t
Do Komisyi reklamacyjnej
przy Komisyi Międzynarodowej
w Cieszynie.
... u ro d z o n y w roku
w pow iat
przynależny do
za tru d n ien ie z a m ieszk ały w
jest u p r a w n io n y do g ło s o w a n ia przy plebiscycie na Ś lą s k u Cieszyńskim na p o d staw ie przynależności (zam ieszkania) w gminie
N a dow ód tego u p ra w n ie n ia załącza się :
P o n ie w a ż na listę
gło s o w a n ia gminy ... w p isan y nie został, u p r a s z a się o jego w p is a n ie na tę distę. <
dnia 1920.