Pakiet BEST HELP Kod: SPEC21_BEST_H
Moduł Leczenie Poważnych Zachorowań za Granicą – BEST HELP
Ochrona ubezpieczeniowa LMG Försäkrings AB S. A. Oddział w Polsce (LUX MED Ubezpieczenia) w razie wystąpienia Krytycznego stanu chorobowego, czyli którychkolwiek z poniższych Chorób, oraz konieczności wykonania zabiegu medycznego lub Operacji w wyniku Choroby:
nowotwór: każdy nowotwór złośliwy w tym białaczka, mięsak i chłoniak, każdy rak in situ, czerniak złośliwy, ciężka dysplazja lub dysplazja dużego stopnia,
kardiochirurgia: pomostowanie naczyń wieńcowych (by-pass), operacja naprawcza zastawki serca,
neurochirurgia: operacja chirurgiczna mózgu, leczenie operacyjne nowotworów łagodnych rdzenia kręgowego,
przeszczepy: przeszczep narządów allogeniczny od żywego dawcy, przeszczep szpiku kostnego lub komórek macierzystych krwi obwodowej autologiczny lub allogeniczny od żywego dawcy.
Zakres ubezpieczenia obejmuje następujące świadczenia:
1. Druga opinia medyczna,
2. Opieka medyczna za granicą (Medical Concierge), w tym koszty leczenia, koszty podróży, koszty zakwaterowania, repatriacja zwłok, dzienne świadczenie szpitalne,
3. Zwrot kosztów leków zaleconych przez Lekarza prowadzącego za granicą i poniesionych po powrocie na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, bądź poza jej granicami,
4. Kontrola stanu zdrowia obejmująca badania diagnostyczne i/lub usługi monitorowania/nadzoru stanu zdrowia mające na celu zapobieżenie nawrotom lub wznowom tego samego Krytycznego stanu chorobowego, zlecone przez Lekarza prowadzącego za granicą (wykonywane na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej lub za granicą).
Szczegóły Ubezpieczenia Limit odpowiedzialności
Suma Ubezpieczenia
2 000 000 EUR łącznie na nieprzerwany Okres ochrony w stosunku do danego Ubezpieczonego, w tym wszystkie nieprzerwane Okresy ochrony liczone jako odnowienie zawartej umowy ubezpieczenia
Dzienne świadczenie szpitalne
100 EUR dziennie na Ubezpieczonego w granicach Sumy Ubezpieczenia maksymalnie 60 dni na 1 zasadne roszczenie wynikające z Krytycznego stanu chorobowego
Koszty leków (zalecone przez lekarza prowadzącego za granicą i zakupione na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, bądź poza jej granicami, po Hospitalizacji za granicą)
Do 50 000 EUR łącznie na nieprzerwany Okres ochrony w stosunku do danego Ubezpieczonego, w tym wszystkie nieprzerwane Okresy ochrony liczone jako odnowienie zawartej umowy ubezpieczenia
Zasięg terytorialny ubezpieczenia obejmuje cały świat.
Ubezpieczonym może być osoba fizyczna będąca pracownikiem firmy oraz członkowie rodziny pracownika: współmałżonek lub partner życiowy, którzy nie ukończyli 70 r.ż., oraz dzieci, które nie ukończyły 26 lat.
Ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się z 1 dniem miesiąca następującego po zgłoszeniu oraz dostarczeniu kompletu wymaganych dokumentów zgłoszeniowych do Ubezpieczyciela.
Szczegółowe informacje dotyczące Modułu ubezpieczenia, w szczególności zakresu i zasad realizacji świadczeń i przystąpienia do ubezpieczenia znajdują się w Szczególnych Warunkach Ubezpieczenia. W przypadku wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego prosimy o kontakt z Centrum Obsługi Klienta pod nr tel. 22 339 37 37 lub przesyłając e-maila na adres roszczenia.ubezpieczenia@luxmed.pl.
Szczegółowy zakres i informacje dotyczące ubezpieczenia oraz realizacji świadczenia znajdują się w Szczególnych Warunkach Ubezpieczenia (SWU) kod SWU/G/007/2021, które stanowią Załącznik nr 1 do umowy.
Do Ubezpieczenia może przystąpić Osoba Uprawniona, która w terminie 90 dni od dnia, w którym osoba stała się Pracownikiem, lub uzyskała uprawnienia do przystąpienia do ubezpieczenia, złoży Deklarację przystąpienia na wzorze Ubezpieczyciela. Wzór Deklaracji stanowi Załącznik nr do Umowy.
Ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się z 1 dniem miesiąca następującego po dostarczeniu do Ubezpieczyciela kompletu wymaganych dokumentów zgłoszeniowych, a wygasa z dniem wykreślenia z Listy lub w innych przypadkach określonych w SWU.
Szczególne Warunki Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego LUX MED KOD SWU/G/007/2021
Informacje, o których mowa w art. 17. ust. 1 Ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Dz.U. z 2015 r. poz. 1844 z późn.zm.):
Rodzaj informacji Numer jednostki redakcyjnej wzorca umowy Przesłanki wypłaty
odszkodowania i innych świadczeń
CZĘŚĆ OGÓLNA UMOWY 1. Postanowienia wspólne
1) § 2 (Definicje);
2) § 4 (Umowa ubezpieczenia) ust. 2-4, ust. 6 i 8;
3) § 5 (Przystąpienie i wystąpienie Ubezpieczonych z Umowy) ust. 1-9;
4) § 10 (Realizacja świadczeń z tytułu Umowy) ust. 1- 2;
5) §12 (Prawa i obowiązki Ubezpieczającego i Ubezpieczonego) ust. 1 - 6.
CZĘŚĆ SZCZEGÓLNA UMOWY
1. 1.Moduł Leczenie Poważnych Zachorowań za Granicą –
BEST HELP
1) § 1 (Zasady ogólne);
2) § 2 (Zakres ubezpieczenia w ramach modułu), ust 1-2;
3) § 3 (Świadczenia należne z tytułu Umowy w ramach modułu);
4) § 4 (Realizacja świadczeń);
5) § 5 (Wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela);
Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty
odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia
CZĘŚĆ OGÓLNA UMOWY 1. Postanowienia wspólne
1) § 2 (Definicje);
2) § 4 (Zawarcie Umowy ubezpieczenia) ust. 5-8;
3) § 5 (Przystąpienie i wystąpienie Ubezpieczonych z umowy) ust. 2, ust. 7-9;
4) § 6 (Składka) ust. 9-11;
5) § 8 (Wygaśnięcie odpowiedzialności Ubezpieczyciela) ust. 1;
6) § 9 (Ograniczenie odpowiedzialności
Ubezpieczyciela);
7) § 10 (Realizacja świadczeń z tytułu Umowy) ust. 2.
CZĘŚĆ SZCZEGÓLNA UMOWY
2.Moduł Leczenie Poważnych Zachorowań za Granicą – BEST HELP
1) § 1 (Zasady ogólne);
2) § 2 (Zakres ubezpieczenia w ramach modułu);
3) § 3 (Świadczenia należne z tytułu Umowy w ramach modułu);
4) § 5 (Wyłączenia i ograniczenia
odpowiedzialności Ubezpieczyciela);
Część ogólna
§ 1 Postanowienia ogólne
1. Na podstawie niniejszych Szczególnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego („SWU”), LMG Försäkrings AB SA z siedzibą w Sztokholmie (102 51), c/o Aon Global Risk Consulting AB, Box 27093, Szwecja, zarejestrowana w Urzędzie Rejestracji Przedsiębiorstw pod numerem 516406-0831, kapitał akcyjny: 4 800 000 Euro opłacony w całości, działająca w Polsce poprzez oddział LMG Försäkrings AB Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie wpisany do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla m.st.
Warszawy XIII Wydział Gospodarczy KRS pod nr KRS 0000395438, NIP: 1080011494 będąca dużym przedsiębiorcą w rozumieniu ustawy z dnia 8 marca 2013 r o przeciwdziałaniu nadmiernym opóźnieniom w transakcjach handlowych („Ubezpieczyciel” lub „LMG”), zawiera Umowy ubezpieczenia z Ubezpieczającymi. Ubezpieczający zawiera Umowę ubezpieczenia grupowego („Umowa”) na cudzy rachunek, z tym, że Ubezpieczony będący osobą fizyczną jest wskazany imiennie w Umowie.
2. W przypadku rozbieżności między postanowieniami zawartymi w SWU i w Umowie, pierwszeństwo mają postanowienia Umowy.
§ 2 Definicje
Określenia użyte w niniejszych SWU, w tym w Modułach Ubezpieczenia, Wniosku ubezpieczeniowym, oraz innych dokumentach stanowiących integralną część Umowy, oznaczają:
1) Centrum Obsługi Klienta – infolinia, w ramach której Ubezpieczony może uzyskać informacje na temat ubezpieczenia;
2) Choroba – nieprawidłowy według ogólnie uznanej wiedzy medycznej stan fizyczny lub psychiczny organizmu;
3) Ciąża o przebiegu fizjologicznym – ciąża o przebiegu prawidłowym, niewymagająca podczas swojego przebiegu objęcia opieką perinatalną w ośrodku referencyjnym, hospitalizacji będącej w bezpośrednim związku z ciążą, w szczególności na oddziale patologii ciąży z przyczyn leżących po stronie zarówno matki jak i płodu;
4) Ciąża wysokiego ryzyka – ciąża charakteryzująca się zagrożeniem dla zdrowia lub życia matki lub płodu, związanym z występowaniem czynników ryzyka statystycznie zwiększających częstość powikłań ciąży i porodu, które mogą mieć związek ze schorzeniami występującymi przed ciążą, schorzeniami występującymi w trakcie ciąży, nałogami, przeszłością położniczą i ginekologiczną, schorzeniami występującymi w rodzinie;
5) Data początku ochrony – data, w której rozpoczyna się odpowiedzialność Ubezpieczyciela z tytułu Umowy wobec Ubezpieczonego w danym Module Ubezpieczenia;
6) Deklaracja przystąpienia – formularz udostępniany przez Ubezpieczyciela, na podstawie którego Ubezpieczeni przystępują do Umowy;
7) Dziecko – dziecko własne Ubezpieczonego Głównego, Współmałżonka lub Partnera a także dziecko przez nich przysposobione, od pierwszego dnia jego życia, a które w dniu rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej nie ukończyło 18 roku życia, a w przypadku uczęszczania przez Dziecko do szkoły [w rozumieniu art. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 roku
o systemie oświaty (tj. Dz.U. z 2019 poz. 1481), oraz do szkoły wyższej lub uczelni w rozumieniu ustawy z dnia z dnia 20 lipca 2018 roku Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (tj. Dz.U. z 2018 poz. 1669 ze zm.)), nie ukończyło 26 lat;
8) Grupa – wskazana grupa albo podgrupa osób, których decyzja przystąpienia do Umowy lub wybór zakresu ubezpieczenia jest autonomiczną decyzją każdego członka tej grupy (każdego Ubezpieczonego Głównego) przy czym Ubezpieczyciel wskazuje Ubezpieczającemu minimalną liczbę członków (Ubezpieczonych Głównych) niezbędnych do utworzenia Grupy;
9) Lekarz – osoba posiadająca odpowiednie kwalifikacje i uprawnienia do wykonywania zawodu lekarza zgodnie z powszechnie obowiązującymi przepisami polskiego prawa, w tym w szczególności ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity z dnia 10 marca 2015 r. (Dz. U. z 2019 poz.537z późn.zm.).
10) Lista Ubezpieczonych – wykaz osób zgłaszanych do ubezpieczenia lub Ubezpieczonych objętych ochroną ubezpieczeniową wraz z zakresem ubezpieczenia, sporządzony według wzoru wskazanego przez Ubezpieczyciela;
11) Nieszczęśliwy wypadek – nagłe zdarzenie będące następstwem ekspozycji na fizyczne czynniki zewnętrzne, niezależne od woli
ani stanu zdrowia Ubezpieczonego.
Za Nieszczęśliwy wypadek nie uważa się Chorób występujących w sposób nagły;
12) Miesiąc umowy – miesiąc rozpoczynający się w dniu początku Okresu ubezpieczenia, a następnie każdy kolejny miesiąc rozpoczynający się w takim samym dniu każdego kolejnego miesiąca;
13) Moduły Ubezpieczenia („MU”)–stanowiące integralną część SWU postanowienia dodatkowe w stosunku do SWU, definiujące zakres ubezpieczenia; warunki ochrony ubezpieczeniowej określone w MU mogą być odmienne od tych określonych w SWU, przy czym w przypadku braku odmiennej regulacji w MU zastosowanie mają postanowienia SWU;
14) Okres karencji – określony w Umowie okres od początku Okresu ochrony, w odniesieniu do każdego Ubezpieczonego, w którym odpowiedzialność Ubezpieczyciela jest ograniczona. W Okresie karencji Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za Zdarzenia ubezpieczeniowe oraz Choroby. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela jest wyłączona również po Okresie karencji, jeżeli przyczyna Zdarzenia ubezpieczeniowego zaistniała w Okresie karencji;
15) Okres ochrony – okres, w którym udzielana jest ochrona ubezpieczeniowa w stosunku do danego Ubezpieczonego, tj. okres w którym Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność z tytułu Umowy za Zdarzenia ubezpieczeniowe. Okres ochrony kończy się zawsze z dniem rozwiązania lub wygaśnięcia Umowy;
16) Okres ubezpieczenia – 12 miesięczny okres obowiązywania Umowy;
17) Operator –podmiot koordynujący w imieniu Ubezpieczyciela udzielanie Świadczeń ambulatoryjnych;,
18) Partner życiowy – osoba prowadząca z Ubezpieczonym Głównym wspólne gospodarstwo domowe, niepozostająca z Ubezpieczonym w związku małżeńskim, niezłączona pokrewieństwem ani stosunkiem prawnym takim, jak przysposobienie lub powinowactwo;
19) Placówka medyczna – jednostka organizacyjna przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, uprawniona do udzielania świadczeń zdrowotnych ambulatoryjnych, działająca na terenie i zgodnie z prawem obowiązującym w Rzeczpospolitej Polskiej;
20) Placówka medyczna wskazana przez Ubezpieczyciela – jednostka organizacyjna przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, uprawniona do udzielania świadczeń zdrowotnych ambulatoryjnych, działająca na terenie i zgodnie z prawem obowiązującym w Rzeczpospolitej Polskiej, wskazana przez Operatora, jako właściwa do realizacji Świadczeń medycznych;
21) Rabat – wskazana w Umowie, określona w odniesieniu do Modułu Ubezpieczenia zniżka procentowa lub kwotowa od ustalonej w Placówce medycznej wskazanej przez Ubezpieczyciela aktualnej ceny Świadczenia ambulatoryjnego;
22) Rocznica – dzień w każdym roku obowiązywania Umowy, odpowiadający dacie początku Okresu ubezpieczenia;
23) Składka – kwota należna Ubezpieczycielowi z tytułu Umowy;
24) Sporty wysokiego ryzyka – wszelkie sporty lotnicze, motolotniarstwo, paralotniarstwo, szybownictwo oraz pilotowanie jakichkolwiek samolotów silnikowych, baloniarstwo, wszelkie odmiany skoków spadochronowych, skoki na linie, kolarstwo górskie, sporty motorowe i motorowodne, jazda na skuterach wodnych, kitesurfing, alpinizm, wspinaczka wysokogórska, skalna, skałkowa, speleologia, taternictwo jaskiniowe, skoki narciarskie, snowboard oraz narciarstwo z wyjątkiem uprawianych rekreacyjnie na wyznaczonych trasach, bobsleje, rafting i inne sporty wodne uprawiane na rzekach górskich, nurkowanie przy użyciu specjalistycznego sprzętu, sporty walki, myślistwo oraz jazda konna;
25) Standardy Bezpieczeństwa Medycznego – oparte na wiedzy medycznej standardy uprawniające Operatora oraz placówki współpracujące z Operatorem do preferencyjnego udzielania Świadczeń medycznych Ubezpieczonym z uwagi na ich stan zdrowia lub wiek (w szczególności: pacjentom zagrożonym, pacjentom posiadających skierowania na badania w trybie pilnym, dzieciom w wieku do 3 lat, kobietom w ciąży).
26) Świadczenie ambulatoryjne – Świadczenie medycznie niezbędne, udzielane przez Placówkę medyczną wskazaną przez Ubezpieczyciela, które zwyczajowo wykonywane są w ramach lecznictwa otwartego i są możliwe do wykonania w sposób zgodny z wiedzą i sztuką medyczną w warunkach ambulatoryjnych;
27) Świadczenie medyczne – świadczenie zdrowotne, objęte zakresem ubezpieczenia, pozostające w bezpośrednim związku z Chorobą, zaburzeniem lub uszkodzeniem ciała, wykonywane przez Placówkę medyczną na rzecz Ubezpieczonego;
28) Świadczenie medycznie niezbędne – Świadczenie medyczne realizowane dla Ubezpieczonego, którego realizacja wynika ze wskazań medycznych i którego odroczenie w czasie może spowodować zagrożenie trwałym pogorszeniem stanu zdrowia lub spowodować znaczący wzrost ryzyka powikłań przy późniejszym wykonaniu Świadczenia medycznego;
29) Świadczeniodawca – Placówka medyczna lub Szpital, współpracujące z Ubezpieczycielem lub Operatorem w zakresie udzielania Świadczeń ambulatoryjnych lub Świadczeń szpitalnych;
30) Typ ubezpieczenia – ubezpieczenie zdrowotne w ramach Umowy dostępne jest w Typach: Typ Indywidualny, Typ Rodzinny, Typ Partnerski;
31) Typ Indywidualny – Typ ubezpieczenia, w ramach, którego ochroną ubezpieczeniową objęty jest Ubezpieczony Główny;
32) Typ Partnerski – Typ ubezpieczenia, w ramach, którego ochroną ubezpieczeniową objęty jest Ubezpieczony Główny i jeden Współubezpieczony;
33) Typ Rodzinny –Typ ubezpieczenia, w ramach, którego ochroną ubezpieczeniową objęty jest Ubezpieczony Główny, Współmałżonek albo Partner życiowy oraz Dzieci;
34) Ubezpieczający – osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, osoba prawna lub jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, której ustawa przyznaje zdolność prawną, zawierająca Umowę i zobowiązana z tytułu Umowy w szczególności do opłacania Składki zgodnie z terminami i na warunkach przewidzianych w Umowie;
35) Ubezpieczony – Ubezpieczony Główny lub Współubezpieczony.
Jeżeli SWU posługują się terminem Ubezpieczony oznacza to, że dane postanowienie SWU stosuje się zarówno do Ubezpieczonego Głównego, Współubezpieczonego;
36) Ubezpieczony Główny – osoba fizyczna, na rachunek której zawarto Umowę, zamieszkała na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, która w dniu rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej ukończyła 18 lat i nie ukończyła 70 lat;
37) Udział własny(„Dopłata”) – kwotowy lub procentowy udział Ubezpieczonego w koszcie udzielanego mu z tytułu Umowy świadczenia ubezpieczeniowego;
38) Umowa ubezpieczenia (Umowa) – Umowa ubezpieczenia grupowego zawarta pomiędzy Ubezpieczycielem a Ubezpieczającym na podstawie niniejszych SWU;
39) Uprawniony – osoba uprawniona zgodnie z Umową do otrzymania świadczenia ubezpieczeniowego;
40) Wiek Ubezpieczonego – liczba ukończonych pełnych lat Ubezpieczonego w dniu rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej, a następnie w dniu każdej Rocznicy;
41) Współubezpieczony – osoba fizyczna (Partner życiowy, Współmałżonek, lub Dziecko) wskazana przez Ubezpieczonego Głównego, zamieszkała na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, która w dniu rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej nie ukończyła 70 lat a w przypadku Dziecka nie ukończyła 26 lat;
42) Wyczynowe uprawianie sportu – za wyczynowe uprawianie sportu uważa się: uprawianie dyscyplin sportowych w ramach sekcji lub klubów sportowych, polegające na regularnym uczestniczeniu w treningach lub zawodach sportowych, jak również uprawianie dyscyplin sportowych w celach zarobkowych oraz uczestniczenie w wyprawach lub ekspedycjach do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi lub przyrodniczymi;
43) Wykaz Świadczeń ambulatoryjnych – wykaz Świadczeń ambulatoryjnych, objętych zakresem ubezpieczenia zgodnie z Umową;
44) Zakres ubezpieczenia – zakres świadczeń przysługujący Ubezpieczonym z tytułu Umowy;
45) Zdarzenie ubezpieczeniowe – przewidziane w Umowie zdarzenie, którego wystąpienie powoduje powstanie obowiązku spełnienia świadczenia przez Ubezpieczyciela;
§ 3 Przedmiot i Zakres ubezpieczenia
1. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonego, a w przypadku Nieszczęśliwego wypadku, jego określone w Umowie następstwa.
2. W ramach Umowy dostępny jest Moduł Ambulatoryjny określony w SWU - w Części szczególnej Szczególnych Warunków Ubezpieczenia. Zakres odpowiedzialności Ubezpieczyciela, wyłączenia szczególne, sposób ustalenia wysokości i warunki realizacji świadczeń z tytułu Umowy, określone są w Umowie.
§ 4 Umowa ubezpieczenia Zawarcie Umowy ubezpieczenia
1. Umowa zawierana jest na okres 1 roku (Okres ubezpieczenia).
2. Ubezpieczający zobowiązany jest podać do wiadomości Ubezpieczyciela wszystkie znane sobie informacje i okoliczności, o które Ubezpieczyciel zapytywał przed zawarciem Umowy ubezpieczenia. Jeżeli Ubezpieczający zawiera Umowę przez przedstawiciela, obowiązek ten ciąży również na przedstawicielu i obejmuje ponadto okoliczności jemu znane.
3. W Okresie ubezpieczenia Ubezpieczający zobowiązany jest zawiadomić Ubezpieczyciela o zmianie okoliczności, o których mowa w ust. 2, niezwłocznie po otrzymaniu o nich wiadomości.
4. Zawierając umowę na cudzy rachunek obowiązki określone w ust. 2 i 3 spoczywają zarówno na Ubezpieczającym, jak i na Ubezpieczonym, chyba, że Ubezpieczony nie wiedział o zawarciu Umowy ubezpieczenia na jego rachunek.
5. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności na podstawie Umowy za skutki okoliczności, które z naruszeniem ust. 2–4, nie zostały podane do jego wiadomości. Jeżeli do naruszenia ust.2–4 doszło z winy umyślnej, w razie wątpliwości przyjmuje się, że wypadek przewidziany Umową i jego następstwa są skutkiem okoliczności, o których mowa w zdaniu pierwszym.
6. Ubezpieczyciel może uzależnić zawarcie Umowy lub objęcie poszczególnych osób ochroną ubezpieczeniową od uzyskania dodatkowych informacji mających wpływ na ocenę ryzyka, o czym poinformuje Ubezpieczającego.
7. Ubezpieczyciel na podstawie dokonanej oceny ryzyka ubezpieczeniowego może odmówić zawarcia Umowy albo uzależnić jej zawarcie od wprowadzenia do Umowy postanowień odmiennych lub dodatkowych w stosunku do niniejszych SWU.
8. Treść Umowy stanowią SWU, informacje zawarte w każdym innym dokumencie dołączonym Ubezpieczycielowi przez Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego, który został zaakceptowany przez Ubezpieczyciela, jako część Umowy, w tym w szczególności wszystkie oświadczenia dotyczące stanu zdrowia składane przez Ubezpieczonego, inne dokumenty stworzone przez Strony Umowy lub Ubezpieczyciela, które zostały dołączone do Umowy, a także informacje zawarte w Polisie.
§ 5 Przystąpienie i wystąpienie Ubezpieczonych z Umowy
1. Ochroną ubezpieczeniową obejmowana jest wskazana przez Ubezpieczającego Grupa, o ile Strony nie umówią się inaczej.
2. Warunkiem objęcia ochroną ubezpieczeniową jest przekazanie przez Ubezpieczającego:
1) wykazu osób przystępujących do ubezpieczenia, w formacie trybie określonym przez Ubezpieczyciela (Lista Ubezpieczonych);
2) kompletnych, poprawnie wypełnionych Deklaracji przystąpienia;
3) innych dokumentów, jeżeli były one wskazane, jako niezbędne do zawarcia Umowy przez Ubezpieczyciela;
4) pierwszej raty Składki.
3. Ubezpieczający przekaże Ubezpieczycielowi Listę Ubezpieczonych wraz z wszystkimi wymaganymi dokumentami nie później niż 10 dni roboczych przed datą początku Okresu ubezpieczenia lub w przypadkach szczególnych w innym terminie wskazanym przez Ubezpieczyciela.
4. W Okresie ubezpieczenia Ubezpieczający może zgłaszać osoby przystępujące do, a także osoby występujące z Umowy, z zastrzeżeniem postanowień ust. 5-7 poniżej.
5. Ubezpieczający może zgłosić do Umowy nowych Ubezpieczonych z datą początku Okresu ochrony przypadającą na pierwszy dzień Miesiąca umowy, przy czym objęcie Ochroną ubezpieczeniową ww. Ubezpieczonych następuje od pierwszego dnia Miesiąca umowy po miesiącu, w którym zostaną spełnione warunki określone w ust. 2.
6. Ubezpieczający zobowiązuje się do informowania Ubezpieczyciela o wszelkich zmianach dotyczących Ubezpieczonych na Liście Ubezpieczonych przynajmniej na 10 dni przed kolejnym Miesiącem umowy, od którego mają nastąpić zmiany (w szczególności o osobach przystępujących do Umowy ubezpieczenia i Ubezpieczonych występujących z Umowy ubezpieczenia).
7. Wystąpienie z Umowy poszczególnych Ubezpieczonych jest możliwe z upływem ostatniego dnia Okresu ubezpieczenia, pod warunkiem przekazania przez Ubezpieczającego wykazu Ubezpieczonych występujących z Umowy w formacie i terminie określonym przez Ubezpieczyciela.
8. Wystąpienie z Umowy Ubezpieczonego Głównego jest równoznaczne z wygaśnięciem ochrony ubezpieczeniowej w stosunku do zgłoszonych przez niego Współubezpieczonych i Rodziców (z wystąpieniem przez nich z Umowy).
9. Wystąpienie z Umowy przez Ubezpieczonego powoduje brak możliwości ponownego przystąpienia tego Ubezpieczonego do Umowy przez okres 12 miesięcy od dnia zakończenia okresu Ochrony ubezpieczeniowej.
§ 6 Składka
1. Składka obliczana jest za czas trwania odpowiedzialności Ubezpieczyciela z tytułu Umowy na podstawie oceny ryzyka.
2. Wysokość należnej Składki, częstotliwość oraz terminy jej płatności określone są w Umowie.
3. W przypadku wygaśnięcia albo rozwiązania Umowy ubezpieczenia przed upływem okresu, na jaki została zawarta i za jaki została zapłacona Składka, Ubezpieczającemu
przysługuje zwrot Składki za okres niewykorzystanej Ochrony ubezpieczeniowej.
4. Wysokość Składki należnej ustalana będzie jako iloczyn Składki za jednego Ubezpieczonego albo za określony zakres ubezpieczenia w Typie Indywidualnym, Typie Partnerskim, Rodzinnym oraz liczby Ubezpieczonych albo odpowiednio liczby zakresów ubezpieczenia z uwzględnieniem zakresu ochrony ubezpieczeniowej według aktualnej, w danym okresie Listy Ubezpieczonych.
5. Płatność Składki następuje przelewem na wskazany w Umowie rachunek bankowy Ubezpieczyciela.
6. Za dzień opłacenia Składki uznaje się dzień uznania rachunku Ubezpieczyciela całą należną kwotą Składki; ta sama zasada dotyczy poszczególnych rat Składki.
7. W przypadku, gdy wpłacona kwota jest niższa od należnej Składki, Składkę uważa się za niezapłaconą.
8. W przypadku powstania zaległości w opłacaniu rat Składki, dokonane wpłaty w pierwszej kolejności są przekazywane na pokrycie wcześniej nieuregulowanych rat.
9. Jeżeli Ubezpieczyciel ponosi odpowiedzialność jeszcze przed zapłaceniem Składki lub jej pierwszej raty a Składka lub jej pierwsza rata nie została zapłacona w terminie, Ubezpieczyciel może wypowiedzieć Umowę ze skutkiem natychmiastowym i żądać zapłaty Składki za okres, przez który ponosił odpowiedzialność. W przypadku braku wypowiedzenia Umowy wygasa ona z końcem okresu, za który przypadała niezapłacona Składka lub jej pierwsza rata.
10. W razie opłacania Składki w ratach i nieopłaceniu kolejnej raty Składki, Ubezpieczyciel może wezwać Ubezpieczającego do zapłaty raty Składki w dodatkowym terminie 7 dni od dnia otrzymania wezwania, pod rygorem wygaśnięcia odpowiedzialności Ubezpieczyciela w przypadku braku zapłaty raty Składki w dodatkowym terminie albo pod rygorem ograniczenia zakresu Ochrony ubezpieczeniowej do czasu uregulowania należności.
11. W wezwaniu Ubezpieczyciel poda do wiadomości Ubezpieczającego skutki niezapłacenia Składki lub jej raty.
12. Ubezpieczający zobowiązany jest do zapłacenia Składki za okres, w którym Ubezpieczyciel udzielał ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy.
§ 7 Zmiany w Umowie ubezpieczenia Zmiany Umowy Strony mogą dokonać w formie pisemnej pod rygorem nieważności. Ubezpieczyciel potwierdza uzgodnioną i dokonaną zmianę Umowy aneksem do Polisy albo nową Polisą.
§ 8 Wygaśnięcie odpowiedzialności Ubezpieczyciela
1. Odpowiedzialność Ubezpieczyciela kończy się:
1) w stosunku do wszystkich Ubezpieczonych z:
dniem odstąpienia od Umowy przez Ubezpieczającego;
upływem ostatniego dnia okresu wypowiedzenia Umowy, z powodu wypowiedzenia jej przez Ubezpieczyciela w przypadku niezapłacenia przez Ubezpieczającego Składki lub pierwszej raty Składki;
upływem ostatniego dnia 7-dniowego terminu na zapłatę kolejnej raty Składki, jeżeli Ubezpieczyciel uprzednio wezwie Ubezpieczającego do zapłaty raty Składki, liczonego od dnia doręczenia wezwania Ubezpieczającemu;
upływem Okresu ubezpieczenia.
2) w stosunku do danego Ubezpieczonego z:
dniem jego śmierci;
upływem ostatniego dnia okresu, za który została zapłacona Składka lub rata Składki za danego Ubezpieczonego;
upływem ostatniego dnia Miesiąca umowy, w którym złożony został wniosek przez Ubezpieczającego o wyłączenie Ubezpieczonego z ochrony ubezpieczeniowej;
upływem ostatniego dnia Okresu ubezpieczenia, w którym Ubezpieczony ukończył 71 lat, w przypadku Współubezpieczonego będącego Dzieckiem odpowiednio 18 lub 26 lat;
z dniem wykorzystania sumy ubezpieczenia z tytułu Opieki medycznej za granicą (FindBestCare) w odniesieniu do Ubezpieczonych objętych ochroną w Module Leczenie Poważnych Zachorowań za Granicą – BEST HELP.
§ 9 Ograniczenie odpowiedzialności Ubezpieczyciela
Ograniczenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela, mające zastosowanie do wszystkich Modułów
Ubezpieczenia
Odpowiedzialność Ubezpieczyciela nie obejmuje Zdarzeń ubezpieczeniowych, będących bezpośrednim lub pośrednim następstwem:
1. działań wojennych, działań zbrojnych, stanu wojennego, wojny domowej, rewolucji, stanu wyjątkowego, cywilnego zamachu stanu, aktów terroryzmu, służby wojskowej, udziału w misjach wojskowych lub stabilizacyjnych, czynnego uczestnictwa Ubezpieczonego w zamieszkach, rozruchach lub strajkach;
2. stosowania naukowo nieuznanych metod leczenia oraz medycyny niekonwencjonalnej, ludowej i orientalnej, stosowania leków niedopuszczonych do użytku w Polsce (lub poza terytorium Rzeczpospolitej Polskiej lecz wyłącznie w związku z Modułem Leczenia Poważnych Zachorowań za Granicą – BEST HELP) oraz ich następstw, jak również udziału Ubezpieczonego w eksperymentach medycznych, badaniach klinicznych lub podobnych badaniach związanych ze zdrowiem, oraz ich następstw;
3. transplantacji organów lub tkanek, komórek, hodowli komórkowych (pochodzenia naturalnego lub sztucznego), w tym także z wykorzystaniem autoprzeszczepu, wszczepianie implantów i urządzeń, przy czym wyłączenie to nie dotyczy Modułu Leczenie Poważnych Zachorowań za Granicą - BEST HELP;
4. wyczynowego uprawiania sportów lub uprawiania sportów wysokiego ryzyka, przy czym wyłączenie to nie dotyczy Modułu Leczenie Poważnych Zachorowań za Granicą - BEST HELP;
5. epidemii, stanów klęski żywiołowej lub katastrof naturalnych ogłoszonych i potwierdzonych przez właściwe organy administracji państwowej;
6. działania energii jądrowej, promieniowania radioaktywnego i pola elektromagnetycznego oraz czynników biologicznych i chemicznych w zakresie szkodliwym dla człowieka;
7. prowadzenia pojazdu przez Ubezpieczonego bez uprawnień lub prowadzenia pojazdu bez aktualnego badania technicznego, zgodnych z obowiązującymi przepisami lub prowadzenia pojazdu pod wpływem alkoholu, narkotyków albo innych środków odurzających, psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 29 lipca 2005 roku o przeciwdziałaniu narkomanii (tekst jednolity Dz. U. z 2019 poz.852 z późn. zm.);.);
8. usiłowania popełnienia przez Ubezpieczonego samobójstwa, samookaleczenia, świadomego spowodowania rozstroju zdrowia, 9. popełnienia lub usiłowania popełnienia przestępstwa lub
wykroczenia;
10. działania umyślnego, samodzielnego diagnozowania, leczenia, modyfikacji zaleconego leczenia lub rażącego niedbalstwa Ubezpieczonego;
11. pozostawania pod wpływem, nadużycia lub zatrucia dobrowolnie spożywanymi: alkoholem, narkotykami, innymi substancjami odurzającymi lub psychotropowymi, tytoniem, lekami stosowanymi niezgodnie z zaleceniem Lekarza;
12. detoksykacji, zabiegów odwykowych oraz leczenia odwykowego;
13. leczenia chorób psychicznych, zaburzeń lub innych zakłóceń czynności psychicznych, w tym choroby Alzheimera, i ich następstw;
14. uzyskania świadczeń medycznych za pomocą czynów zakazanych, prób wyłudzenia lub celowego wprowadzenia Ubezpieczyciela w błąd;
15. Mając na uwadze Standardy Bezpieczeństwa Medycznego, Operator może udzielić Świadczenia medycznego określonemu pacjentowi z pierwszeństwem przed innym pacjentami.
16. Ubezpieczyciel lub Operator ma prawo odmowy udzielania Świadczenia medycznego Ubezpieczonemu, który naruszając przepisy prawa, zasady współżycia społecznego lub regulaminu organizacyjnego Placówki własnej Operatora, Placówki medycznej wskazanej przez Ubezpieczyciela lub Szpitala utrudnia pracę, udzielenie Świadczenia medycznego lub funkcjonowanie tej placówki lub jej personelu. W przypadku, gdy powyższe działanie ma charakter uporczywy Ubezpieczyciel może wyłączyć z ochrony ubezpieczeniowej takiego Ubezpieczonego informując o tym Ubezpieczającego w formie pisemnej.
§ 10 Realizacja świadczeń z tytułu Umowy 1. Ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić swoje zobowiązania
z tytułu Umowy w terminie do 30 dni licząc od daty otrzymania zawiadomienia o Zdarzeniu ubezpieczeniowym.
2. Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela lub wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być wypłacone w terminie 14 dni licząc od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia z tytułu Umowy Ubezpieczyciel powinien spełnić w terminie przewidzianym w ust. 1 powyżej.
§ 11 Roszczenia regresowe
1. Z dniem realizacji świadczenia (odszkodowania) przez Ubezpieczyciela roszczenie Ubezpieczonego przeciwko osobie trzeciej odpowiedzialnej za szkodę przechodzi z mocy prawa na Ubezpieczyciela do wysokości zrealizowanego świadczenia lub zapłaconego odszkodowania. Jeżeli Ubezpieczyciel pokrył tylko część szkody, Ubezpieczonemu przysługuje, co do pozostałej części, pierwszeństwo zaspokojenia przed roszczeniem Ubezpieczyciela.
2. Nie przechodzą na Ubezpieczyciela roszczenia Ubezpieczonego przeciwko osobom, z którymi Ubezpieczony pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym, chyba, że sprawca wyrządził szkodę umyślnie.
3. W przypadku, gdy Ubezpieczony bez zgody Ubezpieczyciela zrzekł się roszczenia przeciwko osobie trzeciej odpowiedzialnej za szkodę lub je ograniczył Ubezpieczyciel może odmówić realizacji świadczenia lub wypłaty odszkodowania albo je zmniejszyć. Jeżeli zrzeczenie się lub ograniczenie roszczenia zostanie ujawnione po realizacji świadczenia lub wypłacie odszkodowania, Ubezpieczyciel może żądać od Ubezpieczonego zwrotu całości lub części wartości zrealizowanego świadczenia lub wypłaconego odszkodowania.
4. Ubezpieczający lub Ubezpieczony obowiązany jest udzielić Ubezpieczycielowi wszelkiej pomocy przy dochodzeniu roszczeń regresowych, w tym dostarczyć odpowiednie dokumenty oraz udzielić wymaganych informacji i pełnomocnictw.
§ 12 Prawa i obowiązki Ubezpieczającego i Ubezpieczonego
1. Ubezpieczający i Ubezpieczony obowiązani są podać do wiadomości Ubezpieczyciela wszystkie znane sobie okoliczności, o które Ubezpieczyciel zapytywał we Wniosku ubezpieczeniowym lub przed zawarciem Umowy w innych okolicznościach. Jeżeli Ubezpieczyciel zawarł Umowę mimo braku odpowiedzi Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego na poszczególne pytania,
pominięte okoliczności uważa się
za nieistotne.
2. Ubezpieczający zobowiązany jest do:
1) opłacania Składki w wysokości i terminach określonych w Umowie;
2) dostarczenia Ubezpieczycielowi List Ubezpieczonych wraz ze wszystkimi wymaganymi dokumentami;
3) powiadamiania Ubezpieczyciela niezwłocznie, nie później niż w terminie 14 dni o każdej zmianie swojej siedziby lub adresu korespondencyjnego;
4) informowania Ubezpieczyciela o zmianie wszelkich danych dotyczących Ubezpieczonych i Ubezpieczającego mających wpływ na Umowę ubezpieczenia;
5) doręczenia Ubezpieczonym warunków Umowy, w tym w szczególności SWU przed wyrażeniem przez Ubezpieczonych zgody na udzielenie im ochrony ubezpieczeniowej, jeżeli taka zgoda jest wymagana Umowąlub jeżeli ubezpieczony zgadza się na finansowanie kosztu Składki ubezpieczeniowej - przed wyrażeniem przez niego na to zgody, oraz do doręczania Ubezpieczonym dokumentów statuujących wszelkie zmiany Umowy i SWU w trakcie obowiązywania Umowy ubezpieczenia;
6) poinformowania Ubezpieczonych o zmianie numeru Centrum Obsługi Klienta oraz zmian dotyczących Operatora.
3. Ubezpieczający ponosi pełną odpowiedzialność za działania i zaniechania w ramach Umowy, w tym w szczególności za naruszenie postanowień ust. 2 powyżej.
4. Ubezpieczony jest zobowiązany do:
1) ścisłego przestrzegania zaleceń lekarskich wydawanych przez Lekarzy;
2) przestrzegania zasad organizacji pracy w Placówkach medycznych w części dotyczącej pacjentów;
3) informowania Ubezpieczyciela o wszelkich zmianach danych osobowych i adresowych; w przypadku, kiedy Współubezpieczony nie jest pełnoletni obowiązek ten spoczywa na Ubezpieczonym Głównym lub Ubezpieczającym;
4) przestrzegania terminów wykonania Świadczeń medycznych uzgodnionych ze Świadczeniodawcą;
5) przybycia w uzgodnionym terminie do Placówki medycznej lub poinformowania Operatora o rezygnacji ze Świadczenia ambulatoryjnego, Świadczenia szpitalnego niezwłocznie, nie później niż 12 godzin przed ustalonym terminem jego wykonania;
6) powstrzymania się od wszelkich działań utrudniających lub uniemożliwiających udzielenie świadczenia przez Świadczeniodawcę.
§ 13 Prawa i obowiązki Ubezpieczyciela Ubezpieczyciel zobowiązany jest do:
1) prawidłowego i terminowego wykonywania zobowiązań przewidzianych Umową;
2) poinformowania Ubezpieczającego o zmianie siedziby lub adresu korespondencyjnego;
3) poinformowania Ubezpieczającego o zmianie numeru infolinii Centrum Obsługi Klienta oraz zmian dotyczących Operatora;
§ 14 Odstąpienie od Umowy
1. Ubezpieczający ma prawo odstąpienia od Umowy w terminie 7 dni od dnia zawarcia Umowy.
2. Odstąpienie od Umowy nie zwalnia Ubezpieczającego z obowiązku zapłacenia Składki za okres, w jakim Ubezpieczyciel udzielał ochrony ubezpieczeniowej.
§ 15 Reklamacje
1. Reklamacje związane z zawarciem lub wykonaniem Umowy mogą być kierowane przez Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub Uprawnionego z Umowy do Ubezpieczyciela pisemnie, za pomocą poczty elektronicznej, poprzez formularz znajdujący się na stronie internetowej Ubezpieczyciela lub telefonicznie na numer Centrum Obsługi Klienta. Reklamacja może być również złożona osobiście w siedzibie Ubezpieczyciela lub za pośrednictwem poczty lub posłańca.
2. Reklamacja powinna być kierowana do Ubezpieczyciela i zawierać zwięzły opis nieprawidłowości, pozwalający na jednoznaczną identyfikację zdarzenia będącego podstawą reklamacji i wszystkich istotnych jego okoliczności.
3. Ubezpieczyciel udzieli odpowiedzi na reklamację w formie papierowej lub za pomocą innego trwałego nośnika informacji, ewentualnie w formie elektronicznej, gdy osoba składająca reklamację wyrazi zgodę na jej zastosowanie.
4. Odpowiedź na reklamacje udzielana jest bez zbędnej zwłoki jednak nie później niż w terminie 30 dni od dnia otrzymania reklamacji.
5. W szczególnie skomplikowanych przypadkach, uniemożliwiających rozpatrzenie reklamacji i udzielenie odpowiedzi w terminie, o którym mowa ust. 4, Ubezpieczyciel:
1) wyjaśni przyczynę opóźnienia;
2) wskaże okoliczności, które muszą zostać ustalone dla rozpatrzenia sprawy;
3) określi przewidywany termin rozpatrzenia reklamacji i udzielenia odpowiedzi, który nie może przekroczyć 60 dni od dnia otrzymania reklamacji.
6. Reklamacja może być złożona również przez pełnomocnika.
7. Ubezpieczyciel podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego (https://www.knf.gov.pl).
8. Ubezpieczającemu, Ubezpieczonemu lub Uposażonemu z tytułu Umowy po wyczerpaniu postępowania reklamacyjnego, w ramach Umowy ubezpieczenia, przysługuje prawo do złożenia wniosku o rozpatrzenie jego sprawy do podmiotu uprawnionego do pozasądowego rozwiązywania sporów, którym jest Rzecznik Finansowy (szczegółowe informacje dostępne na stronie internetowej Rzecznika Finansowego https://rf.gov.pl/).
§ 16 Właściwość sądu
1. Powództwo o roszczenie wynikające z Umowy ubezpieczenia można wytoczyć według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub uprawnionego (Uposażonego) z Umowy ubezpieczenia.
2. Powództwo o roszczenie wynikające z Umowy ubezpieczenia można wytoczyć według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania spadkobiercy Ubezpieczonego lub spadkobiercy Uprawnionego (Uposażonego) z Umowy ubezpieczenia.
§ 17 Cesja praw z umowy ubezpieczenia Roszczenia z tytułu świadczeń ubezpieczeniowych wynikających z Umowy nie mogą być przedmiotem cesji w rozumieniu przepisów art. 509 Kodeksu Cywilnego, ani zastawu w rozumieniu art. 327 Kodeksu Cywilnego.
§ 18 Postanowienia końcowe
1. W sprawach nieuregulowanych w niniejszych SWU mają zastosowanie powszechnie obowiązujące przepisy prawa.
Wszelkie zawiadomienia i oświadczenia składane przez Strony w związku z Umową powinny być dokonywane na piśmie, chyba że co innego wynika z Umowy.
2. SWU zostały zatwierdzone przez Dyrektora Generalnego i mają zastosowanie do Umów zawieranych od dnia 01 czerwca 2021 r.
Anna Rulkiewicz
Dyrektor Generalny
Część szczególna
Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Moduły Ubezpieczenia
Tytuł I. Moduł Leczenie Poważnych Zachorowań za Granicą – BEST HELP
§ 1 Zasady ogólne
1. Ochroną ubezpieczeniową objęte jest zdrowie Ubezpieczonego.
Zdarzeniem ubezpieczeniowym w Module Leczenie Poważnych Zachorowań za Granicą – BEST HELP jest wystąpienie u Ubezpieczonego Krytycznego stanu chorobowego w Okresie ochrony.
2. Określenia użyte poniżej przyjmują w Umowie następujące znaczenie:
1) Krytyczny stan chorobowy – oznacza następujące Choroby, zabiegi medyczne lub Operacje:
A. CHOROBY
MODUŁ 1: LECZENIE RAKA
a) Umowa ubezpieczenia obejmuje leczenie i koszty wchodzące w zakres Umowy w odniesieniu do następującego rodzaju nowotworu:
i. każdy nowotwór złośliwy, w tym białaczka, mięsak i chłoniak, charakteryzujący się niekontrolowanym wzrostem i rozprzestrzenianiem się komórek nowotworowych oraz naciekaniem tkanek,
ii. każdy rak in situ – nieprzekraczający błony podstawnej nabłonka, w której powstał, i nienaciekający podścieliska i tkanek otaczających;
iii. wszelkie zmiany przednowotworowe w komórkach, które w oparciu o badanie cytologiczne lub histopatologiczne zostały sklasyfikowane jako ciężka dysplazja lub dysplazja dużego stopnia.
B. ZABIEGI MEDYCZNE
Umowa ubezpieczenia obejmuje niżej wymienione (moduły 2-4) zabiegi medyczne, gdy Choroba będąca przyczyną zabiegu medycznego nie jest związana z leczeniem raka (tj. podstawą zabiegu nie jest leczenie Choroby określonej w pkt A powyżej – moduł 1:
Leczenie raka).
MODUŁ 2: KARDIOCHIRURGIA
a) pomostowanie naczyń wieńcowych (by-pass), rewaskularyzacja mięśnia sercowego – zabieg operacyjny wykonany ze wskazań kardiologicznych celem leczenia zwężenia lub niedrożności co najmniej jednego naczynia wieńcowego serca, polegający na wykonaniu omijającego przeszczepu naczyniowego;
wykluczone choroby i procedury medyczne: wszelkie zabiegi na tętnicach wieńcowych z zastosowaniem innych technik niż pomostowanie wieńcowe (by-pass), jak na przykład każdy rodzaj angioplastyki, stenty;
b) operacja naprawcza zastawki serca – zabieg operacyjny wykonany ze wskazań kardiologicznych, polegający na wymianie lub plastyce jednej lub więcej zastawek serca;
MODUŁ 3: NEUROCHIRURGIA
zabieg neurochirurgiczny – dowolna operacja chirurgiczna mózgu lub innych struktur wewnątrzczaszkowych; leczenie operacyjne nowotworów łagodnych rdzenia kręgowego;
MODUŁ 4: PRZESZCZEPY
a) przeszczep od żywego dawcy narządów – przeszczep Ubezpieczonemu jednego z następujących narządów pochodzenia ludzkiego: nerki, segmentu płata wątroby, płata płuc lub fragmentu trzustki od innego kompatybilnego żywego dawcy;
b) przeszczep szpiku kostnego – przeszczep komórek szpiku kostnego lub komórek macierzystych krwi obwodowej autologiczny lub allogeniczny od dawcy żywego.
2) Further – FURTHER Underwriting International SLU („FURTHER”) z siedzibą przy Paseo Recoletos 12, 28001 Madryt, Hiszpania, zarejestrowana w Rejestrze Handlowym w Madrycie pod nr Strona m-554734, Tom 30823, karta 126 oraz numer identyfikacji podatkowej (CIF) B 86661857, podmiot, za pośrednictwem którego Ubezpieczyciel zapewnia organizację i realizację usług i świadczeń objętych Umową ubezpieczenia w Module Leczenia Poważnych Zachorowań za Granicą – BEST HELP, w tym nadzór nad organizacją procesu leczenia Ubezpieczonego;
3) Druga opinia medyczna – Druga opinia medyczna dotycząca Krytycznego stanu chorobowego. Obejmuje przygotowanie raportu zawierającego drugą opinię medyczną, sporządzonego przez Eksperta medycznego, po zebraniu i szczegółowym przeanalizowaniu dokumentacji medycznej Ubezpieczonego;
4) Opieka medyczna za granicą (usługa Medical Concierge) – Usługa, w ramach której FURTHER, na podstawie zatwierdzonego roszczenia, ustala wszystkie szczegóły dotyczące leczenia Ubezpieczonego, obejmuje nadzór nad danym przypadkiem i organizację podróży i zakwaterowania dla Ubezpieczonego, oraz każdej uprawnionej osoby towarzyszącej;
5) Ekspert medyczny – praktykujący poza granicami Rzeczpospolitej Polskiej Lekarz, wyznaczony w ramach usługi Drugiej opinii medycznej do sporządzenia raportu odnośnie stanu zdrowia Ubezpieczonego i wskazań medycznych, którego specjalność oraz doświadczenie odpowiadają potrzebom w zakresie stanu zdrowia Ubezpieczonego;
6) Hospitalizacja – leczenie w zakresie Chorób lub zabiegów medycznych lub Operacji objętych Ubezpieczeniem w Szpitalu znajdującym się za granicą Rzeczpospolitej Polskiej (z wyjątkiem Kontroli stanu zdrowia po powrocie do Rzeczpospolitej Polskiej § 3 ust. E pkt 2 – i Siły Wyższej - § 3 ust. B pkt 3), trwające nieprzerwanie co najmniej 24 godziny;
7) Leki – każda substancja lub połączenie substancji, które mogą być stosowane lub podawane Ubezpieczonemu w celu przywrócenia, skorygowania, poprawienia lub
modyfikacji funkcji fizjologicznych organizmu poprzez działanie farmakologiczne, immunologiczne lub metaboliczne, lub w celu postawienia diagnozy; możliwe do uzyskania wyłącznie na receptę wystawioną przez lekarza i wydawane przez licencjonowanego farmaceutę; Lekiem jest również produkt leczniczy posiadający taki sam skład jakościowy i ilościowy substancji czynnych, taką samą postać farmaceutyczną, takie same zastosowanie, działanie i dawkowanie jak referencyjny produkt leczniczy wskazany przez Lekarza na recepcie;
8) Proteza – urządzenie, które zastępuje całość lub część narządu lub zastępuje całość lub część upośledzonej jego funkcjonalności;
9) Szpital – szpital działający, jako podmiot leczniczy zgodnie z
przepisami prawa państwa,
w którym ma swoją siedzibę, jako zakład lecznictwa zamkniętego, którego zadaniem jest leczenie chorych i całodobowa opieka nad nimi w warunkach specjalnie do tych celów przystosowanych, dysponujący odpowiednim zapleczem diagnostycznym i leczniczym, będący pod stałym kierownictwem medycznym, zatrudniający wykwalifikowaną kadrę lekarską i pielęgniarską;
10) Niezbędne z medycznego punktu widzenia – usługi medyczne i środki zaopatrzenia medycznego użyte w leczeniu, które są:
a) przepisane Ubezpieczonemu w celu leczenia Choroby objętej Ubezpieczeniem lub zorganizowania zabiegu medycznego objętego Ubezpieczeniem w celu poprawy stanu zdrowia Ubezpieczonego i;
b) uznawane za skuteczne dla poprawy stanu zdrowia na podstawie planów leczenia, które są spójne pod względem rodzaju, częstotliwości i czasu trwania z rozpoznaniem, zgodnie z opublikowaną recenzowaną naukową literaturą medyczną (taką jak Pubmed) lub mających naukowe poparcie w amerykańskich, brytyjskich i europejskich wytycznych (w szczególności, do leczenia nowotworów stosowane będą wytyczne NCCN dotyczące praktyki klinicznej w onkologii (moduł 1) oraz;
c) bardziej efektywne kosztowo w porównaniu z analogicznymi metodami leczenia, które dają podobne wyniki, w tym brak leczenia, i są wymagane z powodów innych niż wygoda Ubezpieczonego lub jego Lekarza.
Sam w sobie fakt, że Lekarz może zalecić, przepisać, zamówić lub zatwierdzić usługę lub środek zaopatrzenia medycznego, niekoniecznie oznacza, że taka usługa lub środek zaopatrzenia medycznego są niezbędne z medycznego punktu widzenia zgodnie z Umową;
11) Promesa leczenia – pisemne skierowanie wydane przez FURTHER w imieniu Ubezpieczyciela, przed odbyciem Leczenia za granicą we wskazanym Szpitalu, na Świadczenia medyczne wynikające z Umowy, które stanowi jednocześnie zobowiązanie FURTHER do dokonania płatności za świadczenia w niej wskazane, w odniesieniu do każdego leczenia, usług, środków zaopatrzenia medycznego lub recept dotyczących roszczenia.
12) Okres odszkodowawczy – okres trzydziestu sześciu (36) miesięcy, liczony dla każdego modułu, w ramach Modułu Leczenia Poważnych Zachorowań za Granicą – BEST HELP,
osobno, który rozpoczyna się od daty pierwszej podróży zorganizowanej i opłaconej w ramach Umowy i uznanego roszczenia. Okres odszkodowawczy to okres, przez który świadczenia w ramach Umowy są realizowane w odniesieniu do wszystkich roszczeń przyjętych w ramach tego samego modułu.
13) Produkty do terapii genowej - zawierają geny, które prowadzą do osiągnięcia efektu terapeutycznego, profilaktycznego lub diagnostycznego. Działają poprzez wstawianie do organizmu rekombinowanych genów, zwykle w leczeniu różnych chorób, w tym chorób genetycznych, nowotworów lub chorób przewlekłych. Rekombinowany gen to odcinek DNA lub RNA, który jest tworzony w laboratorium, łączący DNA lub RNA z różnych źródeł;
14) Produkty do terapii komórkami somatycznymi - zawierają komórki lub tkanki, poddane manipulacji w celu zmiany ich cech biologicznych lub komórki lub tkanki nieprzeznaczone do wykorzystania w tych samych podstawowych funkcjach w organizmie. Mogą być używane do leczenia, diagnozowania lub zapobiegania chorobom;
15) Produkty inżynierii tkankowej - zawierają komórki lub tkanki, które zostały zmodyfikowane w taki sposób, aby można je było wykorzystać do naprawy, regeneracji lub wymiany ludzkiej tkanki;
16) Terapia komórkami CAR-T (terapia komórkami CAR-T z chimerowym receptorem antygenowym) - rodzaj leczenia, w którym limfocyty T pacjenta (rodzaj komórek układu odpornościowego) modyfikowane są w laboratorium taki sposób, aby móc zaatakować komórki nowotworowe.
Limfocyty T pobierane są z krwi pacjenta. Następnie w laboratorium dodawany jest gen dla specjalnego receptora, który wiąże się z określonym białkiem na komórkach nowotworowych u pacjenta. Receptor ten nazywany jest chimerowym receptorem antygenowym (CAR). Duża liczba komórek CAR-T hodowana jest w laboratorium i podawana pacjentowi w formie kroplówki.
17) Zaburzenia poznawcze: zaburzenia, które upośledzają funkcje poznawcze danej osoby do takiego stopnia, że jej normalne funkcjonowanie w społeczeństwie jest niemożliwe bez leczenia, zgodnie z definicją zawartą w najnowszej wersji Diagnostycznego i statystycznego podręcznika zaburzeń psychicznych (DSM-V).
18) Leczenie eksperymentalne: leczenie, zabieg, przebieg leczenia, sprzęt, lek lub produkt farmaceutyczny, przeznaczony do użytku medycznego lub chirurgicznego, który:
a) nie został powszechnie uznany za bezpieczny, skuteczny i odpowiedni w leczeniu Chorób lub Urazów przez różne organizacje naukowe uznawane w międzynarodowym środowisku medycznym, lub b) który jest w trakcie badań, analiz, testów lub na
jakimkolwiek etapie eksperymentów klinicznych.
19) Kontrola stanu zdrowia - wszelkie badania diagnostyczne i/lub usługi monitorowania/nadzoru (wykonywane przez Lekarza posiadającego specjalistyczną wiedzę na temat leczonego Krytycznego stanu chorobowego) po odbyciu leczenia za granicą, stosowane w celu ustalenia, czy Ubezpieczony cierpi (lub może cierpieć) z powodu nasilenia lub powikłania leczonego Stanu chorobowego, mające na celu zapobieżenie nawrotom lub wznowom tej tego samego Krytycznego stanu chorobowego.
Plan Kontroli stanu zdrowia powinien zostać opracowany przez Lekarza prowadzącego leczenie za granicą i dostarczony Ubezpieczonemu po zakończonej Hospitalizacji, po ukończeniu leczenia. Plan wskazuje przedziały czasowe oraz rodzaj procedur diagnostycznych, którym Ubezpieczony powinien być poddany.
20) Uraz - fizyczne uszkodzenie ciała Ubezpieczonego.
21) Choroba - dowolne zaburzenie organizmu, układu lub struktury bądź funkcji narządu z możliwym do zidentyfikowania i charakterystycznym zestawem oznak i objawów lub spójnymi zmianami anatomicznymi, zdiagnozowane przez Lekarza.
Za Chorobę uważa się wszystkie Urazy i skutki wynikające z tej samej diagnozy, jak również wszystkie dolegliwości spowodowane tą samą przyczyną lub powiązanymi przyczynami. Jeżeli dolegliwość wynika z tej samej przyczyny, która spowodowała poprzednią Chorobę lub z przyczyny pokrewnej, należy ją traktować jako kontynuację poprzedniej Choroby, a nie jako oddzielną Chorobę.
22) Rak nieinwazyjny lub „in situ” - złośliwy guz nieprzekraczający błony podstawnej nabłonka, w którym powstał, i nienaciekający podścieliska i tkanek otaczających.
23) Chirurgia rekonstrukcyjna - zabiegi mające na celu odbudowę danej struktury w celu skorygowania utraconej przez nią funkcji.
24) Operacja - wszystkie zabiegi przeprowadzane w celu diagnostycznym lub terapeutycznym, w Szpitalu przez Lekarza o specjalności zabiegowej chirurga wykonywane z przerwaniem ciągłości tkanek, w warunkach sali operacyjnej.
25) Leczenie za granicą - leczenie Niezbędne z medycznego punktu widzenia zorganizowane przez FURTHER w czasie trwania Okresu odszkodowawczego poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i opłacone w ramach Umowy.
26) Lekarz - osoba posiadająca odpowiednie kwalifikacje i uprawnienia do wykonywania zawodu lekarza zgodnie z powszechnie obowiązującymi przepisami prawa w kraju udzielania świadczeń zdrowotnych.
§ 2 Zakres ubezpieczenia 1. Zakres Umowy obejmuje następujące świadczenia:
1) Usługi i zabiegi medyczne wskazane w Umowie w Okresie odszkodowawczym,
2) Koszty wszelkich medycznych procedur diagnostycznych, leczenia, usług, środków zaopatrzenia medycznego lub recept objętych Umową, określonych w § 3,
3) Leczenie zorganizowane przez FURTHER zgodnie z procedurą zgłaszania roszczeń określoną w § 4,
4) Koszty leczenia powstałe poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, z wyjątkiem:
a) Kosztów zakupu Leków poniesionych w Rzeczypospolitej Polskiej , o których mowa w § 3 ust.
E punkt 1,
b) Kosztów dalszej opieki poniesionych w Rzeczypospolitej Polskiej , o których mowa w § 3 ust.
E punkt 2, z wyjątkiem planu dalszej opieki, który jest objęty ubezpieczeniem.
2. FURTHER pokrywa wyłącznie koszty objętych Umową usług Niezbędnych z medycznego punktu widzenia.
3. Sumy ubezpieczenia oraz limity odpowiedzialności Ubezpieczyciela określone są w Polisie lub innym dokumencie Umowy ubezpieczenia.
§ 3 Świadczenia należne z tytułu Umowy Umowa ubezpieczenia w Module Leczenie Poważnych Zachorowań za Granicą – BEST HELP pokrywa następujące usługi, koszty i świadczenia pieniężne (w ramach limitów wskazanych w Polisie lub innym dokumencie Umowy ubezpieczenia) powstałe w związku z uzasadnionym roszczeniem zgłoszonym w ramach Ubezpieczenia.
Usługi muszą zostać zorganizowane, a wydatki poniesione w ramach Okresu odszkodowawczego.
A USŁUGI OBJĘTE UBEZPIECZENIEM przed rozpoczęciem leczenia za granicą: Druga opinia medyczna
Ubezpieczony ma prawo zwrócenia się do FURTHER, w momencie zgłaszania roszczenia, o sporządzenie Drugiej opinii medycznej w celu potwierdzenia diagnozy Krytycznego stanu chorobowego oraz rekomendacji planu optymalnego leczenia.
O Drugą opinię medyczną można zwrócić się wyłącznie jeden raz w ramach jednego roszczenia.
Druga opinia medyczna składa się z następujących czynności:
1) udzielenia Ubezpieczonemu informacji o niezbędnej dokumentacji medycznej do przygotowania raportu przez Eksperta medycznego;
2) w przypadkach uzasadnionych medycznie, ponownej oceny histopatologicznej tkanek Ubezpieczonego uprzednio pobranych na koszt Ubezpieczonego, w celu postawienia diagnozy;
3) tłumaczenia dokumentacji medycznej dotyczącej stanu zdrowia Ubezpieczonego, niezbędnej do przygotowania raportu przez Eksperta medycznego;
4) przekazania przetłumaczonej dokumentacji medycznej Ekspertowi medycznemu;
5) sporządzenia raportu przez Eksperta medycznego, zawierającego:
a) opinię Eksperta medycznego na temat postawionej diagnozy i dotychczasowego leczenia,
b) propozycję dotyczącą dalszego postępowania i leczenia zalecanego przez Eksperta medycznego,
c) odpowiedzi na pytania Ubezpieczonego dotyczące jego przypadku medycznego.
6) wydania raportu przez Eksperta medycznego;
7) przetłumaczenia raportu Eksperta medycznego na język polski;
8) doręczenia raportu Eksperta medycznego Ubezpieczonemu.
B KOSZTY MEDYCZNE OBJĘTE UBEZPIECZENIEM w trakcie Leczenia za granicą:
Opieka medyczna za granicą (usługa Medical Concierge) 1. W ramach świadczenia Opieka medyczna za granicą (usługa
Medical Concierge) FURTHER organizuje i pokrywa poniżej wymienione koszty, powstałe w związku z Krytycznym stanem chorobowym, którego leczenie wymaga usług Niezbędnych z medycznego punktu widzenia, na zasadach określonych w
Umowie i do wysokości sumy ubezpieczenia lub limitów określonych w Polisie.
2. Zakres świadczeń Opieki medycznej za granicą (usługa Medical Concierge) obejmuje organizację oraz:
1) pokrycie kosztów leczenia za granicą Rzeczypospolitej Polskiej:
a) pobytu Ubezpieczonego w Szpitalu, w tym koszty:
i. zakwaterowania, wyżywienia i usług opiekuńczych świadczonych w okresie Hospitalizacji Ubezpieczonego, koszty pobytu Ubezpieczonego w pokoju, na oddziale lub na oddziale intensywnej terapii, a także na oddziale obserwacyjnym, ii. usług szpitalnych, w tym usług świadczonych przez
przychodnie przyszpitalne,
iii. dodatkowego łóżka związanego z pobytem w Szpitalu osoby towarzyszącej Ubezpieczonemu (lub dwóch osób towarzyszących, gdy leczony Ubezpieczony jest osobą małoletnią), w przypadku jeżeli Szpital udostępnia taką usługę;
iv. wykonania Operacji na sali operacyjnej, w tym koszty opieki anestezjologicznej.
b) pobytu Ubezpieczonego w poradni przyszpitalnej lub centrum obsługi pacjenta, pod warunkiem że poniesione tam koszty byłyby objęte ubezpieczeniem w związku z pobytem Ubezpieczonego w Szpitalu,
c) pobytu na oddziale pobytu dziennego lub w ośrodku pomocy, jeśli Szpital takim dysponuje, ale tylko w przypadku, gdy leczenie, Operacja lub recepta były objęte Umową,
d) opieki lekarskiej, w odniesieniu do badania, leczenia lub operacji,
e) wizyt lekarskich podczas Hospitalizacji,
f) znieczulenia i podania środków znieczulających, pod warunkiem że są wykonywane przez wykwalifikowanego anestezjologa,
g) badań laboratoryjnych, badań histopatologicznych, badań rentgenowskich, scyntygrafii, elektrokardiogramów, echokardiografii, mielogramów, elektroencefalogramów, badań naczyniowych, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego, oraz innych badań i zabiegów diagnostycznych, które są niezbędne do przeprowadzenia leczenia objętej Ubezpieczeniem Choroby lub przeprowadzenia objętego Ubezpieczeniem zabiegu medycznego, lub Operacji, i na które Lekarz prowadzący za granicą wystawił skierowanie, oraz są wykonywane przez Lekarza lub pod nadzorem Lekarza, h) radioterapii, procedur z zastosowaniem izotopów
promieniotwórczych, chemioterapii oraz innych procedur leczniczych, które są niezbędne do przeprowadzenia leczenia objętej Ubezpieczeniem Choroby lub przeprowadzenia objętego Ubezpieczeniem zabiegu medycznego, lub Operacji, i na które Lekarz prowadzący za granicą wystawił skierowanie, oraz są wykonywane przez Lekarza lub pod nadzorem Lekarza,
i) transfuzji krwi, osocza i podawania surowicy,
j) związanych z terapiami z wykorzystaniem tlenu, stosowaniem płynów dożylnych, jak również iniekcji,
k) Chirurgii rekonstrukcyjnej polegającej na naprawie lub odbudowie struktury uszkodzonej lub usuniętej w wyniku zabiegów medycznych zorganizowanych i opłaconych na mocy Umowy,
l) leczenia powikłań lub skutków ubocznych bezpośrednio związanych z zabiegami medycznymi zorganizowanymi i opłaconymi na mocy Umowy, które:
a. wymagają natychmiastowej pomocy medycznej w warunkach szpitalnych oraz
b. wymagają leczenia przed uznaniem Ubezpieczonego za zdolnego do podróży w celu powrotu do Rzeczypospolitej Polskiej po zakończeniu etapu Leczenia za granicą.
m) Leków przepisanych przez Lekarza po Hospitalizacji związanej z leczeniem Krytycznego stanu chorobowego, poniesionych przez Ubezpieczonego za granicą Rzeczypospolitej Polskiej w ciągu 30 dni od dnia zakończenia procesu leczenia za granicą, pod warunkiem że Leki te zostały zakupione przed powrotem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
n) transferu i transportu medycznego ambulansem naziemnym lub powietrznym, pod warunkiem że został on zalecony przez Lekarza i wcześniej zaakceptowany i zorganizowany przez FURTHER,
o) w odniesieniu do świadczeń dla żywego dawcy w trakcie procesu pobrania narządu celem przeszczepienia go Ubezpieczonemu wynikających z:
i. kosztu badań wraz z analizą wykonanych w celu zidentyfikowania odpowiedniego dawcy w rodzinie Ubezpieczonego;
ii. usług szpitalnych świadczonych dawcy, w tym zakwaterowanie na sali szpitalnej, oddziale lub w dziale, posiłki, usługi z zakresu pielęgniarstwa ogólnego, standardowe usługi świadczone przez personel Szpitala, badania laboratoryjne oraz korzystanie ze sprzętu i innych obiektów Szpitala (z wyłączeniem przedmiotów osobistego użytku, które nie są wymagane podczas procesu pobierania narządu lub tkanki do przeszczepu);
iii. kosztów operacji i usług medycznych związanych z pobraniem narządu lub tkanki dawcy celem przeszczepienia Ubezpieczonemu.
p) w odniesieniu do usług i środków zaopatrzenia medycznego niezbędnych dla potrzeb posiewów szpiku kostnego w związku z przeszczepem tkanki, który ma zostać przeprowadzony u Ubezpieczonego, ubezpieczenie obejmie jedynie wydatki poniesione od daty wystawienia Promesy leczenia;
3. W przypadku, gdy jakakolwiek siła wyższa lub ograniczenia logistyczne lub operacyjne nałożone przez władze krajowe lub międzynarodowe utrudniają FURTHER organizację Leczenia za granicą, FURTHER zorganizuje realizację świadczeń określonych w § 3 ust. B pkt 1 w Polsce, pod warunkiem, że te same ograniczenia logistyczne lub operacyjne nie utrudnią zorganizowania równoważnego i medycznie wykonalnego analogicznego leczenia w Polsce. Świadczenia określone w § 3 ust. B pkt 1 będą dostępne w Polsce tylko do czasu, gdy FURTHER będzie w stanie potwierdzić przywrócenie organizacji Leczenia za granicą.
