Stanowisko grupy ekspertów dotyczące zastosowania stentów oraz balonów uwalniających leki antyproliferacyjne u pacjentów z chorobą wieńcową przyjęte przez
Asocjację Interwencji Sercowo−Naczyniowych i Polskie Towarzystwo Kardiologiczne
Current status of drug-eluting stents and drug-eluting balloons in patients with stable coronary artery disease — an expert consensus document of the Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions and Polish Cardiac Society
Adam Witkowski
1, Maksymilian P. Opolski
1, Dariusz Dudek
2, Maciej Lesiak
3, Jacek Legutko
2, Wojciech Wojakowski
4, Andrzej Ochała
4, Paweł Maciejewski
5, Tomasz Deptuch
1,
Aleksander Araszkiewicz
3, Dariusz Ciećwierz
6Recenzenci z ramienia Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego: Robert Gil
7, Stefan Grajek
3, Lech Poloński
81Instytut Kardiologii, Warszawa; 2Instytut Kardiologii, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków; 3Uniwersytet Medyczny w Poznaniu, Poznań; 4Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice; 5Szpital Grochowski, Warszawa; 6Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk;
7Centralny Szpital MSWiA, Warszawa; 8Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze
S t r e s z c z e n i e
Mimo istotnego postępu w zmniejszeniu częstości restenozy i ponownych zabiegów rewaskularyzacyjnych przez stenty uwalniające leki antyproliferacyjne (DES, drug eluting stents) istnieją sprzeczne dane dotyczące podwyższonego ryzyka występowania późnej zakrzepicy w DES w porównaniu ze stentami metalowymi. Z pewnością wynika to z różnej skuteczności i bezpieczeństwa poszczególnych rodzajów DES, których liczba systematycznie się zwiększa. Ponadto ostatnio obserwuje się stopniowe zwięk- szenie dostępności DES, które nie osiągnęły pierwszorzędowych punktów końcowych w badaniach randomizowanych. Z tego powodu w przypadku DES nie można mówić o efekcie klasy. Niniejsze stanowisko stanowi analizę 110 randomizowanych badań klinicznych poświęconych DES, przeprowadzonych wśród 72 305 chorych. Cele niniejszego opracowania to usyste- matyzowanie wiedzy o DES oraz ocena wskazań do ich implantacji w rożnych sytuacjach klinicznych.
Słowa kluczowe: stenty uwalniające leki antyproliferacyjne, balony uwalniające leki antyproliferacyjne, randomizowane badania kliniczne
A b s t r a c t
Despite a dramatic reduction in restenosis and target vessel revascularisation rates by drug eluting stents (DES), conflicting concerns have been raised over the risk for late DES thrombosis when compared to bare metal stents. Certainly, the heterogeneity of DES results from the introduction of a great variety of new DES types with diverse efficacy and safety parameters. Furthemore, we observe a steady increase in DES availability without parallel and robust data from randomised clinical trials. Thus, the postulated class effect of DES should be regarded as nonobligatory. This article is based on 110 randomised DES trials performed on 72 305 pa- tients. Current status of DES and guidelines for DES implantation in various clinical scenarios were discussed.
Key words: drug eluting stents, drug eluting balloons, randomised clinical trials
Kardiol Pol 2011; 69, supl. I: 1–36
Adres do korespondencji:
Adres do korespondencji:
Adres do korespondencji:
Adres do korespondencji:
Adres do korespondencji:
prof. dr hab. n. med. Adam Witkowski, Klinika Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej, Instytut Kardiologii, ul. Alpejska 42, 04–628 Warszawa, tel: +48 22 343 42 72, faks: +48 22 613 38 19, e-mail: witkowski@hbz.pl
Copyright © Polskie Towarzystwo Kardiologiczne
1. WSTĘP
Stosowanie stentów uwalniających leki antyproliferacyjne (DES, drug eluting stents) istotnie zmniejszyło częstość wystę- powania restenozy i ponownych zabiegów rewaskularyzacyj- nych, przyczyniając się do poprawy jakości życia pacjentów z chorobą wieńcową [1–5]. Mimo to istnieją sprzeczne dane na temat bezpieczeństwa DES dotyczące możliwości częst- szego występowania późnej zakrzepicy w stencie w porów- naniu ze stentami metalowymi (BMS, bare metal stents) [6–8].
Z pewnością wynika to z różnej skuteczności i bezpieczeń- stwa poszczególnych rodzajów DES, których liczba systema- tycznie się zwiększa [9]. W związku z tym samo spełnienie dyrektyw zgodności Conformité Européenne (CE) bez wyni- ków randomizowanych badań klinicznych nie gwarantuje po- równywalnej skuteczności i bezpieczeństwa dla nowych ro- dzajów DES [10]. Z powodu dużej różnorodności dostępnych na rynku polskim DES oraz związanych z tym wątpliwości lekarzy i pacjentów co do ich wyboru Asocjacja Interwencji Sercowo-Naczyniowych (AISN) i Polskie Towa- rzystwo Kardiologiczne postanowiły przedstawić swoje sta- nowisko dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa DES. Ni- niejsze opracowanie stanowi analizę 110 randomizowanych badań klinicznych przeprowadzonych na 72 305 chorych.
Celem dokumentu jest podsumowanie i uzupełnienie aktu- alnego stanu wiedzy o DES zarówno wśród kardiologów in- terwencyjnych, jak i lekarzy pierwszego kontaktu. Ponadto dokonano przeglądu dostępnych w Polsce balonów uwal- niających leki antyproliferacyjne (DEB, drug eluting balloons).
2. METODYKA
2.1. Wybór badań klinicznych
Niniejszą analizę oparto przede wszystkim na wynikach naj- większych randomizowanych i kontrolowanych badań klinicz- nych poświęconych DES. Literaturę wyszukano za pośred- nictwem Medline. Ponadto uwzględniono referaty zaprezen- towane podczas dużych kongresów kardiologicznych (do Ame- rican Heart Association w listopadzie 2010 roku włącznie).
2.2. Ocena dowodów
Amerykańskie i Europejskie (w tym Polskie) Towarzystwa Kar- diologiczne zalecają stosowanie poziomu wiarygodności do- wodów A, B i C podczas opracowywania wytycznych postę- powania [11, 12]. System ten opiera się na przyznaniu pozio- mu wiarygodności dowodów A dla co najmniej 2 dużych ran- domizowanych badań klinicznych i poziomu wiarygodności B już dla pojedynczego badania randomizowanego lub kilku dużych badań nierandomizowanych. W przypadku DES z dużą liczbą randomizowanych badań klinicznych dla więk- szości ze stentów nie można przeprowadzić rekomendowa- nego systemu oceny dowodów [10]. Z tego powodu przed- stawiona analiza skuteczności DES opiera się głównie na oce- nie pierwszorzędowych punktów końcowych. Wykorzystanie randomizowanych badań klinicznych umożliwia uzyskanie
odpowiedniej mocy statystycznej i tym samym wymaganej liczby pacjentów dla wybranego punktu końcowego. Szcze- gólne znaczenie miały badania z pierwszorzędowym klinicz- nym punktem końcowym, ponieważ tylko one mają wystar- czającą moc statystyczną do oceny skuteczności DES w wa- runkach klinicznych i stanowią racjonalną przesłankę dla medycyny opartej na faktach. W przypadku pierwszorzędo- wego zastępczego punktu końcowego (np. wyniki pomiarów angiograficznych lub ultrasonografii wewnątrzwieńcowej) wnioski dotyczące przebiegu klinicznego są niedostateczne (nawet przy spełnieniu istotności statystycznej p < 0,05).
W związku z tym autorzy niniejszej pracy proponują nastę- pujące poziomy wiarygodności dowodów dla DES:
— wysoki poziom wiarygodności dowodów dla DES: co najmniej 1 randomizowane badanie kliniczne z pierw- szorzędowym klinicznym punktem końcowym, który został osiągnięty;
— umiarkowany poziom wiarygodności dowodów dla DES: co najmniej 1 randomizowane badanie kliniczne z pierwszorzędowym zastępczym punktem końcowym, który został osiągnięty.
Ponadto niezbędnymi warunkami rekomendacji AISN dla DES (lub DEB) są uzyskanie dyrektywy zgodności CE oraz jego dostępność w Polsce. Jednak niezależnie od posiadania CE stenty DES (lub DEB), które nie osiągnęły pierwszorzędo- wego punktu końcowego (klinicznego lub zastępczego), nie są zalecane. Wyniki samych rejestrów bez przeprowadzonych randomizowanych badań klinicznych również nie wystarczają do uzyskania rekomendacji AISN.
2.3. Parametry skuteczności i bezpieczeństwa Za najważniejszy kliniczny parametr skuteczności DES uzna- no ponowną rewaskularyzację tego samego naczynia (TVR, target vessel revascularisation). W przeciwieństwie do po- miarów angiograficznych TVR jest jedynym parametrem od- zwierciedlającym rzeczywiste wskazania kliniczne do po- nownej rewaskularyzacji całego obszaru naczynia — przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PCI, percutaneous coronary intervention) lub operacji pomostowania aortalno- -wieńcowego (CABG, coronary artery bypass grafting). Z kolei za najważniejszy zastępczy parametr skuteczności DES uznano określony angiograficznie stopień późnej utraty świa- tła (LLL, late lumen loss) w stencie, który odpowiada hiper- plazji błony wewnętrznej i pośrednio wiąże się z częstością nawrotu zwężenia (restenozy). Do jego niewątpliwych za- let należą duża odtwarzalność wyników i niezależność po- miaru od średnicy naczynia. Jednak kwestionuje się zna- czenie kliniczne parametrów angiograficznych (uzyskiwa- nych najczęściej po 6–9 miesiącach od pierwotnego zabie- gu) i ich wpływ na rokowanie odległe pacjentów [13, 14].
Ponadto postulowany w wielu badaniach klinicznych zwią- zek między TVR a utratą światła w stencie może być mylą- cy i wynika z wykonywania ponownej rewaskularyzacji je-
dynie na podstawie obrazu kontrolnej koronarografii przy niewystępowaniu objawów klinicznych i/lub udokumen- towanego niedokrwienia w badaniu czynnościowym [10, 15, 16]. Dlatego idealnie zaprojektowane randomizowane badanie kliniczne nie powinno zakładać wykonywania kon- trolnej koronarografii przed osiągnięciem pierwszorzędo- wego klinicznego punktu końcowego (tak jak np. w bada- nich COSTAR-II [17, 18] lub RESOLUTE-AC [19]).
Do najważniejszych parametrów bezpieczeństwa DES należą: śmiertelność całkowita (w tym zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych), zawał serca [zawał serca z unie- sieniem odcinka ST (STEMI, ST-elevation myocardial infarc- tion), zawał serca bez uniesienia ST (NSTEMI, non-ST-ele- vation myocardial infarction)], niestabilna choroba wień- cowa oraz zakrzepica w stencie. Należy pamiętać, że koniecz- ność ponownej rewaskularyzacji naczynia po implantacji stentu (ponowne PCI lub CABG) może wynikać zarówno z para- metrów skuteczności (restenoza), jak i bezpieczeństwa (za- krzepica w stencie, zawał serca) DES. Podobnie definio- wane w badaniach klinicznych niekorzystne zdarzenia ser- cowo-naczyniowe (MACE, major adverse cardiac events) stanowią wypadkową parametrów skuteczności i bezpie- czeństwa DES.
3. WYNIKI
Łącznie przeanalizowano 110 randomizowanych badań kli- nicznych przeprowadzonych wśród 72 305 chorych (tab. 1).
Większość z nich obejmowała badania poświęcone skutecz- ności DES — w 6 badaniach porównywano różne strategie implantacji DES w przypadku obecności zwężeń na rozwi- dleniach tętnic wieńcowych. Ze względu na brak randomi- zowanych badań klinicznych z pierwszorzędowym punktem
końcowym bezpieczeństwa autorzy powołują się na dostęp- ne metaanalizy i rejestry oceniające parametry bezpieczeń- stwa DES.
3.1. Skuteczność
3.1.a. Przeważnie stabilna choroba wieńcowa
— zwężenia de novo w tętnicach natywnych
Porównanie DES ze stentami metalowymi
W tabeli 2 uwzględniono 27 randomizowanych badań kli- nicznych (13 940 chorych) porównujących DES z BMS pod względem parametrów skuteczności. Najczęściej w badaniach oceniano stenty oparte na tej samej platformie konstrukcyj- nej. Poniżej przedstawiono zestawienie poszczególnych badań klinicznych: BASKET [20], BASKET-PROVE [21], C-SIRIUS [22], Cypher/BeStent [23], CHREDIT [24], DELIVER-I [25], DESSERT [26], DIABETES [27], ENDEAVOR-II [28], E-SIRIUS [29], JUPITER-II [30], PAINT [31], PRISON II [32], RAVEL [33], RIGA-LM [34], SCANDSTENT [35], SCORE [36], SCORPIUS [37], SES-SMART [38], SIRIUS [39], SPIRIT-I [40], STEALTH-I [41], TAXUS-I [42], TAXUS-II [43], TAXUS-IV [44], TAXUS-V [45], TAXUS-VI [46].
W metaanalizie większości randomizowanych badań kli- nicznych, poświęconych ocenie skuteczności DES v. BMS, wykazano podobną częstość wszystkich zgonów, zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych i niezakończonego zgo- nem zawału serca, przy istotnym zmniejszeniu częstości po- nownej TVR w grupie DES. Z kolei po włączeniu do meta- analizy badań obserwacyjnych i rejestrów zaobserwowano istotne zmniejszenie liczby zgonów i zawałów serca w przy- padku DES [47].
Tabela 1.
Tabela 1.
Tabela 1.
Tabela 1.
Tabela 1. Randomizowane badania kliniczne zanalizowane w oficjalnym stanowisku Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych (AISN): 107 badań obejmujących 72 066 pacjentów ze stentami uwalniającymi leki antyproliferacyjne oraz 3 badania w grupie 239 pacjentów z balonami uwalniającymi leki antyproliferacyjne
Stanowisko AISN
Łączna liczba pacjentów 72 305
Łączna liczba randomizowanych badań klinicznych: 110
Badania w stabilnej chorobie wieńcowej (zwężenia de novo) 66 (27 BMS v. DES; 39 DES v. DES)
Badania w restenozie 10 (7 DES, 3 DEB)
Badania w STEMI 14
Badania w rozwidleniach (bifurkacjach) 6
Badania w zwężeniu pnia lewej tętnicy wieńcowej 4
Badania w tętnicach przewlekle niedrożnych 4
Badania w pomostach naczyniowych 2
Badania w chorobie wielonaczyniowej 2
Badania w cukrzycy 10
DES (drug eluting stents) — stenty uwalniające leki; DEB (drug eluting balloons) — balony uwalniające leki; BMS (bare metal stents) — stenty metalowe; STEMI (ST-elevation myocardial infarction) — zawał serca z uniesieniem odcinka ST
Tabela 2. Tabela 2. Tabela 2. Tabela 2. Tabela 2. Randomizowane badania kliniczne, porównujące stenty uwalniające leki antyproliferacyjne ze stentami metalowymi pod względem parametrów skuteczności u chorych ze stabilną chorobą wieńcową i zwężeniami de novo w tętnicach natywnych. Większość badań zaprojektowano jako analizę większej skuteczności (superiority design). Spośród zanalizowanych 27 badań klinicznych 11 miało pierwszorzędowy kliniczny punkt końcowy, który osiągnięto w 7 przypadkach. W badaniu BASKET oceniano efektywność kosztów, a nie parametry skuteczności i bezpie- czeństwa DES. Do badań DESSERT, DIABETES i SCORPIUS włączono jedynie chorych na cukrzycę. Za kryterium włączenia do badania CHREDIT uznano chorobę wielonaczyniową z wymaganą przezskórną angioplastyką wieńcową wielu naczyń. Badanie PRISON-II jako jedyne porównywało chorych z przewlekle niedrożnymi tętnicami wieńcowymi. W badaniu RIGA porównywano chorych ze zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej. Badania SCANDSTENT i TAXUS-VI zaprojektowano do oceny skuteczności DES odpowiednio w zmianach złożonych i długich zwężeniach. W badaniu BASKET-PROVE oceniano skuteczność i bezpieczeństwo DES w tętnicach wieńcowych o dużej średnicy (≥ 3 mm), natomiast w badaniu SES-SMART — w tętnicach o małej średnicy BadanieRodzajPlatformaSubstancjaPierwszo-Okres ocenyLiczbaŚrednicaDługośćUtrataTVR (%) WynikOsiągnięcie testustentu czynna/ rzędowypierwszo-pacjentównaczyniazwężeniaświatła(kontrola/pierwszo-pierwszo- /nośnikpunktrzędowego(kontrola/[mm][mm]w stencie/DES)rzędowegorzędowego końcowypunktu/DES)(kontrola/(kontrola/[mm] punktupunktu końcowego/DES)/DES)(kontrola/końcowegokońcowego /DES)(kontrola/ /DES) BASKETEfektywnośćVisionSirolimus,Kliniczny6 miesięcy281/264;281Brak danych32/36; 33Brak danych7,8/4,6 (3,0; 6,0)12,1/7,2*Tak kosztówv. Cypher/Paklitaksel/(efektywność /Taxus/Polimer kosztów jako MACE) BASKET-Brak danychVisionSirolimus,Kliniczny (TVF)2 lata765/775;774Brak danych31,1/Nie dotyczy8,9/3,7; 3,1*4,8/2,6; 3,2Tak -PROVEv. Cypher/Everolimus/(≥ 3 mm)b/30; 31,1c /Xience-V/Polimer (Promus) C-SIRIUSBardziejBx-Velocity/Sirolimus/Zastępczy8 miesięcy50/502,62/2,6512,6/14,51,02/0,12*18,0/4,0*a1,49/2,46*Tak skuteczny/Cypher/Polimer(MLD w stencie) Cypher/BardziejBx-Velocity/Sirolimus/Zastępczy6 miesięcy250/2502,7/2,712,2/13,00,94/0,14*18,8/7,2*25,5/8,3*Tak /BeStentskuteczny/Cypher/Polimer(restenoza w segmencie) CHREDITNieokreślonyTaxusPaklitaksel/Kliniczny1 rok i 2 lata134/133Brak danychBrak danychBrak danychBrak danychRR: 1 rok:0,32*;Brak danych v. Driver+/Polimer (efektywność2 lata:0,37* +Taxuskosztów jako MACE) DELIVER-IBardziejMultilink Penta/Paklitaksel/Kliniczny (TVF)9 miesięcy519/5222,77/2,8511,1/11,70,98/0,81*11,3/8,1a14,5/11,9Nie skuteczny/Achieve/Bez Polimeru DESSERTBardziejBx-Velocity/Sirolimus/Zastępczy8 miesięcy75/752,67/2,6515,1/14,70,96/0,14 *30/7,4*0,96/0,14*Tak skuteczny/Cypher/Polimer (utrata światła w stencie)
BadanieRodzajPlatformaSubstancjaPierwszo-Okres ocenyLiczbaŚrednicaDługośćUtrataTVR (%) WynikOsiągnięcie testustentu czynna/ rzędowypierwszo-pacjentównaczyniazwężeniaświatła(kontrola/pierwszo-pierwszo- /nośnikpunktrzędowego(kontrola/[mm][mm]w stencie/DES)rzędowegorzędowego końcowypunktu/DES)(kontrola/(kontrola/[mm] punktupunktu końcowego/DES)/DES)(kontrola/końcowegokońcowego /DES)(kontrola/ /DES) DIABETESBardziejBx-Velocity/Sirolimus/Zastępczy9 miesięcy80/802,35/2,3315,3/14,60,61/0,10*31,3/7,3*a0,47/0,06*Tak skuteczny /Cypher/Polimer(utrata światła w segmencie) ENDEAVOR-IIBardziejDriver/Zotarolimus/Kliniczny (TVF)9 miesięcy599/5982,76/2,7414,4/14,11,03/0,61*12,5/5,6*15,1/7,9*Tak skuteczny/Endeavor/Fosforylocholina E-SIRIUSBardziejBx-Velocity/Sirolimus/Zastępczy8 miesięcy177/1752,51/2,6015,1/14,91,05/0,20*20,9/4,0*a1,33/2,22*Tak skuteczny/Cypher/Polimer(MLD w stencie) JUPITER-IIBardziejTecnic/Takrolimus/Zastępczy6 miesięcy191/1892,72/2,78Brak danych0,66/0,6517,0/12,90,48/0,42Nie skuteczny/Carbostent//Bez Polimeru(utrata światła /Janusw segmencie) PAINTBardziejMatrix2 DES: Infinnium-Zastępczy9 miesięcy99/113;2,70/2,71;12,4/12,7;0,9/0,54*;12,7/4,5*;0,9/0,54*;Tak skuteczny-Paklitaksel/(utrata światła1082,7212,20,32*4,6*0,32* /Polimer,w stencie) Supralimus- -Sirolimus/ /Polimer PRISON IIBardziejBx-Velocity/Sirolimus/Zastępczy6 miesięcy100/1002,60/2,5316,3/16,01,09/0,05*22/8*41/11*Tak skuteczny/Cypher/Polimer(restenoza w segmencie) RAVELBardziejBx-Velocity/Sirolimus/Zastępczy6 miesięcy118/1202,64/2,609,61/9,560,8/–0,01*22,9/0*a0,8/–0,01*Tak skuteczny/Cypher/Polimer(utrata światła w stencie) RIGA-LMBardziejExpress/TaxusPaklitaksel/Zastępczy6 miesięcy50/533,13/3,3811,5/11,60,60/0,22*16,0/2,0*a25,2/16,6*Brak danych skuteczny/Polimer(redukcja objętości światła w IVUS%) SCANDSTENTBardziejBx-Velocity/Sirolimus/Zastępczy6 miesięcy159/1632,87/2,8617,2/18,81,01/0,02*29,3/2,5*a1,65/2,48*Tak skuteczny/Cypher/Polimer(MLD) cd. Æ
Tabela 2 cd.Tabela 2 cd.Tabela 2 cd.Tabela 2 cd.Tabela 2 cd. BadanieBadanieBadanieBadanieBadanieRodzajRodzajRodzajRodzajRodzajPlatformaPlatformaPlatformaPlatformaPlatformaSubstancjaSubstancjaSubstancjaSubstancjaSubstancjaPierwszo-Pierwszo-Pierwszo-Pierwszo-Pierwszo-Okres ocenyOkres ocenyOkres ocenyOkres ocenyOkres ocenyLiczbaLiczbaLiczbaLiczbaLiczbaŚrednicaŚrednicaŚrednicaŚrednicaŚrednicaDługośćDługośćDługośćDługośćDługośćUtrataUtrataUtrataUtrataUtrataTVR (%)TVR (%)TVR (%)TVR (%)TVR (%) Wynik Wynik Wynik Wynik WynikOsiągnięcieOsiągnięcieOsiągnięcieOsiągnięcieOsiągnięcie testutestutestutestutestustentustentustentustentustentu czynna/ czynna/ czynna/ czynna/ czynna/ rzędowy rzędowy rzędowy rzędowy rzędowypierwszo-pierwszo-pierwszo-pierwszo-pierwszo-pacjentówpacjentówpacjentówpacjentówpacjentównaczynianaczynianaczynianaczynianaczyniazwężeniazwężeniazwężeniazwężeniazwężeniaświatłaświatłaświatłaświatłaświatła(kontrola/(kontrola/(kontrola/(kontrola/(kontrola/pierwszo-pierwszo-pierwszo-pierwszo-pierwszo-pierwszo-pierwszo-pierwszo-pierwszo-pierwszo- /nośnik/nośnik/nośnik/nośnik/nośnikpunktpunktpunktpunktpunktrzędowegorzędowegorzędowegorzędowegorzędowego(kontrola/(kontrola/(kontrola/(kontrola/(kontrola/[mm][mm][mm][mm][mm][mm][mm][mm][mm][mm]w stenciew stenciew stenciew stenciew stencie/DES)/DES)/DES)/DES)/DES)rzędowegorzędowegorzędowegorzędowegorzędowegorzędowegorzędowegorzędowegorzędowegorzędowego końcowykońcowykońcowykońcowykońcowypunktupunktupunktupunktupunktu/DES)/DES)/DES)/DES)/DES)(kontrola/(kontrola/(kontrola/(kontrola/(kontrola/(kontrola/(kontrola/(kontrola/(kontrola/(kontrola/[mm][mm][mm][mm][mm] punktu punktu punktu punktu punktupunktupunktupunktupunktupunktu końcowegokońcowegokońcowegokońcowegokońcowego/DES)/DES)/DES)/DES)/DES)/DES)/DES)/DES)/DES)/DES)(kontrola/(kontrola/(kontrola/(kontrola/(kontrola/końcowegokońcowegokońcowegokońcowegokońcowegokońcowegokońcowegokońcowegokońcowegokońcowego /DES)/DES)/DES)/DES)/DES)(kontrola/(kontrola/(kontrola/(kontrola/(kontrola/ /DES)/DES)/DES)/DES)/DES) SCOREBardziejQueST, inneQuaDDS/Kliniczny6 miesięcy140/1263,00/2,9112,0/11,71,08/0,34*12,9/11,912,9/11,9Nie skuteczny BMS/Polimer(TVR) SCORPIUSNieokreślonyBx-Velocity/Sirolimus/Zastępczy8 miesięcy102/98Brak danychBrak danych0,74/0,18*21,1/5,3*a0,74/0,18*Tak /Cypher/Polimer(utrata światła w segmencie) SES-SMARTBardziejBx-Velocity/Sirolimus/Zastępczy8 miesięcy128/1292,17/2,2210,7/13,00,9/0,16*21,1/7*a53,1/9,8*Tak skuteczny/Cypher/Polimer(restenoza w segmencie) SIRIUSBardziejBx-Velocity/Sirolimus/Kliniczny9 miesięcy525/5332,81/2,7814,4/14,41,0/0,17*19,2/6,4*21,0/8,6*Tak skuteczny/Cypher/Polimer(TVF) SPIRIT-IBardziejMLVision/Everolimus/Zastępczy6 miesięcy29/272,71/2,6110,9/10,10,87/0,10*21,5/3,8*0,87/0,10*Tak skuteczny/Xience-V/Polimer(utrata światła (Promus)w stencie) STEALTH-IBardziejS-Stent/Biolimus A9/Zastępczy6 miesięcy40/802,97/2,9513,8/15,40,74/0,26*0/1,30,40/0,14*Tak skuteczny/BioMatrix/PLA Polimer(utrata światła w segmencie) TAXUS-IBardziejNIRx Conformer/Paklitaksel/Kliniczny1 miesiąc30/312,94/2,9911,9/10,70,71/0,36*10/30/0Nie dotyczy skuteczny/Taxus/Polimer(MACE)(6 miesięcy)(12 miesięcy)(brak MACE) TAXUS-IIBardziejNIRx Conformer/Paklitaksel/Zastępczy6 miesięcy136/131 (SR);2,8/2,8 (SR);10,5/10,6 (SR);0,79/0,31* (SR);14,3/7,7 (SR);23,2/7,8* (SR);Tak skuteczny/Taxus/Polimer (redukcja objętości134/135 (MR)2,7/2,7 (MR)10,7/10,2 (MR)0,77/0,30* (MR)17,7/6,2* (MR) 20,5/7,8* (MR) światła w IVUS%) TAXUS-IVBardziejExpress/Paklitaksel/Kliniczny9 miesięcy652/6622,75/2,7513,4/13,40,92/0,39*12,0/4,7*12,0/4,7*Tak skuteczny/Taxus/Polimer(TVR) TAXUS-VBardziejExpress/Paklitaksel/Kliniczny9 miesięcy579/5772,69/2,6817,2/17,30,90/0,49*17,3/12,1*17,3/12,1*Tak skuteczny/Taxus/Polimer(TVR) TAXUS-VIBardziejExpress/Paklitaksel/Kliniczny9 miesięcy227/2192,77/2,8120,3/20,90,99/0,39*19,4/9,1*19,4/9,1*Tak skuteczny/Taxus/Polimer(TVR) aPodano wartość dla TLR, gdy nieznane TVR; bPodano średnicę stentu, gdy nieznana średnica odcinka referencyjnego naczynia; cPodano długość stentu, gdy nieznana długość zwężenia; *p < 0,05; BMS (bare metal stents) — stenty metalowe; DES (drug eluting stents) — stenty uwalniające leki; IVUS (intravascular ultrasound) — echo wewnątrznaczyniowe; MACE (major adverse cardiac events) — duże niekorzystne zdarzenia sercowe; MLD (minimal lumen diameter) — minimalna średnica światła naczynia; MR (moderate release) — umiarkowane uwalnianie leku; PCI (percutaneous coronary intervention) — przezskórna angioplastyka wieńcowa; SR (slow release) — powolne uwalnianie leku; TLR (target lesion revascularisation) — ponowna rewaskularyzacja w obrębie implantowanego stentu; TVF (target vessel failure) — ponowna rewaskularyzacja lub wystąpienie zawału serca w obrębie tego samego naczynia; TVR (target vessel revascularisation) — ponowna rewaskularyzacja tego samego naczynia
Stanowisko 1 Grupy Ekspertów AISN
W badaniach porównujących DES z BMS u chorych ze stabilną chorobą wieńcową i zwężeniami de novo w tętnicach natywnych pierwszorzędowe punkty końcowe osiągnięto dla stentów BioMatrix Flex, Cypher, Endeavor, Taxus Express i Xience V/Promus.
Ponadto zastosowanie DES w tej grupie chorych wią- zało się z istotnym zmniejszeniem TVR przy takiej samej częstości występowania zgonów sercowo- -naczyniowych i niezakończonego zgonem zawału serca w porównaniu z BMS. Podsumowując, u cho- rych ze stabilną chorobą wieńcową i zwężeniami de novo w tętnicach natywnych AISN zaleca stosowa- nie DES o wysokim i umiarkowanym poziomie wia- rygodności dowodów, z wyłączeniem względnych przeciwwskazań do zastosowania DES (patrz tab. 17).
Porównanie różnych rodzajów DES
W tabeli 3 przedstawiono 39 randomizowanych badań kli- nicznych (42 154 chorych), porównujących różne rodzaje DES. Poniżej zaprezentowano zestawienie badań klinicznych porównujących różne rodzaje DES:
— Cypher v. Taxus: ISAR-DIABETES [48], ISAR-SMART-3 [49], LONG-DES-II [50], REALITY [51], SIRTAX [52], SORT OUT II [53], CHINA-2 [54], PISA-LAD [55], ABSOLUTE [56];
— Endeavor v. DES: ENDEAVOR-III [57], ENDEAVOR-IV [58], ISAR-TEST-2 [59], SORT OUT III [60], ZEST [61];
— Xience V/Promus v. DES: SPIRIT-II [62], SPIRIT-III [63], SPIRIT-IV [64], SPIRIT-V Diabetic RCT [65], COMPARE [66], EXCELLENT [67], SORT OUT IV [68];
— inne DES: ABSOLUTE [69], CiloTax [70], BIOFREEDOM [71], COSTAR-II [18], GENESIS [72], ISAR-PEACE [73], ISAR-TEST [74], ISAR-TEST-3 [75], ISAR-TEST-4 [76], ISAR-TEST-5 [77], LEADERS [78], NEVO RES-I [79], NOBORI-I Faza 1 [80], NOBORI-I Faza 2 [81], NOBORI Japan [82], RESOLUTE-AC [83], TRIAS HR [84], ZOMAXX-I [85], ZOMAXX-II [86].
Należy również wspomnieć o wynikach nierandomizo- wanego badania LESSON I, w którym mimo braku osiągnię- cia pierwszorzędowego klinicznego punktu końcowego po raz pierwszy udowodniono przewagę stentu uwalniającego everolimus (Xience V) nad sirolimusem (Cypher) pod wzglę- dem częstości występowania zawału serca i zakrzepicy w sten- cie po 3 latach obserwacji [87].
Stanowisko 2 Grupy Ekspertów AISN
W badaniach porównujących różne rodzaje DES u chorych ze stabilną chorobą wieńcową i zwęże- niami de novo w tętnicach natywnych pierwszorzę-
dowe punkty końcowe osiągnięto dla stentów Bio- Freedom, BioMatrix Flex, Cilotax, Cypher, Endeavor, Nevo, Nobori, Resolute, Taxus Liberté, Xience V/Pro- mus i Yukon. Ponieważ dotychczas nie potwierdzo- no jednoznacznej przewagi żadnego DES w tej gru- pie chorych, o wyborze stentu powinny decydować poziom wiarygodności dowodów, posiadanie dyrek- tywy zgodności CE i dostępność na polskim rynku.
Podsumowując, u chorych ze stabilną chorobą wień- cową i zwężeniami de novo w tętnicach natywnych AISN zaleca stosowanie DES o wysokim i umiarko- wanym poziomie wiarygodności dowodów, które mają CE (patrz tab. 19).
3.1.b. Przeważnie stabilna choroba wieńcowa — restenoza w stencie
DES w leczeniu restenozy w stentach metalowych W tabeli 4 przedstawiono 5 randomizowanych badań klinicz- nych (1321 chorych), porównujących DES z brachyterapią lub balonami niepowlekanymi lekiem w leczeniu restenozy w stentach metalowych: BRADES [88], ISAR-DESIRE [89], RIBS-II [90], SISR [91], TAXUS-V ISR [92, 93].
DEB w leczeniu restenozy w stentach metalowych Dotychczas przeprowadzono 3 randomizowane badania kli- niczne wśród 239 chorych, oceniające skuteczność balonów uwalniających paklitaksel w leczeniu restenozy w stentach metalowych (tab. 5). Pod względem zastępczego punktu koń- cowego DEB okazały się skuteczniejsze zarówno od balonów niepowlekanych lekiem (PACCOCATH-ISR-I, PACCOCATH- -ISR-II), jak i stentu powlekanego paklitakselem (PEPCAD-II- -ISR) [94–96]. W badaniu PEPCAD III implantacja stentu ko- baltowo-chromowego w połączeniu z DEB okazała się mniej skuteczna od stentu Cypher w zwężeniach de novo tętnic natywnych [97].
DES w leczeniu restenozy w DES
Dotychczas ogłoszono wyniki 2 randomizowanych badań klinicznych oceniających skuteczność DES w leczeniu reste- nozy w DES. Do badania ISAR-DESIRE 2 włączono 450 cho- rych z restenozą w DES (Cypher), randomizowanych do PCI z implantacją stentu Cypher lub Taxus. W obserwacji 6–9- -miesięcznej nie zaobserwowano istotnych różnic w pierw- szorzędowym zastępczym punkcie końcowym (oceniana angiograficznie LLL w stencie) pomiędzy porównywanymi DES [98]. Podobnie w badaniu CRISTAL zabieg PCI z im- plantacją DES (Cypher) okazał się tak samo skuteczny, jak angioplastyka balonowa pod względem pierwszorzędowego zastępczego punktu końcowego (LLL w stencie) ocenianego po 9–12 miesiącach [99].
Tabela 3. Tabela 3. Tabela 3. Tabela 3. Tabela 3. Randomizowane badania kliniczne, porównujące skuteczność różnych rodzajów stentów uwalniających leki antyproliferacyjne. Większość badanych chorych miała stabilną chorobę wieńcową i zwężenia de novo w tętnicach natywnych. Badania zaprojektowano przeważnie jako analizę nie mniejszej skuteczności (noninferiority design). Spośród zanalizowanych 39 badań klinicznych 17 zaplanowano jako badania z pierwszorzędowym klinicznym punktem końcowym, który został osiągnięty jedynie w 11 przypadkach. Badania ABSOLUTE, GENESIS, ISAR-TEST-2, ISAR-TEST-3 i ZEST porównywały 3 rodzaje DES. Do badań COMPARE, LEADERS, RESOLUTE-AC, SORT OUT III, SORT OUT IV i ZEST włączono zróznicowaną populację chorych (stabilna choroba wieńcowa, ostre zespoły wieńcowe, restenoza w stencie, zwężenie pnia lewej tetnicy wieńcowej, zwężenia w pomostach naczyniowych, tętnice przewlekle niedrożne, cukrzyca). Badania CiloTax, GENESIS, ISAR-PEACE, ISAR-TEST-2 i ISAR-TEST-5 zaprojektowano dla oceny DES uwalniających 2 różne leki antyproliferacyjne („podwójne DES”). W badaniach BIOFREEDOM, ISAR-PEACE, ISAR-TEST, NEVO RES-I, NOBORI-I i TRIAS HR oceniano DES z bioresorbowalnym nośnikiem leku (polimerem). W badaniach EXCELLENT, LEADERS i SORT-OUT IV porównywano nowe stenty drugiej generacji (Xience-V/Promus, BioMatrix) ze stentem pierwszej generacji o najmniejszej późnej utracie światła w stencie (Cypher). Ze względu na wycofy- wanie z rynku stentu CoStar badania ABSOLUTE i GENESIS przerwano przed osiągnięciem zaplanowanej liczby pacjentów. Przedwcześnie zakończono również badanie ZOMAXX-II BadanieRodzajDES-1DES-2Pierwszo-Okres ocenyLiczbaŚrednicaDługośćUtrataTVR (%) WynikOsiągnięcie testu rzędowypierwszo-pacjentównaczyniazwężeniaświatła(DES-1/pierwszo-pierwszo- punktrzędowego(DES-1/[mm][mm]w stencie/DES-2)rzędowegorzędowego końcowypunktu/DES-2)(DES-1/(DES-1/[mm] punktupunktu końcowego/DES-2)/DES-2)(DES-1/końcowegokońcowego /DES-2)(DES-1/ /DES-2) ABSOLUTEBrak 3 DES: Cypher/Taxus/CoStarKliniczny (TLR)6 miesięcy120/119/1202,74/2,67/26,9/29,1/Brak5,0/5,9/5,0/5,9/Nieokreślony /2,62/28,4/14,2*a/14,2* a BIOFREEDOMNie BioFreedom Standard Dose/Zastępczy12 miesięcy35/36/362,8/2,8/2,810,6/11,3/11,20,17/0,22/0,35*1,8/10/5,5a0,17/0,22/0,35*Tak mniej /BioFreedom Low Dose/(utrata światła skuteczny /Taxus-Libertéw stencie) CHINA-2BrakCypherTaxusBrak6–8 miesięcy210/2063,15/3,1818,7/19,30,09/0,134,5/5,6NieokreślonyNieokreślony CiloTaxNie mniejCilotaxTaxus-LibertéZastępczy8 miesięcy55/563,0/3,115,2/16,20,19/0,585,5/5,4*0,21/0,46*Tak skuteczny (Cilostazol+(utrata światła +Paklitaksel)w segmencie) COMPARENie mniejXience-V/PromusTaxus-LibertéKliniczny (MACE)12 miesięcy897/9032,56/2,5516,8/16,0Brak2,4/6,0*6,2/9,1*Tak skuteczny(Everolimus) COSTAR-IINie mniejTaxusCoStarKliniczny (MACE)8 miesięcy686/9892,75/2,7715,1/15,40,24/0,62*4,3/8,1*6,9/11,0*Nie skuteczny ENDEAVOR-IIINie mniejEndeavorCypherZastępczy8 miesięcy323/1132,75/2,7915/150,60/0,15*12,3/8,80,34/0,13*Nie skuteczny(utrata światła w segmencie) ENDEAVOR-IVNie mniejEndeavorTaxusKliniczny (TVF)9 miesięcy773/7752,73/2,7013,4/13,80,67/0,42*5,4/4,96,6/7,2Tak skuteczny EXCELLENTNie mniejXience-V/PromusCypherZastępczy9 miesięcy1079/3642,87/2,8820,32/20,480,19/0,152,4/1,70,10/0,05*Tak skuteczny(Everolimus)(utrata światła w segmencie)
cd. Æ
BadanieRodzajDES-1DES-2Pierwszo-Okres ocenyLiczbaŚrednicaDługośćUtrataTVR (%) WynikOsiągnięcie testu rzędowypierwszo-pacjentównaczyniazwężeniaświatła(DES-1/pierwszo-pierwszo- punktrzędowego(DES-1/[mm][mm]w stencie/DES-2)rzędowegorzędowego końcowypunktu/DES-2)(DES-1/(DES-1/[mm] punktupunktu końcowego/DES-2)/DES-2)(DES-1/końcowegokońcowego /DES-2)(DES-1/ /DES-2) GENESISNie mniej 3 DES: CoStar (Paklitaksel)/Zastępczy6 miesięcy49/97/1002,8/2,9/2,814,4/13,8/14,90,58/0,96/1,42,0/14,4/35,00,58/0,96/1,4Nie skuteczny /SymBio (Pimekrolimus+ (utrata światła +Paklitaksel)/Coriow stencie) (Pimekrolimus) ISAR-Nie mniejCypherTaxusZastępczy(ok. 6 miesięcy)125/1252,70/2,7513,8/12,40,19/0,46*6,4/12a0,43/0,67*(Tak) -DIABETESskuteczny(utrata światła w segmencie) ISAR-PEACEBardziejYukon/Yukon/Zastępczy6–8 miesięcy250/2522,78/2,7712,6/13,50,51/0,5213,2/14,3a0,51/0,52Nie skuteczny/Sirolimus/Sirolimus+(utrata światła + Estradiolw stencie) ISAR-Nie mniejCypherTaxusZastępczy(ok. 6 miesięcy)180/1802,44/2,4012,9/11,70,25/0,56*6,6/14,7* a0,25/0,56(Tak) -SMART-3skuteczny(utrata światła w stencie) ISAR-TESTNie mniejYukon/SirolimusTaxusZastępczy9 miesięcy225/2252,72/2,7312,6/12,90,48/0,489,3/9,3a0,48/0,48Tak skuteczny(utrata światła w stencie) ISAR-TEST-2Nie mniej 3 DES: Dual DESZastępczy6–8 miesięcy333/335/3392,69/2,75/2,7114,0/14,8/14,70,23/0,24/0,58*6,8/7,2/13,6*a11/12/19,3*Tak skuteczny (Sirolimus+Probucol)/(restenoza /Cypher/Endeavorw segmencie) ISAR-TEST-3Nie mniej 3 DES (wszystkie Sirolimus): Zastępczy6–8 miesięcy202/202/2012,74/2,75/2,7513,9/14,6/14,30,17/0,23/0,47*5,9/7,9/12,9a0,17/0,23/0,47*(Tak) skuteczny BioPoly-DES/Cypher/PolyFree-DES(utrata światła w stencie) ISAR-TEST-4Nie mniejSirolimusCypher+Kliniczny12 miesięcy1299/652 + 6522,8/2,814,8/15,0Brak8,8/9,4* a13,8/14,4*Tak skuteczny(Biodegrad.+Xience-V(MACE) Polimer) ISAR-TEST-5Nie mniejDual DESEndeavorKliniczny12 miesięcy2002/10002,78/2,8016,4/16,9Brak10,3/10,0a13,1/13,1*Tak skuteczny(Sirolimus+Resolute(MACE) +Probucol)
BadanieRodzajDES-1DES-2Pierwszo-Okres ocenyLiczbaŚrednicaDługośćUtrataTVR (%) WynikOsiągnięcie testu rzędowypierwszo-pacjentównaczyniazwężeniaświatła(DES-1/pierwszo-pierwszo- punktrzędowego(DES-1/[mm][mm]w stencie/DES-2)rzędowegorzędowego końcowypunktu/DES-2)(DES-1/(DES-1/[mm] punktupunktu końcowego/DES-2)/DES-2)(DES-1/końcowegokońcowego /DES-2)(DES-1/ /DES-2) LEADERSNie mniejS-Stent/BioMatrixCypherKliniczny9 miesięcy857/8502,6/2,612,7/12,40,13/0,195,7/7,39,2/10,5*Tak skuteczny(Biolimus A9)(MACE) LONG DES-IIBardziejCypherTaxusZastępczy6 miesięcy250/2502,84/2,8233,9/34,50,09/0,45*3,2/7,6*3,3/14,6*Tak skuteczny(restenoza(9 miesięcy) w segmencie) NEVO RES-INie mniejNevoTaxus-LibertéZastępczy6 miesięcy202/192Brak danychBrak danych0,13/0,36*1,6/3,2*a0,13/0,36*Tak skuteczny(utrata światła w stencie) NOBORI-INie mniejS-Stent/NoboriTaxus ExpressZastępczy9 miesięcy85/352,7/2,711,4/11,00,15/0,32*1,2/5,80,15/0,32*Tak Faza 1skuteczny(Biolimus A9)(utrata światła w stencie) NOBORI-INie mniejS-Stent/NoboriTaxus-LibertéZastępczy9 miesięcy153/902,7/2,710,6/10,80,11/0,32*3,3/7,70,11/0,32*Tak Faza 2skuteczny (Biolimus A9)(utrata światła w stencie) NOBORINie mniejS-Stent/NoboriCypherKliniczny (TVF)9 miesięcy194/1323,0/3,0c21,0/21,0b0,12/0,140,5/3,9*a7,4/6,3Tak Japan skuteczny(Biolimus A9)(8 miesięcy) PISA-LADBardziejCypherTaxusZastępczy9 miesięcy42/432,8/2,921,2/20,10,16/0,32*2,4/2,3a7,4/15,4*Tak skuteczny(hiperplazja neointimy w IVUS%) REALITYBardziejCypherTaxusZastępczy8 miesięcy684/6692,4/2,417,0/17,30,09/0,31*8,0/7,99,6/11,1Nie skuteczny(restenoza w segmencie) RESOLUTE-ACNie mniejEndeavorXience-V/Kliniczny (TLF)12 miesięcy1140/11522,6/2,611,9/12,10,27/0,194,9/4,88,2/8,3*Tak skutecznyResolute/Promus (Zotarolimus)(Everolimus) SIRTAX BardziejCypherTaxusKliniczny9 miesięcy503/5092,82/2,8211,8/12,40,12/0,25*6,0/9,26,2/10,8*Tak skuteczny(MACE)
Tabela 3 cd.Tabela 3 cd.Tabela 3 cd.Tabela 3 cd.Tabela 3 cd.
BadanieRodzajDES-1DES-2Pierwszo-Okres ocenyLiczbaŚrednicaDługośćUtrataTVR (%) WynikOsiągnięcie testu rzędowypierwszo-pacjentównaczyniazwężeniaświatła(DES-1/pierwszo-pierwszo- punktrzędowego(DES-1/[mm][mm]w stencie/DES-2)rzędowegorzędowego końcowypunktu/DES-2)(DES-1/(DES-1/[mm] punktupunktu końcowego/DES-2)/DES-2)(DES-1/końcowegokońcowego /DES-2)(DES-1/ /DES-2) SORT OUT IIBrakCypherTaxusKliniczny (MACE)9 miesięcy1065/10333/318/18Brak5,1/5,87,8/8,6Brak SORT OUT IIINie mniejEndeavorCypherKliniczny18 miesięcy1162/11703,2/3,213/14Brak7,9/3,3*9,7/4,5*Nie skuteczny(MACE) SORT OUT IVNie mniejXience-V/PromusCypherKliniczny9 miesięcy1390/13833,2/3,220,3/20,7bBrak2,8/3,54,9/5,2*Tak skuteczny(Everolimus)(MACE) SPIRIT-IINie mniejXience-V/PromusTaxusZastępczy6 miesięcy223/772,70/2,8213,0/13,20,11/0,36*1,8/2,6a0,11/0,36*Tak skuteczny(Everolimus)(utrata światła w stencie) SPIRIT-IIINie mniejXience-V/PromusTaxusZastępczy8 miesięcyKlinicznie: 669/3332,77/2,7614,7/14,70,16/0,31*5,3/6,50,14/0,28*Tak skuteczny(Everolimus) (utrata światłaAngiograf: 376/188(TVF 7,2/9,0*) w segmencie) i kliniczny (TVF) SPIRIT-IVNie mniejXience-V/PromusTaxusKliniczny (TLF)12 miesięcy2416/11952,75/2,7514,8/14,5Brak2,5/4,6*a4,2/6,8*Tak skuteczny(Everolimus) SPIRIT-VNie mniejXience-V/PromusTaxus-Zastępczy9 miesięcy218/1062,7/2,817,7/18,90,19/0,39*12,1/7,70,19/0,39*Tak Diabetic RCTskuteczny(Everolimus)-Liberté(utrata światła w stencie) TRIAS HRNie mniejGenousCypher +Kliniczny (TLF)12 miesięcy304/3183,2/3,226,8/25,4Brak danychBrak danych17/7*Nie skuteczny(EPC Stent)+ Taxus ZESTNie mniej/ 3 DES: Endeavor/Cypher/TaxusKliniczny12 miesięcy883/878/8843,4/3,4/3,5c27,9/28,9/28,9b0,53/0,15/0,46*5,2/1,8/7,6*10,2/8,3/14,1*Tak /Bardziej(MACE) skuteczny ZOMAXX-INie mniejZoMaxxTaxusZastępczy9 miesięcy199/1972,79/2,8114,9/14,60,67/0,45*8,5/6,60,43/0,25*Nie skuteczny(Zotarolimus)(utrata światła w segmencie) ZOMAXX-IINie mniejZoMaxxTaxusKliniczny (TVR)9 miesięcy557/5422,73/2,7414,8/14,30,52/0,41*6,8/4,26,8/4,2Nie skuteczny(Zotarolimus) aPodano wartość dla TLR, gdy nieznane TVR; bPodano długość stentu, gdy nieznana długość zwężenia; cPodano średnicę stentu, gdy nieznana średnica odcinka referencyjnego naczynia; *p < 0,05; DES (drug eluting stents) — stenty uwalniające leki; IVUS (intravascular ultrasound) — echo wewnątrznaczyniowe; MACE (major adverse cardiac events) — duże niekorzystne zdarzenia sercowe; TLF (target lesion failure) — ponowna rewaskularyza- cja lub wystąpienie zawału serca w obrębie implantowanego stentu; TLR (target lesion revascularisation) — ponowna rewaskularyzacja w obrębie implantowanego stentu; TVF (target vessel failure) — ponowna rewaskula- ryzacja lub wystąpienie zawału serca w obrębie tego samego naczynia; TVR (target vessel revascularisation) — ponowna rewaskularyzacja tego samego naczynia
Tabela 4. Tabela 4. Tabela 4. Tabela 4. Tabela 4. Randomizowane badania kliniczne oceniające skuteczność stentów uwalniających leki antyproliferacyjne w leczeniu restenozy w stentach metalowych. W badaniach BRADES, SISR i TAXUS-V ISR skuteczność DES porównywano z brachyterapią, natomiast w badaniach ISAR-DESIRE i RIBS-II grupę kontrolną stanowiły balony niepowlekane lekiem BadanieRodzajKontrolaDESPierwszo-Okres ocenyLiczbaŚrednicaDługośćUtrataTVR (%) WynikOsiągnięcie testu rzędowypierwszo-pacjentównaczyniazwężeniaświatła(kontrola/pierwszo-pierwszo- punktrzędowego(kontrola/[mm][mm]w stencie/DES)rzędowegorzędowego końcowypunktu/DES)(kontrola/(kontrola/[mm] punktupunktu końcowego/DES)/DES)(kontrola/końcowegokońcowego /DES)(kontrola/ /DES) BRADESBardziejBrachyterapiaCypherZastępczy6 miesięcy47/442,76/2,8418,0/23,10,36/0,14*25,0/4,1*0,68/0,13*Tak skuteczny(pole powierzchni w IVUS w mm2) ISAR-BardziejBalonCypher/TaxusZastępczy6 miesięcy100/100/1002,6/2,6/2,612,3/12,4/11,5–/0,10/0,26*33,0*/8,0/44,6*/14,3/Tak -DESIREskutecznyniepowlekany(restenoza/19,0/21,7 w segmencie) RIBS-IIBardziejBalonCypherZastępczy9 miesięcy74/762,68/2,6615,7/16,90,69/0,11*13,5/3,9*39/11*Tak skutecznyniepowlekany(restenoza w segmencie) SISRBardziejBrachyterapiaCypherKliniczny (TVF)9 miesięcy125/2592,62/2,6416,8/17,20,33/0,2721,6/10,8*21,6/12,4*Tak skuteczny TAXUS-VBardziejBrachyterapiaTaxusKliniczny (TVR)9 miesięcy201/1952,61/2,6815,0/15,9–/0,2517,5/10,5*17,5/10,5*Tak ISRskuteczny aPodano wartość dla TLR, gdy nieznane TVR; *p < 0,05; DES (drug eluting stents) — stenty uwalniające leki; IVUS (intravascular ultrasound) — echo wewnątrznaczyniowe; TLR (target lesion revascularisation) — ponowna rewaskularyzacja w obrębie implantowanego stentu; TVF (target vessel failure) — ponowna rewaskularyzacja lub wystąpienie zawału serca w obrębie tego samego naczynia; TVR (target vessel revascularisation) — ponowna rewaskularyzacja tego samego naczynia
Tabela 5. Tabela 5. Tabela 5. Tabela 5. Tabela 5. Randomizowane badania kliniczne oceniające skuteczność balonów uwalniających leki antyproliferacyjne u chorych z restenozą w stentach metalowych. Badania PACCOCATH-ISR z balonami niepowlekanymi lekiem jako grupą kontrolną przeprowadzono za pomocą podwójnie ślepej próby. W badaniu PEPCAD-II-ISR DEB porównywano z DES. Wszystkie 3 badania osiągnęły pierwszorzędowy zastępczy punkt końcowy BadanieRodzajKontrolaDEBPierwszo-Okres ocenyLiczbaŚrednicaDługośćUtrataTVR (%) WynikOsiągnięcie testu rzędowypierwszo-pacjentównaczyniazwężeniaświatła(kontrola/pierwszo-pierwszo- punktrzędowego(kontrola/[mm][mm]w stencie/DEB)rzędowegorzędowego końcowypunktu/DEB)(kontrola/(kontrola/[mm] punktupunktu końcowego/DEB)/DEB)(kontrola/końcowegokońcowego /DEB)(kontrola/ /DEB) PACCOCATH-BardziejBalonPaccocath Zastępczy6 miesięcy26/262,95/2,9418,1/17,90,76/0,09*23/0*a (2 lata)0,74/0,03*Tak -ISR-Iskutecznyniepowlekany(Paklitaksel)(utrata światła w segmencie) PACCOCATH-BardziejBalonPaccocathZastępczy6 miesięcy28/282,93/2,9318,9/18,60,86/0,19*50/11*a (2 lata)0,86/0,18*Tak -ISR-IIskuteczny niepowlekany(Paklitaksel) (utrata światła w segmencie) PEPCAD-II-Nie mniejTaxusSeQuentZastępczy6 miesięcy65/662,83/2,8515,4/15,70,47/0,19*15,4/6,3a0,45/0,20*Tak -ISRskuteczny(Paklitaksel)(utrata światła w segmencie) aPodano wartość dla TLR, gdy nieznane TVR; *p < 0,05; DEB (drug eluting balloons) — balony uwalniające leki; TLR (target lesion revascularisation) — ponowna rewaskularyzacja tego samego zwężenia; TVR (target vessel revascularisation) — ponowna rewaskularyzacja tego samego naczynia
Stanowisko 3 Grupy Ekspertów AISN
W badaniach oceniających zastosowanie DES i DEB u chorych z restenozą po implantacji BMS pierwszo- rzędowe punkty końcowe osiągnięto w przypadku stentów Cypher i Taxus oraz balonów uwalniających paklitaksel (Paccocath/SeQuent). Podsumowując, u chorych z restenozą po implantacji BMS AISN zale- ca stosowanie wyłącznie tych DES i DEB, których sku- teczność potwierdzono w randomizowanych bada- niach klinicznych w tej grupie chorych (patrz roz- dział 3.8). Jak dotąd nie istnieją badania potwier- dzające rodzaj prawidłowego postępowania w przypadku restenozy w DES.
3.1.c. Zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI)
DES u chorych ze STEMI
W tabeli 6 uwzględniono 14 randomizowanych badań kli- nicznych oceniających skuteczność DES w leczeniu 8056 chorych ze STEMI: DEDICATION-DES [100], HAAMU [101], HORIZONS-AMI [102], MISSION [103], MULTISTRATEGY [104], PASEO [105], PASSION [106], PROSIT [107], SESAMI [108], SEVILLA [109], STRATEGY [110], TITAX-AMI [111], TYPHOON [112], ZEST-AMI [113].
Stanowisko 4 Grupy Ekspertów AISN
W badaniach porównujących zastosowanie DES i BMS u chorych ze STEMI pierwszorzędowe punkty końcowe osiągnięto dla stentów Cypher i Taxus.
Należy jednak pamiętać o wyselekcjonowanej popu- lacji pacjentów ze STEMI rekrutowanych do badań klinicznych oraz potwierdzonej skuteczności i bez- pieczeństwie BMS w tej grupie chorych. Podsumo- wując, AISN nie wyklucza stosowania DES, których skuteczność potwierdzono w wyselekcjonowanej po- pulacji chorych ze STEMI.
3.1.d. Zwężenia na rozwidleniach
W leczeniu zwężeń na rozwidleniach zaleca się stosowanie DES ze szczególnym uwzględnieniem odpowiedniego roz- miaru i techniki rozprężenia stentu. Zazwyczaj przeprowa- dza się PCI naczynia głównego wraz z rutynowym lub nieru- tynowanym (w razie potrzeby) stentowaniem jego bocznicy.
W tabeli 7 przedstawiono 6 randomizowanych badań klinicz- nych obejmujących 1845 chorych, porównujących rożne techniki stentowania bifurkacji [114–119]. Wydaje się, że ru- tynowe stentowanie bocznicy nie daje pewnych korzyści
klinicznych z wyjątkiem sytuacji, w których zwężenie znajduje się w tętnicy o dużej średnicy (np. ≥ 2,25 mm) i zajmuje więcej niż 5 mm długości od rozgałęzienia naczynia głównego [115].
Stanowisko 5 Grupy Ekspertów AISN
W badaniach porównujących różne metody stento- wania zwężeń na rozwidleniach oraz rutynowe v. nierutynowe stentowanie bocznicy nie potwierdzo- no wyższości żadnej z technik PCI. Podsumowując, AISN zaleca rutynowe stosowanie DES w rewaskula- ryzacji zwężeń na rozwidleniach. W przypadku sten- towania bocznicy o średnicy < 2,5 mm preferowane są DES o silnym działaniu antyproliferacyjnym (LLL w stencie £ 0,2 mm).
3.1.e. Zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej Z powodu częstego współwystępowania zwężenia pnia (LM, left main) i choroby wielonaczyniowej zabieg PCI LM może się wiązać z obniżoną skutecznością, w tym ze wzrostem TVR [120]. W tabeli 8 przedstawiono randomizowane badania kli- niczne porównujące skuteczność PCI z zastosowaniem DES v. CABG u chorych z istotnym zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej [121–124].
Najważniejsze dane pochodzą z badania SYNTAX, w którym pacjenci z chorobą wielonaczyniową byli randomizowani do CABG lub PCI z implantacją stentu Taxus [124]. W subanalizie 705 chorych z istotnym zwężeniem LM nie zaobserwowano istot- nych różnic w występowaniu pierwszorzędowego klinicznego punktu końcowego [duże niekorzystne zdarzenia sercowo- lub mózgowo-naczyniowe (MACCE, major adverse cardiovascular or cerebrovascular events)] między CABG a PCI zarówno w obser- wacji 1-, 2-, jak i 3-letniej (13,7% v. 15,8%; 19,3% v. 22,9%; 22,3%
v. 26,8%) [125, 126]. Jednocześnie u chorych leczonych kardio- chirurgicznie wystąpiło istotnie więcej udarów mózgu przy mniej- szej częstości ponownych rewaskularyzacji po 12 miesiącach ob- serwacji (odpowiednio 2,7% v. 0,3%; p = 0,009, oraz 6,5%
v. 11,8%; p = 0,02). W analizie podgrup zabieg PCI u chorych z niską i pośrednią punktacją według skali SYNTAX (0–32) był bez- pieczniejszy i równie skuteczny co CABG (mniej udarów mózgu przy porównywalnej częstości MACCE dla PCI) oraz mniej sku- teczny w grupie chorych z wysoką punktacją według skali SYN- TAX (≥ 33) [5]. Jednocześnie w nieopublikowanych dotąd wyni- kach badania SYNTAX po 2 latach obserwacji stwierdzono istot- nie mniejszą śmiertelność w grupie chorych z niską i pośrednią punktacją według skali SYNTAX (0–32) leczonych PCI z DES (2,7%
v. 7,9%; p = 0,02) przy podobnej częstości ponownych rewasku- laryzacji (14,3% v. 11.4%; p = 0,44) w porównaniu z CABG [126].
Należy wspomnieć, że obecnie około 30% wszystkich chorych z istotnym zwężeniem LM kwalifikuje się do niskiej lub pośredniej punktacji według skali SYNTAX [5].
Tabela 6. Tabela 6. Tabela 6. Tabela 6. Tabela 6. Randomizowane badania kliniczne oceniające skuteczność stentów uwalniających leki antyproliferacyjne u chorych ze STEMI. Większość badań zaprojektowano jako analizę większej skuteczności (superiority design). W analizowanych 14 badaniach klinicznych na 8056 chorych 9 miało pierwszorzędowy kliniczny punkt końcowy, który osiągnięto w 5 przypad- kach. W badaniach PASEO, PROSIT i ZEST-AMI porównywano różne rodzaje DES. W badaniach HORIZONS-AMI, MULTISTRATEGY i STRATEGY chorych jednocześnie randomizowano odpowiednio do leczenia przeciwkrzepliwego: biwalirudyną v. heparyną niefrakcjonowaną z inhibitorem GPIIb/IIIa oraz tirofibanem v. abciksimabem. Do badania TITAX-AMI włączono zarówno chorych ze STEMI, jak i z zawałem serca bez uniesienia odcinka ST BadanieBadanieBadanieBadanieBadanieRodzajRodzajRodzajRodzajRodzajStent-1Stent-1Stent-1Stent-1Stent-1Stent-2Stent-2Stent-2Stent-2Stent-2Pierwszo-Pierwszo-Pierwszo-Pierwszo-Pierwszo-Okres ocenyOkres ocenyOkres ocenyOkres ocenyOkres ocenyLiczbaLiczbaLiczbaLiczbaLiczbaŚrednicaŚrednicaŚrednicaŚrednicaŚrednicaDługośćDługośćDługośćDługośćDługośćUtrataUtrataUtrataUtrataUtrataTVR (%)TVR (%)TVR (%)TVR (%)TVR (%) Wynik Wynik Wynik Wynik WynikOsiągnięcieOsiągnięcieOsiągnięcieOsiągnięcieOsiągnięcie testutestutestutestutestu rzędowy rzędowy rzędowy rzędowy rzędowypierwszo-pierwszo-pierwszo-pierwszo-pierwszo-pacjentówpacjentówpacjentówpacjentówpacjentównaczynianaczynianaczynianaczynianaczyniazwężeniazwężeniazwężeniazwężeniazwężeniaświatłaświatłaświatłaświatłaświatła(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/pierwszo-pierwszo-pierwszo-pierwszo-pierwszo-pierwszo-pierwszo-pierwszo-pierwszo-pierwszo- punktpunktpunktpunktpunktrzędowegorzędowegorzędowegorzędowegorzędowego(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/[mm][mm][mm][mm][mm][mm][mm][mm][mm][mm]w stenciew stenciew stenciew stenciew stencie/Stent-2)/Stent-2)/Stent-2)/Stent-2)/Stent-2)rzędowegorzędowegorzędowegorzędowegorzędowegorzędowegorzędowegorzędowegorzędowegorzędowego końcowykońcowykońcowykońcowykońcowypunktupunktupunktupunktupunktu/Stent-2)/Stent-2)/Stent-2)/Stent-2)/Stent-2)(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/[mm][mm][mm][mm][mm] punktu punktu punktu punktu punktupunktupunktupunktupunktupunktu końcowegokońcowegokońcowegokońcowegokońcowego/Stent-2)/Stent-2)/Stent-2)/Stent-2)/Stent-2)/Stent-2)/Stent-2)/Stent-2)/Stent-2)/Stent-2)(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/końcowegokońcowegokońcowegokońcowegokońcowegokońcowegokońcowegokońcowegokońcowegokońcowego /Stent-2)/Stent-2)/Stent-2)/Stent-2)/Stent-2)(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/ /Stent-2)/Stent-2)/Stent-2)/Stent-2)/Stent-2) DEDICATION-BardziejBMSCypher/Zastępczy8 miesięcy313/3133,13/3,1121,0/22,2b0,69/0,09*13,1/5,1*a0,69/0,09*Tak -DESskuteczny/Taxus/Endeavor(utrata światła w stencie) HAAMUBrakBMSTaxusZastępczy9 miesięcy82/823,4/3,4Brak danych0,73/0,26*11/3,72,0/2,5* (MLD)Tak (parametry angiograficzne) HORIZONS-Nie mniejBMSTaxusKliniczny (TLR)12 miesięcy749/22572,90/2,8916,2/17,5*0,82/0,41*7,5/4,5*a7,5/4,5*aTak -AMIskuteczny MISSIONBrakBMSCypherZastępczy9 miesięcy158/1582,92/2,76*15,0/13,90,95/0,19*13,3/5,1* (1 rok)0,68/0,12*Tak (utrata światła w segmencie) MULTI-BardziejBMSCypherKliniczny (MACE)8 miesięcy372/3722,86/2,8619,5/23*bBrak10,2/3,2*14,5/7,8*Tak STRATEGYskuteczny PASEOBardziej 3 stenty: BMS/Cypher/TaxusKliniczny (TLR)12 miesięcy90/90/903,12/3,08/20,2/22,2/Brak14,4/3,3/4,4*a14,4/3,3/4,4*Tak skuteczny/3,17b/21,8b PASSIONBardziejBMSTaxusKliniczny (MACE)12 miesięcy309/3103,20/3,13(10–19,0/Brak7,8/5,3a12,8/8,8Nie skuteczny/10–19,0) PROSITBardziejCypherTaxusZastępczy6 miesięcy116/1152,90/2,9421,7/21,50,16/0,43*2,6/7,8a0,05/0,33*Tak skuteczny(utrata światła w segmencie) SESAMIBardziejBMSCypherZastępczy12 miesięcy160/1603,02/3,14*b19,4/16,9*b0,85/0,18*13,1/5,0*21,3/9,3*Tak skuteczny(restenoza w angiografii) cd. Æ
BadanieBadanieBadanieBadanieBadanieRodzajRodzajRodzajRodzajRodzajStent-1Stent-1Stent-1Stent-1Stent-1Stent-2Stent-2Stent-2Stent-2Stent-2Pierwszo-Pierwszo-Pierwszo-Pierwszo-Pierwszo-Okres ocenyOkres ocenyOkres ocenyOkres ocenyOkres ocenyLiczbaLiczbaLiczbaLiczbaLiczbaŚrednicaŚrednicaŚrednicaŚrednicaŚrednicaDługośćDługośćDługośćDługośćDługośćUtrataUtrataUtrataUtrataUtrataTVR (%)TVR (%)TVR (%)TVR (%)TVR (%) Wynik Wynik Wynik Wynik WynikOsiągnięcieOsiągnięcieOsiągnięcieOsiągnięcieOsiągnięcie testutestutestutestutestu rzędowy rzędowy rzędowy rzędowy rzędowypierwszo-pierwszo-pierwszo-pierwszo-pierwszo-pacjentówpacjentówpacjentówpacjentówpacjentównaczynianaczynianaczynianaczynianaczyniazwężeniazwężeniazwężeniazwężeniazwężeniaświatłaświatłaświatłaświatłaświatła(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/pierwszo-pierwszo-pierwszo-pierwszo-pierwszo-pierwszo-pierwszo-pierwszo-pierwszo-pierwszo- punktpunktpunktpunktpunktrzędowegorzędowegorzędowegorzędowegorzędowego(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/[mm][mm][mm][mm][mm][mm][mm][mm][mm][mm]w stenciew stenciew stenciew stenciew stencie/Stent-2)/Stent-2)/Stent-2)/Stent-2)/Stent-2)rzędowegorzędowegorzędowegorzędowegorzędowegorzędowegorzędowegorzędowegorzędowegorzędowego końcowykońcowykońcowykońcowykońcowypunktupunktupunktupunktupunktu/Stent-2)/Stent-2)/Stent-2)/Stent-2)/Stent-2)(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/[mm][mm][mm][mm][mm] punktu punktu punktu punktu punktupunktupunktupunktupunktupunktu końcowegokońcowegokońcowegokońcowegokońcowego/Stent-2)/Stent-2)/Stent-2)/Stent-2)/Stent-2)/Stent-2)/Stent-2)/Stent-2)/Stent-2)/Stent-2)(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/końcowegokońcowegokońcowegokońcowegokońcowegokońcowegokońcowegokońcowegokońcowegokońcowego /Stent-2)/Stent-2)/Stent-2)/Stent-2)/Stent-2)(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/(Stent-1/ /Stent-2)/Stent-2)/Stent-2)/Stent-2)/Stent-2) SEVILLABardziejBMSCypherKliniczny12 miesięcy60/603,21/3,17b30,8/28,4bBrak5,7/0,011,1/6,7Nie skuteczny(MACE) STRATEGYBardziejBMSCypherKliniczny (MACE)8 miesięcy88/872,33/2,2713,1/13,00,6/–0,22*20/7*50/19*Tak skutecznyi zastępczy (restenoza binarna) TITAX-AMINie mniejTITAN-2Taxus-LibertéKliniczny12 miesięcy214/2113,16/3,1113,6/13,2Brak9,3/7,1a10,3/12,8Nie skuteczny(MACE) TYPHOONBardziejBMSCypherKliniczny12 miesięcy357/3552,84/2,7820,3/22,1b0,83/0,14*13,4/5,6*14,3/7,3*Tak skuteczny(TVF) ZEST-AMIBardziej 3 DES: Endeavor/Cypher/TaxusKliniczny12 miesięcy108/110/1103,00/2,98/29,9/24,5/0,73/0,3/8,3/5,5/7,311,1/9,1/9,1Nie skuteczny(MACE)/2,91/27,0*/0,52* aPodano wartość dla TLR, gdy nieznane TVR; bPodano długość stentu, gdy nieznana długość zwężenia; *p < 0,05; BMS (bare metal stents) — stenty metalowe; DES (drug eluting stents) — stenty uwalniające leki; MACE (major adverse cardiac events) — duże niekorzystne zdarzenia sercowe; MLD (minimal lumen diameter) — minimalna średnica światła naczynia; NSTEMI (non-ST-elevation myocardial infarction) — zawał serca bez uniesienia odcinka ST; TLR (target lesion revascularisation) — ponowna rewaskularyzacja w obrębie implantowanego stentu; TVF (target vessel failure) — ponowna rewaskularyzacja lub wystąpienie zawału serca w obrębie tego samego naczynia; TVR (target vessel revascularisation) — ponowna rewaskularyzacja tego samego naczynia
Tabela 6 cd.Tabela 6 cd.Tabela 6 cd.Tabela 6 cd.Tabela 6 cd.
Tabela 7.Tabela 7.Tabela 7.Tabela 7.Tabela 7. Randomizowane badania kliniczne oceniające różne techniki stentowania zwężeń na rozwidleniach z zastosowaniem DES. Porównywano rutynowe stentowanie naczynia głównego (NG) i bocznicy (B) ze stentowaniem samego naczynia głównego (bez zaplanowanej implantacji stentu do bocznicy). W badaniach BBK i DKCRUSH-II oceniano rutynowe i nierutynowe stentowanie bocznicy odpowiednio za pomocą technik T-Stenting i Double crush. W badaniu CACTUS porównywano rutynowe i nierutynowe stentowanie bocznicy odpowiednio za pomocą techniki Crush i T-Stenting. W badaniu NORDIC-Bif-2 oceniano techniki Crush i Culotte u chorych z rutynowym stentowaniem naczynia głównego i bocznicy. Wyniki analizowanych badań nie potwierdzają wyższości żadnej z technik implantacji DES BadanieRodzajTechnikaPierwszo-Okres ocenyLiczbaŚrednicaDługośćUtrataTVR (%) WynikOsiągnięcie testu rzędowypierwszo-pacjentównaczyniazwężeniaświatła(NG+B/pierwszo-pierwszo- punktrzędowego(NG+B/[mm][mm]w stencie/samo NG)rzędowegorzędowego końcowypunktu/samo NG)(NG+B/(NG+B/[mm] punktupunktu końcowego/samo NG)/samo NG)(NG+B/końcowegokońcowego /samo NG)(NG+B/ /samo NG) BBKBardziejT-stentingZastępczy9 miesięcy101/1013,08; 2,38/20,9; 9,9/0,06; 0,32/3,0; 7,9/23,2/16,8Nie skuteczny(zwężenie/3,08; 2,39/21,7; 10,4/0,0; 0,03/6,9; 5,0 w bocznicy) (%) CACTUSBardziejCrushZastępczy6 miesięcy177/1732,85; 2,30/15,8; 5,9/0,14; 0,29/7,9/7,34,6; 13,2/Nie skutecznyv. T-stenting(restenoza/2,74*; 2,16*/14,7; 5,7/0,06; 0,13/6,7; 14,7 w segmencie) DKCRUSH-IIBardziejDoubleKliniczny12 miesięcy185/1852,86; 2,38/28,4; 15,4/0,10; 0,22/6,5/14,6*10,3/17,3Nie skutecznyKissing/Crush(MACE)/2,82; 2,29/28,7; 14,9/0,09; 0,18 NORDIC-BifBardziejRóżneKliniczny6 miesięcy206/2073,3; 2,6/17,5; 6,4/0,10; 0,20/1,9/1,93,4/2,9Nie skuteczny(MACE)/3,3; 2,6/18,0; 6,0/0,02; 0,04 NORDIC-Bif-2BrakCrushKliniczny6 miesięcy209/2153,1; 2,8/17,4; 7,3/0,17; 0,21/2,4/2,84,3/3,7Nie v. Culotte(MACE)/3,0; 2,8/17,4; 7,5/0,12; 0,19(Crush(Crush (Crush(Crush(Crushv. Culotte)v. Culotte) v. Culotte) v. Culotte) v. Culotte) SIRIUS-BifBadanieRóżneZastępczy6 miesięcy63/232,6/2,6a10,8/12,2a0,28; 0,50/19,0/13,6b5,7; 21,8/Brak pilotażowe(restenoza/0,14; 0,37/4,8; 14,2 w segmencie) aWartości średnicy i długości zwężenia podano dla naczynia głównego. bPodano wartość dla TLR, gdy nieznane TVR; *p < 0,05; MACE (major adverse cardiac events) — duże niekorzystne zdarzenia sercowe; TLR (target lesion revascularisation) — ponowna rewaskularyzacja w obrębie implantowanego stentu; TVR (target vessel revascularisation) — ponowna rewaskularyzacja tego samego naczynia
Tabela 8.Tabela 8.Tabela 8.Tabela 8.Tabela 8. Randomizowane badania kliniczne, oceniające skuteczność stentów uwalniających leki antyproliferacyjne w zwężeniu pnia lewej tętnicy wieńcowej. W większości badań porównywa- no DES z pomostowaniem aortalno-wieńcowym. W badaniu ISAR-LEFT MAIN oceniano skuteczność 2 różnych rodzajów DES. W badaniu LE-MANS porównywano zmianę EF po 12 miesiącach obserwacji w grupie chorych poddanych przezskórnej angioplastyce wieńcowej z DES v. CABG BadanieRodzajDESKontrolaPierwszo-Okres ocenyLiczbaZgonZawałTVR (%) WynikOsiągnięcie testu rzędowypierwszo-pacjentówz wszystkichserca (%)(DES/pierwszo-pierwszo- punktrzędowego(DES/przyczyn (%)(DES//kontrola)rzędowegorzędowego końcowypunktu/kontrola)(DES//kontrola) punktupunktu końcowego/kontrola)końcowegokońcowego (DES/ /kontrola) Boudriot i wsp.Nie mniejCypherCABGKliniczny (MACE) 1 rok83/842,4/4,82,4/3,6*13,3/6,0*18,1/14,3Nie skuteczny ISAR-LEFT MAINNie mniejTaxusCypherKliniczny (MACE)1 rok302/3055,0/6,65,0/4,66,5/7,8a (TLR)13,6/15,8*Tak skuteczny LE-MANSBardziejDES/BMSCABGZastępczy1 rok52/531,9/7,51,9/5,79,6/9,4a (TVF)3,3/0,5*Tak skuteczny(zmiana EF%) SYNTAXNie mniejTaxusCABGKliniczny1 rok357/3484,2/4,44,3/4,112,0/6,7*15,8/13,6Tak skuteczny(MACCE) aPodano wartość dla TLR/TVF, gdy nieznane TVR; *p < 0,05; CABG (coronary artery bypass grafting) — pomostowanie aortalno-wieńcowe; DES (drug eluting stents) — stenty uwalniające leki; EF (ejection fraction) — frakcja wyrzutowa; MACE (major adverse cardiac events) — duże niekorzystne zdarzenia sercowe; MACCE (major adverse cardiovascular or cerebrovascular events) — duże niekorzystne zdarzenia sercowo- lub mózgowo-naczyniowe; PCI (percutaneous coronary intervention) — przezskórna angioplastyka wieńcowa; TLR (target lesion revascularisation) — ponowna rewaskularyzacja w obrębie implantowanego stentu; TVF (target vessel failure) — ponowna rewaskularyzacja lub wystąpienie zawału serca w obrębie tego samego naczynia; TVR (target vessel revascularisation) — ponowna rewaskularyzacja tego samego naczynia
Podobnie rejestr MAIN-COMPARE, porównujący 1102 cho- rych leczonych PCI (BMS lub DES) z 1138 chorymi po CABG, wykazał porównywalną częstość złożonego punktu bezpieczeń- stwa (zgon, zawał serca lub udar mózgu) i śmiertelności przy większej częstości TVR dla PCI po 5 latach obserwacji [127].
Z tego powodu według najnowszych wytycznych European So- ciety of Cardiology (ESC) PCI uzyskało klasę zaleceń IIa w izolo- wanym zwężeniu LM zlokalizowanym w jego ujściu lub środko- wym odcinku lub opisanym wyżej zwężeniu LM z dodatkowym zwężeniem zlokalizowanym w innej tętnicy wieńcowej. Z kolei zwężenie pnia na bifurkacji i/lub towarzysząca choroba wielo- naczyniowa z pośrednią punktacją w skali SYNTAX (£ 32) po- siada klasę zaleceń IIb [128]. Obecnie trwa badanie EXCEL, w którym 2500 chorych ze zwężeniem LM jest randomizowa- nych do rewaskularyzacji za pomocą stentu Xience V lub CABG.
Stanowisko 6 Grupy Ekspertów AISN
Podsumowując, AISN dopuszcza możliwość zabie- gu PCI z implantacją DES jako alternatywy dla CABG u chorych ze zwężeniem LM i z niską lub pośrednią punktacją w skali SYNTAX (£ 32). Szczególne korzy- ści z PCI mogą odnieść pacjenci z izolowanym zwę- żeniem LM zlokalizowanym w jego ujściu lub w środ- kowym odcinku albo z opisanym wcześniej zwęże- niem LM oraz dodatkowym zwężeniem zlokalizowa- nym w innej tętnicy wieńcowej.
3.1.f. Tętnice przewlekle niedrożne
W tabeli 9 przedstawiono randomizowane badania kliniczne porównujące skuteczność DES i BMS u chorych z niedrożny- mi przewlekle tętnicami wieńcowymi (CTO, chronic total occlusion): GISSOC II-GISE [129], PACTO [130], PRISON II [32], SCANDSTENT [35, 131].
Należy pamiętać, że angioplastyka balonowa lub implan- tacja BMS po udrożnieniu CTO wiąże się ze szczególnie wyso- kim ryzykiem ponownego zamknięcia tętnicy [10]. W najwięk- szym z przeprowadzonych dotychczas badań randomizowa- nych w CTO (PRISON II) udowodniono większą skuteczność DES (Cypher) w porównaniu z BMS przy porównywalnych parametrach bezpieczeństwa zarówno w obserwacji 3-, jak i 5-letniej [132, 133]. Jednak wyniki badania PRISON II są sprzeczne z innymi nierandomizowanymi badaniami klinicz- nymi [134–136]. Podobnie wciąż brakuje dużych randomizo- wanych badań z pierwszorzędowym klinicznym punktem koń- cowym (zapowiadane PRISON-III i CIBELES zaprojektowano jako badania z zastępczym punktem końcowym).
Stanowisko 7 Grupy Ekspertów AISN
W badaniach porównujących zastosowanie DES i BMS w rewaskularyzacji tętnic przewlekle niedroż- nych pierwszorzędowe punkty końcowe osiągnięto
Tabela 9. Tabela 9. Tabela 9. Tabela 9. Tabela 9. Randomizowane badania kliniczne oceniające skuteczność stentów uwalniających leki antyproliferacyjne w przewlekle niedrożnych tętnicach wieńcowych. Spośród analizowanych 4 badań klinicznych obejmujących 575 chorych wszystkie osiągnęły swój pierwszorzędowy punkt końcowy. Badanie PACTO jako jedyne oceniało pierwszorzędowy kliniczny punkt końcowy BadanieRodzajDESKontrolaPierwszo-Okres ocenyLiczbaŚrednicaDługośćUtrataTVR (%) WynikOsiągnięcie testu rzędowypierwszo-pacjentównaczyniazwężeniaświatła(DES/pierwszo-pierwszo- punktrzędowego(DES/[mm][mm]w stencie/kontrola)rzędowegorzędowego końcowypunktu/kontrola)(DES/(DES/[mm] punktupunktu końcowego/kontrola)/kontrola)(DES/końcowegokońcowego /kontrola)(DES/ /kontrola) GISSOC II-BardziejCypherBMSZastępczy8 miesięcy78/742,62/2,6515,3/15,5–0,06/1,11*14,9/44,9*1,98/0,98*Tak -GISEskuteczny(MLD w segmencie)(2 lata) PACTOBardziejTaxusBMSKliniczny1 rok48/482,57/2,6518/160,19/1,21*Brak12,5/47,9*Tak skuteczny(MACE) PRISON IIBardziejCypherBMSZastępczy6 miesięcy100/1002,5/2,616,0/16,3Brak4/19*11/41*Tak skuteczny(restenoza binarna w segmencie) SCANDSTENTBardziejCypherBMSZastępczy6 miesięcy64/632,92/2,9127,5/22,8–0,05/0,99*5/35*2,49/1,46*Tak skuteczny(MLD w segmencie) *p < 0,05; DES (drug eluting stents) — stenty uwalniające leki; BMS (bare metal stents) — stenty metalowe; MACE (major adverse cardiac events) — duże niekorzystne zdarzenia sercowe; MLD (minimal lumen diameter) — minimalna średnica światła naczynia; TVR (target vessel revascularisation) — ponowna rewaskularyzacja tego samego naczynia
dla stentów Cypher i Taxus. Podsumowując, AISN zaleca stosowanie DES, których skuteczność potwier- dzono w randomizowanych badaniach klinicznych u chorych z przewlekle niedrożnymi tętnicami wień- cowymi.
3.1.g. Pomosty naczyniowe
Dotychczas ogłoszono wyniki 2 randomizowanych badań kli- nicznych porównujących DES i BMS w rewaskularyzacji po- mostów naczyniowych. Po raz pierwszy istotnie mniejszą czę- stość restenozy dla stentu Cypher wykazano w badaniu RRISC w obserwacji 6-miesięcznej [137]. Jednak po 3 latach obser- wacji (DELAYED RRISC) śmiertelność w grupie DES wyniosła 29% w porównaniu z 0% w grupie BMS przy braku różnicy w częstości TVR [138]. Z kolei w badaniu SOS obserwowano istotnie mniejszą restenozę dla stentu Taxus przy braku jakiej- kolwiek różnicy w śmiertelności w porównaniu z BMS po 3 latach obserwacji [139]. Podobnie wyniki mniejszych rejestrów wskazują na brak podwyższonego ryzyka zgonu i zawału serca przy istotnym zmniejszeniu TVR po implantacji DES [140–143].
Na rozszerzenie wskazań do zastosowania DES w pomostach naczyniowych trzeba jednak poczekać do momentu uzyska- nia wyników dużych randomizowanych badań klinicznych z obserwacją długoterminową.
Stanowisko 8 Grupy Ekspertów AISN
Badania porównujące zastosowanie DES i BMS w re- waskularyzacji pomostów naczyniowych wskazują na zmniejszenie częstości restenozy i TVR dla stentów Cypher i Taxus. Należy jednak pamiętać o ograniczo- nej liczbie badań randomizowanych obejmujących niewielką grupę pacjentów oraz o niepewnych para- metrach bezpieczeństwa DES w tej grupie chorych.
W podsumowaniu AISN nie wyklucza ostrożnego sto- sowania DES, których skuteczność została potwier- dzona w randomizowanych badaniach klinicznych u chorych z pomostami naczyniowymi.
3.1.h. Choroba wielonaczyniowa
W metaanalizach randomizowanych badań klinicznych po- równujących DES i CABG w chorobie wielonaczyniowej leczenie kardiochirurgiczne wiązało się ze zmniejszeniem częstości ponownych rewaskularyzacji oraz z brakiem lub umiarkowanym wydłużeniem przeżycia (najczęściej u cho- rych > 65. roku życia lub u osób z cukrzycą) [144]. Po- dobnie w jedynym z przeprowadzonych dotychczas ba- dań (MASS II), porównujących leczenie zachowawcze v. PCI v. CABG w chorobie wielonaczyniowej, częstość pierw- szorzędowego złożonego punktu końcowego (śmiertel-
ność, zawał serca, nawrót dławicy wymagający ponownej rewaskularyzacji) była istotnie niższa u pacjentów leczo- nych kardiochirugicznie (21%) w porównaniu z PCI (33%) i farmakoterapią (36%) po 5 latach obserwacji [145].
Największym randomizowanym badaniem klinicznym po- równującym skuteczność DES i CABG u 1800 osób z chorobą wielonaczyniową i/lub zwężeniem pnia było badanie SYNTAX [124]. W 12-miesięcznej obserwacji 12,4% chorych w grupie CABG i 17,8% w grupie PCI osiągnęło swój pierwszorzędowy kliniczny punkt końcowy (p = 0,002): zgon (3,5% v. 4,4%;
p = 0,37), zawał serca (3,3% v. 4,8%; p = 0,11), incydenty mózgowo-naczyniowe (2,2% v. 0,6%; p = 0,003) lub ponow- na rewaskularyzacja (5,9% v. 13,5%; p = 0,001). Podobnie CABG okazało się skuteczniejsze pod względem częstości zło- żonego punktu końcowego w obserwacji 2-letniej (16,3%
v. 23,4%; p < 0,001) [128]. Podsumowując, PCI z implantacją DES nie spełniło wcześniej określonych kryteriów „nie mniej- szej” skuteczności głównie z powodu większej TVR w porów- naniu z CABG. Ponadto CABG daje lepsze wyniki odległe w umiarkowanej i wysokiej punktacji w skali SYNTAX (> 22) — 80% wszystkich pacjentów z chorobą trójnaczyniową — za- równo po roku, jak i 2 latach obserwacji. Rewaskularyzacja chirurgiczna z klasą zaleceń Ia pozostaje więc zalecaną strate- gią postępowania u osób z chorobą wielonaczyniową [128].
Jednak w grupie osób z chorobą wielonaczyniową i niską punk- tacją w skali SYNTAX (£ 22) PCI dawało podobne wyniki od- ległe w porównaniu z CABG pod względem pierwszorzędo- wego złożonego punktu końcowego. Dlatego u pacjentów z chorobą trójnaczyniową, poddającą się rewaskularyzacji prze- zskórnej, i niską punktacją w skali SYNTAX (£ 22) PCI posiada klasę zaleceń IIa [128].
Stanowisko 9 Grupy Ekspertów AISN
Podsumowując, AISN dopuszcza możliwość zabie- gu PCI z implantacją DES lub BMS jako alternatywy dla CABG u osób z chorobą wielonaczyniową i niską punktacją w skali SYNTAX (£ 22), z uwzględnieniem zwężenia w początkowym odcinku gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej. Pacjenci z wyż- szą punktacją w skali SYNTAX (> 22) mogą być kie- rowani do zabiegów PCI pod warunkiem uwzględ- nienia podwyższonego ryzyka powikłań sercowo- -naczyniowych dla leczenia operacyjnego (CABG).
Decyzje w tej grupie chorych powinny być zawsze podejmowane w ramach współpracy kardiologa, kar- diologa interwencyjnego i kardiochirurga (HEART TEAM), po odpowiednim poinformowaniu pacjenta.
Optymalnymi kandydatami do leczenia PCI są oso- by z chorobą wielonaczyniową, u których możliwa jest pełna rewaskularyzacja wszystkich istotnych czynnościowo zwężeń.
