... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek. data wpływu kompletnego wniosku ( dzień, miesiąc, rok )

(1)

. . . . . . pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku

( dzień, miesiąc, rok )

W N I O S E K

o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i

turystyki osób niepełnosprawnych

Cz ęść A: Dane dotyczące wnioskodawcy

(w yp ełn ić dr u kowa nymi liter ami )

1. Nazw a i adres w nioskodaw cy

Pełn a naz wa:

.... ... ... ... ... ... ... ... ... .. .... ... ... ... ... ... ... ... ... .. .... ... ... ... ... ... ... ... ... .. .... ... ... ... ... ... ... ... ... . .... ... ... ... ... ... ... ... ... .. .... ... ... ... ... ... ... ... ... .. .... ... ... ... ... ... ... ... ... .. .... ... ... ... ... ... ... ... ...

Naz wa b ank u

.... ... ... ... ... ... ... ... ... .. .... ... ... ... ... ... ... ... ... .. .... ... ... ... ... ... ... ... ... .. .... ... ... ... ... ... ... ... . Nr rachu nku b ank owego :.. ... ... ... ... ... ... ... . .... ... ... ... ... ... ... ... ... .. .... ... ... ... ... ... ... ...

REGON NIP

Miejs cowo ść Kod po czto w y Nr pos es ji Uli ca Nr

tel efonu 2. Osoby uprawnione do reprezentacji wnioskodawcy i zaciągania zobowiązań

finansowych

(p i e c z ą t k a i m i e n n a )

podpi s.. ... ... ... ... ... ... . .... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ...

(p i e c z ą t k a i m i e n n a )

p o d p i s . . . . . . .

(2)

MIEJSCE REALIZACJI ZADANIA I CEL DOFINANSOWANIA

Cz ęść A.A.: Przedmiot wniosku, nazwa zadania, krótki opis przedsięwzięcia

Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie

(zaznaczyć)

Sportowej Kulturalnej Turystycznej Rekreacyjnej

Liczba uczestników:...

Liczba niepełnosprawnych uczestników:...

W tym: do 18 lat:..., powyżej 18 lat:...

W tym: mieszkańcy Katowic …………, mieszkańcy z poza miasta Katowice:…...

Dodatkowe istotne informacje

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(3)

Cz ęść A.B.: Miejsce realizacji zadania

Naz wa zad an ia: …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ………

Miejs ce real izacji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Uli ca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr . . . . . . . . . . . . . . . .

Cz ęść A.C: Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania

Termin rozpo częci a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Przewid ywan y cz as realizacji z ad ani a (go dzinowo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cz ęść B: Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

(wyp ełni ć w

prz yp ad ku ko rz yst an ia w l at ach u bi egł yc h)

Cel

( N a z w a z a d a n i a u s t a w o w e g o o r a z / l u b n a z w a p r o g r a m u c e l o w e g o , w r a m a c h k t ó r e g o p r z y z n a n a z o s t a ł a p o mo c )

Nr i d at a zawarci a umow y

Kwo ta prz yzn an a

Termin rozli czen ia

Kwo ta rozli czon a

Razem k wot a prz yzn an a:

Razem k wot a rozli czon a:

(4)

Cz ęść B.1: Deklarowany, udokumentowany udział własny wnioskodawcy i/lub sponsora

Całk owit a wart oś ć p rzedsi ęwzi ęci a, w yn ik aj ąca z z ał ączo n ych

koszto r ys ów do wn io sku (zał ącznik n r 1 ) ………. P LN

% zł.

1 Deklaro wan y p rzez Wniosko d awcę % po kr yci a kosztó w realiz acji z ad ani a – pon ad obo wi ązko we 40%

2 Deklaro wan y p rzez s pons ora % pok r yci a kosztó w realiz acji zad ani a

(do wnios ku nal eż y z ał ącz yć udo kum ent o wane potwi erdz eni e t aki ej info rm acji )

3 Pro cent kosztó w z ad ani a do pok r yci a z e ś rod kó w P FRON

Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania [PLN] - do 60 % kosztów przedsięwzięcia

c yf rami : . . . słownie : . . .

Ogól na wartoś ć nakł adó w dot ych cz as pon iesi on ych p rzez Wniosko d awcę n a realizacj e z ad ani a do k ońca miesi ąca

pop rzedz aj ącego mi esiąc wni osko wani a ………… P LN

Cz ęść B.2: PRZEWIDYWANE EFEKTY REALIZACJI ZADANIA DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(5)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Informacje uzupełniające o Wnioskodawc y

Statu s p rawn y

Dat a wpi su do rej est ru sado wego i nu mer Organ zał oż ycielski

Cz y wni osk od awca j est pł atni kiem p od at ku VAT

tak: nie:

Naz wa b ank u o bsłu g ującego wnios kod awcę oraz nu mer rachun ku banko wego

Źró dł a fin ans owani a dział aln oś ci wnio sko dawc y

Źró dł a fin ans owani a dział aln oś ci p odmi ot u, którego dot ycz y wni osek

In n e i nformacj e i stot ne dl a uz as adni enia w yst ąpi enia z wnios kiem o do fin ans owan ie

S yn tet ycz n y opis dzi ał alno ści wnios kod awc y:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … ..

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … ..

(6)

W yk az z ałączni kó w

Naz wa zał ącznik a

( k olejno po num erowan ego ) In fo rmacj a j ednos tki prz yj muj ącej wnio sek

1 Aktu al n y w yp is z rej est ru sado wego l ub inn y dok um ent pot wi erdzaj ąc y status prawn y wni osk od awc y

2 Statut

3 Koszto r ys w yd atk ów zw. z realizacj ą zad ani a

4 Szczegóło wa in fo rm acja o dot ych cz as zaan gażowan ych ś ro dkach fin ans ow ych 5 Pro gram m er yto r ycz n y im prez y

6 Map a dost ęp noś ci ob szaru/ob iektu

7 Oświ adcz eni e o ni e z al eganiu z wpł atami na P FR ON b ądź pod ani e pod staw y p rawn ej dot yczącej zwolni en i a z wpł at na Fun dusz 8 Oświ adcz eni e wni os kod awc y, że ni e

posi ad a w ym agaln yc h zobo wi ązań wob ec Fu ndu szu

9 Udo kum ent owan e i nform acje do t ycz ące zaległ ych z obo wi ązań:

- budżetow ych - inn ych

10 Oświ adcz eni e dot. ot rz ym an ej p omo c y publi czn ej

11. Oświ adcz eni e wni os kod awc y o

pro wadzeniu działal noś ci gosp od arcz ej

12. In n e dok um ent y

W przyp adku gd y p od mio t p rowad zi d ziałalność gospodarczą:

13. Zaś wi ad czenie o pomo c y d e mini mis otrz ym an ej w d an ym rok u kalend arzo w ym i dwó ch pop rz edzaj ąc ych go l at ach al bo oświ ad czeni e o nies korz ys taniu z pomo c y de minimi s w t ym ok resie

(7)

14. In fo rmacj a o k ażd ej pomo c y in n ej niż de minimis , jak ą ot rz ymał wnio sko dawca w odni esi eni u do t ych s am ych k oszt ów kwalifikuj ąc ych się do ob jęci a p omo cą o raz na dan y proj ekt inwest yc yj n y, z któ r ym jest związ an a p omo c d e minimis

15. Oświ adcz eni e wni os kod awc y, ż e ni e j est przedsi ębi orcą zn ajd ując ym si ę w t ru dn ej s ytu acji ekon omi cznej , wedłu g k r yt eri ów określ on ych w p rzep isach prawa UE

W sytua cji, gd y wnioskodaw ca jes t pra codaw cą prowadzącym zakł ad pracy chronion ej:

16. Potwi erdzon ą kop ię dec yzj i w sprawie prz yzn ani a st atus u zakł adu p rac y ch roni on ej

17. In fo rmacj ę o w ys okoś ci oraz s pos o bie w yk orz ys tani a środkó w zakł ad owego

fun duszu rehab ilit acj i o sób

niepeł nos prawn ych za okres t rzech miesi ęc y prz ed dni em złożen ia wn ios ku

(8)

Dane osób upow ażnionych do reprezentow ania Wnioskodaw cy:

1. . . .

( i mi ę i na zwis ko, st anowis ko )

upoważniony na podstawie . . .

( wypis z rejestru Sądu lub inny dokument )

2. . . .

3. . . .

Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej (art.233 kodeksu karnego) za podanie informacji niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. Uprzedzona/y o odpowiedzialności za podanie informacji niezgodnych z prawdą oświadczam, że warunki zawartych z PFRON umów zostały dotrzymane.

Oświadczam, ze nie toczy się w stosunku do podmiotu postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację.

...

( data i podpis osoby/osób upoważnionej/ych do reprezentowania wnioskodawcy)

(9)

Załącznik nr 1 do wniosku do

Zarządzenia wewnętrznego w sprawie dofinansowania ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osoby niepełnosprawnej

Ka lkula cja zadani a

………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… …… ………… ……… ..

( n a z w a z a d a n i a )

l.p. W yd at ki szczegóło we

Koszt cał kowit y zad ani a

Koszt y wł as ne Koszt y P FRON

RAZEM:

(10)