Załącznik nr 3 do SIWZ
...
/pieczęć firmowa Wykonawcy/
Wykaz
wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, dostaw w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres
prowadzenia jest krótszy w tym okresie.
„Dostawę aparatury medycznej
dla potrzeb Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o.”
Lp. Nazwa zadania rodzaj dostaw wykonywanych przez Wykonawcę
Wartość dostaw wykonanych
przez Wykonawcę
(brutto)
Okres realizacji od ... do i
miejsce realizacji
Podmiot zlecający zamówienie
Dołączyć dokumenty potwierdzające, że w/w zamówienia zostały wykonane z należytą starannością np. referencje.
... dn. ... ...
/podpis osoby/ób uprawnionej/ych do reprezentowania Wykonawcy/
