... ...
( pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek ) ( data wpływu wniosku )
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w miejscu
zamieszkania osoby niepełnosprawnej
Dane dotyczące Wnioskodawcy ( proszę wypełnić drukowanymi literami )
... syn/córka...
imię i nazwisko imię ojca
seria ... nr ... wydany przez ...
dowód osobisty
nr PESEL ... nr NIP ...
...
dokładny adres zamieszkania
numer telefonu ...
I. Stopień niepełnosprawności (1) 1. znaczny,
inwalidzi I grupy,
osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym,
którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny orzeczenie wydane przed 31.12.1997r.
2. umiarkowany, inwalidzi II grupy,
osoby całkowicie niezdolne do pracy, 3. lekki,
inwalidzi III grupy,
osoby częściowo niezdolne do pracy,
osoby stale albo częściowo niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym – orzeczenie wydane przed 31.12.1997r.
4.osoby, które nie ukończyły 16 roku życia, zaliczone do osób niepełnosprawnych
II. Rodzaj niepełnosprawności (1)
1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim,
2. inna dysfunkcja narządu ruchu, 3. dysfunkcja narządu wzroku,
4. dysfunkcja narządu słuchu i mowy,
5. deficyt rozwojowy ( upośledzenie umysłowe ) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
III. Sytuacja zawodowa (1)
1. zatrudniony / prowadzący działalność gospodarczą
2. osoba w wieku do lat 24, ucząca się w systemie dziennym lub studiująca 3. bezrobotny poszukujący pracy / rencista poszukujący pracy
4. rencista / emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy 5. osoby niepełnosprawne do 16 roku życia
IV. Sytuacja mieszkaniowa – warunki mieszkaniowe ( wypełnia pracownik MOPR ) 1. złe
2. przeciętne 3. dobre
4. bardzo dobre
V. Sytuacja mieszkaniowa – opis budynku i mieszkania (2)
1. dom jednorodzinny, wielorodzinny prywatny, wielorodzinny komunalny, wielorodzinny spółdzielczy,
2. inne ...
3. budynek parterowy, piętrowy, mieszkanie na ... ( proszę podać kondygnację ), 4. przybliżony wiek budynku lub rok budowy ...
5. opis mieszkania: pokoje ... ( podać liczbę ), z kuchnią, bez kuchni, z łazienką, bez łazienki, z wc, bez wc,
6. łazienka jest wyposażona w : wannę, brodzik, kabinę prysznicową, umywalkę,
7. w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej, ciepłej, kanalizacja, centralne ogrzewanie, prąd, gaz, 8. inne informacje o warunkach mieszkaniowych ...
...
...
...
VI. Sytuacja mieszkaniowa – wnioskodawca zamieszkuje (1) 1. samotnie
2. z rodziną
3. z osobami nie spokrewnionymi
VII. Korzystanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Cel, rok i wysokość przyznanego dofinansowania
1.na likwidację barier architektonicznych oraz technicznych i w komunikowaniu się.
a) nie korzystałem b) korzystałem
2. korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem się
3. korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia
4. korzystałem i nie rozliczyłem się
VIII. Oświadczam, że nie posiadam (posiadam)² zaległości wobec Funduszu ani nie byłem/am (byłem/am)² w ciągu trzech lat przed złożeniem niniejszego wniosku, stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie.
IX. Deklarowany udział własny Wnioskodawcy
1. deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania - ponad obowiązkowe 20%
%
X. Cel likwidacji barier architektonicznych :
...
...
...
XI. Wykaz planowanych przedsięwzięć ( inwestycji, zakupów ) w celu likwidacji barier i orientacyjny koszt , w kolejności od najważniejszego dla Wnioskodawcy:
...
...
...
...
...
...
XII. Przewidywana wartość całego zadania :... zł w tym :
kwota wnioskowanego dofinansowania
ze środków PFRON ... zł
( słownie: ... ) XIII. Nazwa i numer rachunku bankowego do rozliczeń finansowych:
…...
…...
...
( podpis wnioskodawcy ,przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego lub pełnomocnika
Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem zawartym w art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, przewidującym za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy karę pozbawienia wolności do lat 3.
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU
O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PRFON
D
ANE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO,
OPIEKUNA PRAWNEGO LUB PEŁNOMOCNIKA(wypełnić, gdy Wnioskodawcą jest osoba małoletnia, ubezwłasnowolniona lub działająca przez pełnomocnika)
... syn/córka ...
( imię i nazwisko ) ( imię ojca )
nr PESEL... nr NIP ( w przypadku jego nadania)...
...
(dokładny adres zamieszkania)
(dowód osobisty) seria ... nr ...
wydany przez ...
(dowód osobisty)
nr telefonu: domowy ... komórkowy ………
ustanowiony opiekunem / pełnomocnikiem ² na mocy:
1) postanowienia Sądu ………... w ………...
z dnia ………. sygn. Akt……….
2) pełnomocnictwa potwierdzonego przez notariusza ………...
z dnia ………. repet. Nr …...
(1) proszę wstawić X we właściwej rubryce (2) niepotrzebne skreślić
Załączniki do wniosku:
1 ) Kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności (oryginał do wglądu)
2 ) Kserokopie orzeczeń o niepełnosprawności osób wspólnie zamieszkujących,w przypadku takich osób.
3) Aktualne zaświadczenie lekarskie,zawierające informacje o rodzaju i zakresie niepełnosprawności uzasadniające wnioskowaną likwidację barier architektonicznych
4) Udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu,w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych (potwierdzenie własności, prawa wieczystego użytkowania lub najmu lokalu) 5) Zgoda właściciela budynku (w koniecznych przypadkach)
6) Kserokopia dowodu osobistego wnioskodawcy lub przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego bądź pełnomocnika (oryginał do wglądu)
7) dokumenty potwierdzające dochód Wnioskodawcy i osób prowadzących wspólne gospodarstwo z Wnioskodawcą obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, zgodnie z ustawą o świadczeniach rodzinnych.
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH
Ja niżej podpisany (a) ………
( imię i nazwisko)
zamieszkały (a)………....
( kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania )
oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby:
L.P. IMIĘ I NAZWISKO
ROK URODZENIA
I STOPIEŃ
POKREWIEŃSTWA Z WNIOSKODAWCĄ
DOCHÓD*
za ostatni kwartał poprzedzający miesiąc złożenia
wniosku
OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA: 1.
INNE OSOBY POZOSTAJĄCE WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM: 2.
3.
4. 5.
6.
RAZEM :
Przeciętny miesięczny dochód, obliczony za ostatni kwartał poprzedzający miesiąc złożenie wniosku podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym
wynosi: ………...
słownie: ………...
Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem przewidzianym w art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, przewidującego za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy karę pozbawienia wolności do lat 3.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101,poz.926 z póź. zm.)
Chełm, dnia ... ...
( podpis wnioskodawcy ,przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego lub pełnomocnika )
………
( podpis pracownika – MOPR.PFRON )
* Jest to dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, który po odliczeniu alimentów świadczonych na rzecz innych osób stanowi: a) przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy, składki na ubezpieczenia społeczne niezliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, b) dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, c) inne dochody niepodlegające opodatkowaniu, w tym w szczególności: renty przyznawane na podstawie przepisów o zaopatrzeniu inwalidów wojennych, wojskowych oraz ich rodzin, dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny, dodatek kompensacyjny, ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe, zasiłki chorobowe określone w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej, alimenty na rzecz dzieci, kwoty diet otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków służbowych i obywatelskich, należności z tyt. wynajmu pokoi gościnnych, stypendia, dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium otrzymywane przez osoby przebywające czasowo za granicą, należności ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie pełnienia służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu.
* * Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat.
Załącznik do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON
... Chełm dnia ... 2011 r.
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA
(wydane dla potrzeb MOPR – prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim)
Imię i nazwisko pacjenta ...
Data urodzenia...PESEL...
Miejsce zamieszkania ...
1. Rozpoznanie choroby zasadniczej ...
...
2. Opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności ...
...
...
3. Uszkodzenia innych narządów i układów oraz chorób współistniejących
...
...
4. Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny, ewentualne potrzeby w tym zakresie ...
...
5. Występujące utrudnienia w wykonywaniu podstawowych codziennych czynności
...
...
...
Pieczęć i podpis lekarza
