FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICZKI/KA PROJEKTU
„Województwo Śląskie – zdalnie zainspirowani”
FORMULARZ PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI (wszystkie pola wymagane) W kratkach prosimy zaznaczyć dokonany wybór znakiem X
1.Dane osobowe uczestnika/ki projektu Rodzaj uczestnika Indywidualny
Imię (imiona) Nazwisko
Płeć Kobieta Mężczyzna
Nr PESEL
Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu
☐Osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy, w tym:
☐osoba długotrwale bezrobotna
☐inne ……….
☐Osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy, w tym:
☐osoba długotrwale bezrobotna
☐inne ………..……….
☐Osoba bierna zawodowo, w tym:
☐Osoba ucząca się
☐Osoba nie uczestnicząca w kształceniu lub szkoleniu
☐inne ………
☐Osoba pracująca, w tym:
☐Osoba pracująca w administracji rządowej
☐Osoba pracująca w administracji samorządowej
☐Osoba pracująca w organizacji pozarządowej
☐Osoba pracująca w MMŚP
☐Osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie
☐Osoba prowadząca działalność na własny rachunek
☐Inne (jakie?) ……….……….
2. Dane teleadresowe uczestnika/ki projektu
Projekt „Województwo Śląskie – zdalnie zainspirowani” jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój na lata 2014 – 2020
„Województwo Śląskie – zdalnie zainspirowani”
Ulica Nr domu/lokalu Miejscowość
Poczta Kod pocztowy
Gmina Województwo
Numer telefonu kontaktowego
E-mail do kontaktu
3. Źródło wiedzy o projekcie
strona internetowa RODNiIP „WOM”
plakat
pismo wysłane do szkoły
inne – jakie?
………..
4. Status uczestnika przedsięwzięcia grantowego w chwili przystąpienia do przedsięwzięcia grantowego
Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia
☐Tak
☐Nie
☐Odmowa podania informacji
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań
☐Tak
☐Nie
☐Odmowa podania informacji
Osoba z niepełnosprawnościami
☐Tak
☐Nie
☐Odmowa podania informacji
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)
☐Tak
☐Nie
☐Odmowa podania informacji
6. Dodatkowe informacje dotyczące miejsca zatrudnienia uczestnika/ki do projektu
Projekt „Województwo Śląskie – zdalnie zainspirowani” jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój na lata 2014 – 2020
„Województwo Śląskie – zdalnie zainspirowani”
Rodzaj gminy miejska
miejsko-wiejska wiejska Nazwa szkoły/placówki
Adres, telefon i email kontaktowy
adres: telefon: email:
Wykonywany zawód ☐Instruktor praktycznej nauki zawodu
☐Nauczyciel kształcenia ogólnego
☐Nauczyciel wychowania przedszkolnego
☐Nauczyciel kształcenia zawodowego
☐Inny (jaki? ……….
Organ prowadzący szkołę/placówkę
Załączniki do Formularza zgłoszeniowego
Załącznik nr 1. Oświadczenie o zapoznaniu się z Regulaminem
Załącznik nr 2. Oświadczenie kandydata/i dotyczące przetwarzania danych osobowych Załącznik nr 3. Oświadczenie o zgodzie na wykorzystanie wizerunku
Administratorem moich danych osobowych jest minister właściwy do spraw funduszy i polityki regionalnej, pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 z siedzibą w Warszawie przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa.
………
……….
Miejscowość i data Czytelny podpis uczestnika/ki
przedsięwzięcia grantowego
Projekt „Województwo Śląskie – zdalnie zainspirowani” jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój na lata 2014 – 2020
