ZAŁĄCZNIK NR 5 DO SIWZ
OŚWIADCZENIE
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na:
Dostawę i montaż lampy RTG
do tomografu komputerowego SOMATOM Emotion 6
w imieniu Wykonawcy :
………
……….
...………...
przedkładam
Wykaz
wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, dostaw w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia
jest krótszy w tym okresie.
Lp. Nazwa zadania
rodzaj dostaw wykonywanych przez Wykonawcę
Wartość dostaw wykonanych przez
Wykonawcę (brutto)
Okres realizacji od ... do i
miejsce realizacji
Podmiot zlecający zamówienie
Dołączyć dokumenty potwierdzające, że w/w zamówienia zostały wykonane z należytą starannością np.
referencje.
... ...
miejscowość, data pieczęć i podpis osoby/ób uprawnionej/ych do reprezentowania Wykonawcy
/
