rodziców (pisemne Oświadczenie o rezygnacji wydania Karty martwego urodzenia i dokonania pochówku (załącznik nr 7), Dyrektor lub Z-ca Dyrektora ds. Opieki Zdrowotnej ewentualnie osoba wyznaczona, informuje właściwą gminę ze względu na miejsce zgonu o odmowie pochowania zwłok przez rodziców oraz konieczności sprawdzenia czy ustawowo uprawnione osoby nie chcą dokonać pochówku.

13.5. Jeśli nie zostaną ustalone osoby, które dokonają pochówku, dokona tego gmina ze względu na miejsce zgonu.

13.6. Karty martwego urodzenia wypisuje lekarz i przekazuje do sekretariatu.

13.7. Sekretariat przekazuje Karty martwego urodzenia instytucji (firmie pogrzebowej wyłonionej w drodze przetargu przez przedstawicieli gminy, tj. Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej) upoważnionej do pochówku.

5. Odpowiedzialność i uprawnienia

Za prawidłowe przestrzeganie procedury odpowiedzialni są lekarze, pielęgniarki/położne pracujący w Szpitalu, Zakładzie Pielęgnacyjno-Opiekuńczym.

Nadzór nad realizacją Procedury pełni Z-ca Dyrektora ds. Opieki Zdrowotnej.

6. Załączniki

1. Wzór formularza zgłoszenia podejrzenia lub rozpoznania zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej

2. Wzór karty zgonu

3. Wniosek o zwolnienie zmarłego z badania sekcyjnego 4. Wniosek do Dyrektora o zwolnienie zmarłego z sekcji zwłok 5. Wzór karty martwego dziecka

6. Wniosek o wydanie Karty martwego urodzenia

7. Wniosek o rezygnacji z wydania Karty martwego urodzenia

7. Literatura

Podstawa prawna:

Ustawa o działalności leczniczej z 15 kwietnia 2011r ( Dz.U. Nr 112, 654, z późn. zm.) Ustawa o cmentarzu i chowaniu zmarłych z 31 stycznia 1959r. (Dz.U.2015 poz. 2126) Rozp.Min.Zdr. W sprawie sposobu przechowywania zwłok i szczątków z dnia 23 marca 2011 Rozp.Min. Zdr. z 10 kwietnia 2012r w sprawie sposobu postępowania podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne ze zwłokami pacjenta w przypadku śmierci pacjenta.

(8)

SP ZOZ Nr 1

w Bełżycach

PROCEDURA

PD-OP/2.3

Strona 8 z 9

WYDANIE: I

DATA

Rozp. Min. Zdr z 23 marca 2011r w sprawie sposobu przechowywania zwłok i szczątków Rozp. Min. Zdr. z 11 lutego 2015r w sprawie wzoru karty zgonu

Rozp. Min. Zdr. z 12.01.2015r w sprawie wzorów karty urodzenia i karty martwego urodzenia Rozp.Min.Zdr.z 9 listopada 2015r w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania

Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 3 sierpnia 1961 r. w sprawie stwierdzenia zgonu i jego przyczyny Dz.U.61.39.202.

8. Tabela zmian

Nr karty zmian Symbol zmian Podpis Data

9. Rozdzielnik procedury

Rodzaj dokumentu Komórka organizacyjna- osoba

otrzymująca dokument Oryginał

Wersja papierowa Pełnomocnik Dyrektora ds. Systemu Zarządzania Jakością

Kopia Komórki działalności leczniczej-wg rozdzielnika dostępnego u Pełnomocnika

(9)

SP ZOZ Nr 1

w Bełżycach

PROCEDURA

PD-OP/2.3

Strona 9 z 9

WYDANIE: I

DATA

10. Oświadczenia pracowników

…...

(komórka organizacyjna szpitala - pieczątka) Oświadczam, że zapoznałem się z treścią dokumentu:

…...

(nazwa dokumentu)

i zobowiązuję się do jego stosowania

L.p Nazwisko i imię Stanowisko Data Podpis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

…