C e n t r u m A k t y w i z a c j i Z a w o d o w e j u l . P a r t y z a n t ó w 5 5
4 3 - 3 0 0 B i e l s k o - B i a ł a
t e l . 3 3 4 9 6 5 1 5 0 , f a x 3 3 4 9 6 5 1 5 1 Urząd Pracy
Adnotacje POWIATOWEGO URZĘDU PRACY:
Wpisano do rejestru wniosków pod nr:
WnSTAŻ/13/ z dn.
WNIOSEK
O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU
Organizatorem stażu może być: pracodawca, rolnicza spółdzielnia produkcyjna lub pełnoletnia osoba fizyczna, zamieszkująca i prowadząca na terytorium RP, osobiście i na własny rachunek, działalność w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej, w tym ogrodniczej, sadowniczej, pszczelarskiej i rybnej, w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym obejmującym obszar użytków rolnych o powierzchni przekraczającej 2ha przeliczeniowe lub prowadząca dział specjalny produkcji rolnej, o którym mowa w ustawie z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2008 r., nr 50, poz. 291 z późń. zm.), organizacja pozarządowa oraz przedsiębiorca niezatrudniający pracownika na zasadach przewidzianych dla pracodawców.
Podstawy prawne:
1) Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 z późn. zmian.);
2) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. Nr 142, poz.
1160).
Wniosek należy wypełnić w sposób czytelny wpisując treść w każdym do tego wyznaczonym punkcie wniosku. Wszelkie poprawki należy dokonywać poprzez skreślenie, zaparafowanie i podanie daty dokonania zmiany.
Nie należy modyfikować i usuwać elementów wniosku.
Złożony wniosek nie podlega zwrotowi.
O sposobie rozpatrzenia wniosku organizator informowany jest pisemnie w terminie miesiąca od dnia jego złożenia w PUP.
W przypadku wnioskowania o zorganizowanie kilku staży w różnych zawodach i specjalnościach, z różnym zakresem zadań zawodowych lub odmiennymi wymaganiami stawianymi wobec kandydatów, należy dla każdego stanowiska stażowego wypełnić odrębny wniosek.
I. DANE ORGANIZATORA STAŻU:
1. Pełna nazwa organizatora stażu lub imię i nazwisko osoby fizycznej: ...
...
2. Adres siedziby organizatora stażu: ...
...
3. Miejsce prowadzenia działalności lub działu specjalnego produkcji rolnej: ...
...
telefon...fax...e – mail . ...
4. Numer NIP ---
5. Numer REGON
6. Oznaczenie formy prawnej organizatora stażu: ...
7. Dane osoby upoważnionej do reprezentacji i podpisania umowy:
a) imię i nazwisko ...
b) stanowisko ...
8. Dane osoby upoważnionej do kontaktu z PUP Bielsko-Biała:
a) imię i nazwisko ...
b) stanowisko ...
c) telefon kontaktowy ...
9. Liczba pracowników na dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar
1czasu pracy: ...
(UWAGA! Należy podać liczbę osób zatrudnionych przez pracodawcę na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego lub umowy o pracę nakładczą).
10. Liczba bezrobotnych odbywających staż, na dzień złożenia wniosku ...
w tym liczba osób odbywających staż w ramach umów zawartych z innymi PUP: ...
11. Czy po zakończeniu okresu odbywania stażu organizator w ramach własnych środków przewiduje powierzenie pracy bezrobotnemu?
TAK NIE
2Rodzaj umowy, która będzie stanowiła podstawę wykonywania pracy przez bezrobotnego po okresie odbywania stażu
3:
- umowa o pracę na czas nieokreślony;
- umowa o pracę na czas określony, na okres ………..;
- umowa o pracę na okres próbny, na okres ……….;
- umowa o pracę na zastępstwo;
- umowa zlecenie;
- umowa o dzieło;
12. Efektywność zatrudnienia osób bezrobotnych po odbyciu stażu w okresie 2 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku
4:
Rok współpracy:
Liczba osób odbywających staż u organizatora stażu w wyniku skierowania
PUP Bielsko-Biała:
Liczba osób, którym organizator
powierzył wykonywanie pracy
po odbyciu stażu:
Imiona, nazwiska oraz numery PESEL osób przyjętych do pracy:
Informacja
Zgodnie z art. 53 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz.U. Nr 69 poz. 415 z 2008 r.z późn. zm.) na staż mogą być kierowane:
1.
Osoby bezrobotne do 25 roku życia,2.
Osoby bezrobotne do 27 roku życia, które w ostatnich 12 miesiącach ukończyły szkołę wyższą,3.
Osoby bezrobotne długotrwale albo po zakończeniu realizacji kontraktu socjalnego albokobiety, które nie podjęły zatrudnienia po urodzeniu dziecka,
4.
Osoby bezrobotne powyżej 50 roku życia,5.
Osoby bezrobotne bez kwalifikacji zawodowych, bez doświadczenia zawodowego lub bez wykształcenia średniego,6.
Osoby bezrobotne samotnie wychowujące co najmniej jedno dziecko do 18 roku życia,7.
Osoby bezrobotne, które po odbyciu kary pozbawienia wolności nie podjęły zatrudnienia,8.
Osoby bezrobotne niepełnosprawne.
1 np. 0,5 etatu + 0,25 etatu + 1 etat = 1,75 w przeliczeniu na pełny wymiar
2 niepotrzebne skreślić
3 zaznaczyć właściwe
4 w przypadku braku dotychczasowej współpracy z PUP w Bielsku-Białej należy wpisać w powyższej tabeli wyrażenie „nie dotyczy”,
II. DANE DOTYCZĄCE STAŻU:
1. Dane opiekuna bezrobotnego skierowanego do odbycia stażu
5:
a) imię i nazwisko ...
b) stanowisko ... c) telefon kontaktowy ...
2. Liczba osób bezrobotnych odbywających staż, nad którymi wskazany opiekun aktualnie sprawuje opiekę: ...
3. Miejsce odbywania stażu (adres i nr telefonu):
...
4. Opis zadań jakie będą wykonywane podczas stażu:
a) nazwa stanowiska pracy ...
b) nazwa zawodu lub specjalności
6...
b) nazwa komórki organizacyjnej ...
c) zakres zadań zawodowych ...
...
...
5. Liczba przewidywanych miejsc pracy, na których bezrobotny będzie odbywał staż:
. ...
6. Dni odbywania stażu: od ...do ...
7. Godziny odbywania stażu: od ...do ...
8. Proponowany okres odbywania stażu (nie krótszy niż 3 miesiące): od ...
do ...
9. Liczba osób bezrobotnych, dla których organizator chce zorganizować staż
7………
10. Wymagania niezbędne do podjęcia stażu przez bezrobotnego na danym stanowisku pracy:
Nazwa stanowiska pracy
Wymagania stawiane kandydatom, dotyczące:
Poziomu wykształcenia
Predyspozycji psychofizycznych
i zdrowotnyc
h
Minimalnych kwalifikacji niezbędnych do podjęcia stażu na danym stanowisku
5 Opiekun osoby odbywającej staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż (§ 6.4 rozporządzenia MPiPS z dnia 20 sierpnia 2009 r.
w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych).
6 Zgodnie z rozporządzeniem MPiPS z dnia 27 kwietnia 2010 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz. U. z 2010 r., nr 82, poz. 537 z późń. zm.),
7 U organizatora stażu, który jest pracodawcą, tj. zatrudnia on co najmniej jednego pracownika, staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy (§ 2.1 cyt. rozp. MPiPS). U organizatora stażu, który nie jest pracodawcą, staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny - § 2.2 cyt. rozporządzenia MPiPS.
11. Dane osób bezrobotnych zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy, których organizator stażu planuje przyjąć na staż:
l.p. Imię i nazwisko: Numer PESEL lub numer ewidencyjny:
1.
2.
Uwaga!!! Bezrobotny nie może odbywać ponownie stażu u tego samego organizatora na tym samym stanowisku pracy, na którym wcześniej odbywał staż, przygotowanie zawodowe w miejscu pracy lub przygotowanie zawodowe dorosłych (§ 1.3 rozp. MPiPS).
Do wniosku należy dołączyć:
1. Dokument potwierdzający formę prawną istnienia organizatora stażu:
• w przypadku podmiotów podlegających wpisowi do Ewidencji Działalności Gospodarczej - dokument potwierdzający wpis do EDG w formie wydruku ze strony internetowej CEIDG (http://prod.ceidg.gov.pl lub http://firma.gov.pl) z adnotacją podmiotu lub osoby uprawnionej do reprezentacji o aktualności danych w nim zawartych na dzień złożenia wniosku lub wpis do ewidencji działalności gospodarczej wydany nie wcześniej niż 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku;
• w przypadku podmiotów podlegających wpisowi do Krajowego Rejestru Sądowego – dokument potwierdzający wpis do KRS w formie wydruku ze strony internetowej http://krs.ms.gov.pl z adnotacją podmiotu lub osoby uprawnionej do reprezentacji o aktualności danych w nim zawartych na dzień złożenia wniosku, lub - jeśli z w/w wydruku nie wynika osoba uprawniona do reprezentacji Wnioskodawcy i podpisania umowy - kserokopia dokumentu rejestrowego wydanego przez Sąd nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku;
• inne dokumenty potwierdzające formę prawną istnienia wnioskodawcy np. statut, regulamin, uchwała, umowa spółki cywilnej itp.;
• w przypadku osoby fizycznej prowadzącej działalność w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej, np. decyzja (nakaz płatniczy) wydana przez Wójta/Burmistrza/Prezydenta Miasta w sprawie wymiaru podatku rolnego lub zaświadczenie Urzędu Miasta lub Gminy, a w przypadku osoby prowadzącej dział specjalny produkcji rolnej, np. deklaracja do wymiaru zaliczek podatku dochodowego od dochodów z działów specjalnych produkcji rolnej – PIT-6, decyzja ustalająca wysokość zaliczek na podatek z działów specjalnych produkcji rolnej wydana przez urząd skarbowy i inne;
2. Dokumenty potwierdzające miejsce odbywania stażu, np. umowa najmu, dzierżawy, akt własności (w przypadku gdy nie wynika ono z dokumentacji rejestrowej organizatora stażu);
3. Kopia dokumentu potwierdzającego stanowisko osoby wskazanej we wniosku, w cz.I pkt 7, czyli kopia powołania, mianowania lub pełnomocnictwo do reprezentowania Organizatora stażu udzielone przez uprawnione osoby, o ile nie wynika ono z innych dokumentów dołączonych do wniosku;
4. Oświadczenie organizatora stażu – Załącznik nr 1;
5. Zgłoszenie oferty stażu – Załącznik nr 2;
6. Program stażu sporządzony oddzielnie dla każdego stanowiska w trzech oryginalnych egzemplarzach – Załącznik nr 3.
Wszystkie kserokopie wymaganych dokumentów winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez organizatora stażu lub osobę uprawnioną do jego reprezentacji.
..………
(data, pieczęć oraz podpis organizatora stażu lub podpis osoby uprawnionej do jego
reprezentowania)
OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA STAŻU – Załącznik nr 1
Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych oświadczeń wynikających z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, zgodnie z którym: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” oświadczam, że:
1. Zalegam / Nie zalegam* w podatkach wobec Urzędu Skarbowego.
2. Zalegam / Nie zalegam* z opłacaniem składek wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.
3. Toczy się / Nie toczy się* wobec mnie (mojej firmy) postępowanie upadłościowe, ani likwidacyjne.
4. Został złożony / nie został złożony* wniosek o otwarcie postępowania upadłościowego ani likwidacyjnego.
5. Przewiduje się / nie przewiduje się* złożenia wniosku o otwarcie postępowania upadłościowego, ani likwidacyjnego.
6. Zalegam / Nie zalegam* z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom.
7. W okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty stażu zostałem/nie zostałem* ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy.
8. Jestem/nie jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy.
9. Zapoznałem się z podstawowymi obowiązkami organizatora stażu zawartymi w załączniku nr 4 do wniosku, wynikającymi z ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U nr 69 poz.
415 z 2008 r. z późn zm.) oraz rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 roku w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. nr 142, poz. 1160 z 2009 r.).
10. Dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
11. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby (firmy) zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 962 z późn. zm.)
..………
(data, pieczęć oraz podpis organizatora stażu lub podpis osoby uprawnionej do jego
reprezentowania)
*niepotrzebne skreślić
ZGŁOSZENIE OFERTY STAŻU – załącznik nr 2
22. Numer zgłoszenia
OfPr/13/……… StPr/13/………
23. Data przyjęcia oferty stażu
………
24. Data zrealizowania oferty stażu
……….
25. Ustalone z Organizatorem stażu szczegółowe oczekiwania dotyczące realizacji oferty:
……….
……….
Uwagi (wypełnia Urząd): ………
I. Informacje dotyczące organizatora stażu 1.Nazwa organizatora stażu
………...
………...
2. Adres siedziby organizatora stażu
Ulica ………..
- ………..
Kod pocztowy miejscowość Telefon ………
Faks ……….
e-mail ……….
strona internetowa……….
imię i nazwisko osoby wskazanej do kontaktu z PUP. ………..
telefon kontaktowy ………..
3. Numer REGON
6. Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności:
1) spółka prawa cywilnego 2) spółka prawa handlowego 3) działalność gospodarcza 4) jednostka państwowa 4. Podstawowy rodzaj działalności wg PKD
5. NIP
7. Czy w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy pracodawca:
- został ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy TAK/NIE*
- jest objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy?
TAK/NIE*
8. Liczba zatrudnionych pracowników …………
II. Informacje dotyczące zgłoszonego miejsca stażu 9. Nazwa zawodu
……….
………. 11. Nazwa stanowiska
……….
……….
12. Liczba wolnych miejsc stażowych,
w tym dla osób niepełnosprawnych
10. Kod zawodu wg Klasyfikacji
Zawodów i Specjalności 13. Wnioskowana liczba kandydatów
14. Adres miejsca odbywania stażu
……….
……….
15. Forma kontaktu organizatora stażu z kandydatem:
1) Kontakt osobisty 2) Kontakt telefoniczny
17. Zmianowość:
1) jednozmianowa;
2) dwie zmiany;
3) trzy zmiany;
4) inna ……….
18. Staż w dniach:
………...
19. Godziny odbywania stażu:
……...…………
16. Okres odbywania stażu:
...
20. Oczekiwania organizatora wobec kandydatów na staż:
Poziom wykształcenia ………...
w tym kierunek /specjalność ...………..………...
Umiejętności ...………...
Uprawnienia ...……….………...
Znajomość języków obcych:
język ……… stopień znajomości ………...
język ……… stopień znajomości ………...
21. Charakterystyka lub rodzaj wykonywanych czynności i zadań w okresie odbywania stażu (zgodnie z programem stażu):
………..
……….
……….
……….. …..
……….
(data, podpis Organizatora stażu lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania) III. Adnotacje Urzędu Pracy
PROGRAM STAŻU* – załącznik nr 3
I. Nazwa zawodu lub specjalności (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności):
...
II. Nazwa komórki organizacyjnej: ...
III. Nazwa stanowiska pracy: ...
IV. Dni i godziny odbywania stażu: ...
V. Dane opiekuna bezrobotnego objętego programem stażu:
a) imię i nazwisko: ...
b) stanowisko: ...
VI. Zakres zadań zawodowych:
Zakres czynności i zadań wykonywanych przez bezrobotnego
Rodzaj uzyskiwanych przez bezrobotnego kwalifikacji lub umiejętności
zawodowych
Pierwszy miesiącDrugi miesiącTrzeci miesiącDo końca stażu
Potwierdzeniem nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych przez osobę odbywającą staż będzie pisemna opinia organizatora zawierająca informacje o zadaniach realizowanych przez bezrobotnego i umiejętnościach praktycznych pozyskanych w trakcie stażu.
..………
(data, pieczęć oraz podpis organizatora stażu lub podpis osoby uprawnionej do jego
reprezentowania)
*każde stanowisko wymaga odrębnego programu stażu sporządzonego w trzech oryginalnych egzemplarzach
PODSTAWOWE OBOWIĄZKI ORGANIZATORA STAŻU – załącznik nr 4
a) zapoznanie bezrobotnego z programem stażu stanowiącym załącznik nr 1 do umowy, b) zapoznanie bezrobotnego z jego obowiązkami i uprawnieniami,
c) zapewnienie bezrobotnemu profilaktycznej ochrony zdrowia w zakresie przewidzianym dla pracowników, d) zapewnienie bezrobotnemu bezpiecznych i higienicznych warunków odbywania stażu na zasadach przewidzianych dla pracowników,
e) szkolenie bezrobotnego na zasadach przewidzianych dla pracowników w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy, przepisów przeciwpożarowych oraz zapoznanie go z obowiązującym regulaminem pracy,
f) przydzielenie bezrobotnemu na zasadach przewidzianych dla pracowników: odzieży i obuwia roboczego, środków ochrony indywidualnej, niezbędnych środków higieny osobistej, bezpłatnych posiłków i napoi profilaktycznych,
g) niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 7 dni, informowanie Urzędu o przypadkach przerwania odbywania stażu, o każdym dniu nieusprawiedliwionej nieobecności bezrobotnego oraz o innych zdarzeniach istotnych dla realizacji programu,
h) wydanie bezrobotnemu opinii, o której mowa w art. 53 ust. 5 ustawy o promocji (...) niezwłocznie, nie później niż w terminie 7 dni po zakończeniu realizacji programu stażu,
i) umożliwianie stażyście comiesięcznego dostarczania do PUP, w terminach ustalonych przez Urząd, listy obecności podpisywanej przez bezrobotnego, w celu realizacji przysługującego świadczenia,
j) ustanowienie opiekuna stażysty, który będzie udzielał wskazówek i pomocy w wypełnianiu powierzonych stażyście zadań oraz poświadczy własnym podpisem prawdziwość informacji zawartych w sprawozdaniu, które zobowiązany jest sporządzić stażysta,
k) zapewnienie stażyście:
- odpowiedniego czasu pracy, który nie może przekroczyć 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo, a w przypadku osoby niepełnosprawnej z umiarkowanym lub znacznym stopniem niepełnosprawności 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo;
niepowierzania stażyście pracy w godzinach nadliczbowych,
niepowierzania stażyście czynności i zadań w niedzielę i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej. W przypadku gdy charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy Urząd może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedziele i święta, w porze nocnej lub w systemie pracy zmianowej,
realizacji stażu zgodnie z przyjętym programem stażu;
prawa do okresów wypoczynku na zasadach przewidzianych dla pracowników,
prawa do równego traktowania na zasadach przewidzianych w kodeksie pracy,
udzielenia na jego wniosek dni wolnych w wymiarze 2 dni za każde 30 dni kalendarzowych odbywania stażu, a za ostatni miesiąc odbywania stażu udzielenia dni wolnych przed upływem terminu zakończenia stażu (zgodnie z art. 53 ust. 7a ustawy o promocji).
Uregulowania prawne w sprawie warunków odbywania stażu zawarte są w:
- Ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U nr 69 poz. 415 z 2008 r. z późn zmian),
- Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 roku w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. nr 142, poz. 1160 z 2009 r.).
