Ciężka fobia społeczna i zespół natręctw : opis przypadku

Psychiatria Polska 2005, tom XXXIX, numer 4 strony 641-657

Ciężka fobia społeczna i zespół natręctw - opis przypadku

Severe social phobia with obsessive-compulsive symptoms - case study

AnnaPotoczek Klinika Psychiatrii Dorosłych

Katedry Psychiatrii CM UJ Kierownik: prof, dr hab. n. med. A. Zięba

Summary

The case of a young patient with social phobia and obsessive-compulsive disorder is analysed. A lot of complicated symptoms started from a very young age (around the first year of life) and made slow but active progress. The patient stopped attending school at the age of fourteen. Since then he stayed at home and is totally inactive in a social sense. The complex therapy started six months ago and included cognitive- behavioural - systemic therapy with venlafaxine (150 mg per day) pharmacotherapy.

The patient is much better, but he still neither speaks, nor is socially more active.

Słowaklucze:fobiaspołeczna,zespółnatręctw,konflikt w rodzinie Keywords:socialphobia,obsessive-compulsive disorder, familyconflict

Wstęp

Przedstawiono przypadek osiemnastoletniego chłopcazrozpoznaniem najpierw mutyzmuwybiórczego, potem fobii społecznej orazzespołu natręctw. Autorka jest świadoma, że różnicowanie obu tych rozpoznań wsytuacji wczesnych zaburzeńogól­ norozwojowych jest kontrowersyjne, jednak decydujesię natozewzględuna obecny stan psychiczny pacjenta oraz obowiązujące klasyfikacje psychiatryczne.

Objawy zaburzeńrozpoczęły się bardzo wcześnie (około pierwszego roku życia) i stopniowonarastało ich nasilenie, co ostatecznie doprowadziło do ukończenia na­ uki szkolnejnapoziomieszkoły podstawowej. Chłopiecod 4 lat prawieniewychodzi zdomu, w żadensposóbniekontaktujesięzotoczeniem, rozmawia swobodnie jedy­

nie z5 osobami z najbliższej rodziny.

Przebieg choroby wydajesię przykłademrzadkiej postaciciężkiejfobii społecz­

nej i zespołu natręctw. Próba kompleksowego leczenia chłopca polega na łączeniu podejścia poznawczego, behawioralnego isystemowego w regularnych,cotygodnio­

wych,godzinnych sesjach terapeutycznych, oraznaleczeniu farmakologicznym - od

6 miesięcy pacjent zażywa Venlafaxynę w dawce 150 mg/dobę. Dobrze toleruje lek, nie skarży się na objawy uboczne, a otoczenie obserwuje stopniową poprawę stanu psychicznego, która polega nawyrównaniunastroju, uspokojeniu, a także występo­ waniu znacznierzadszych czynności natrętnych. Opieką objęta zostałateż cała dys­

funkcjonalna, skłócona i naduwikłana wproblemypacjentarodzina. Wjej funkcjo­

nowaniurównież obserwuje się poprawę, co prawdopodobnieumożliwiłopierwszą dużą zmianę - starsza córka opuszcza dom. Rozwój sytuacji pokaże, jakibędzie to miało wpływ na tendencje symbiotycznepomiędzy rodzicami a synem.

Okoliczności podjęcia terapii

Boguś trafił do mnie bez skierowania, w okolicznościach, które można określić jako przypadkowe, które jednakświadcząrównocześnie o bezradności rodziny wo­ beczaburzeń, a także o determinacji w poszukiwaniu pomocy. O konsultacjępopro­

sił mnieznajomy, pracujący winstytucji, gdzie matka Bogusia jestzatrudniona jako sprzątaczka. Znają się od wielu lat i matka opowiadała mu od dawna o kłopotach z synem, który od wczesnegodzieciństwa miał problemyw kontaktachz otoczeniem, ale począwszyodwiekuczternastu latnie odzywa się do nikogo poza osobami z krę­

gu najbliższej rodziny, natomiastswobodnie, bez żadnych trudności, semantycznie poprawnie rozmawiaz matką, ojcem, starsząsiostrą, dziadkiem i ciotką, siostrą ojca (a rozmawiał także z babcią,która zmarła). Pozatymi osobami, któreznaod urodze­

nia, chłopiec nie ma innych krewnych. Nawet zbliskimi osobami rozmawia tylko wtedy, gdyniema w pobliżu osób trzecich, natomiastwich obecności milknie i oka­ zuje żyweobjawy lęku(czerwieni się, wycofuje z kontaktuwzrokowego, wierci się, a nawet poprostuucieka, albobarykadujesięw miejscach,któreuważa za bezpiecz­

ne, np. wubikacji). Z tegopowodu zakończyłnaukę na szkole podstawowej, odmó­ wił uczęszczania do szkoły średniej i ostatnie cztery lataspędził wdomu,sporadycz­

nie tylkoz niego wychodząc. Kilkakrotne próbypodjęcialeczenia psychiatrycznego i psychologicznego spełzły na niczym - Boguś nigdyniezgodziłsięna wizytę u leka­

rzaani psychologa,zazwyczaj niechciałtakże być obecnypodczas wizyt domowych terapeutów Zespołu Leczenia Domowego Kliniki Psychiatrii Dzieci i Młodzieży w Kra­ kowie. Na podstawie jego zachowania i wywiadu rodzinnego rozpoznano mutyzm wybiórczy i zespółnatręctw. Różnepróby podjęcia leczenia trwaływ sumie siedem lat, tymczasem chłopiec skończył latosiemnaście i tym samym przekroczyłgranicę wieku, w którym mógł pozostawać wkontakcie z Zespołem Leczenia Domowego.

Nie uczyłsię, nie był ubezpieczony i otrzymałwezwanie do stawienia sięprzed ko­

misją wojskową. Wtedy matka postanowiła poprosić opomoc szanowanąw środo­

wisku jej pracy osobę, której gabinet codziennie sprzątała - a osobataskierowała ją do mnie. Jak się wydaje, istnienietego człowieka i wielki autorytet,jakim cieszy się onu obojga rodziców,okazał się jednym z najważniejszych czynników motywacyj­

nych do podjęcia kolejnej próby diagnozy i terapii pacjenta oraz jego rodziny. Acz­ kolwiek rodzina w całości nigdy nie spotkała się z człowiekiem, który im pomógł, aten Bogusianawetnie widział, to jednak jego stała bliskość,życzliwość i rozsądek miały znaczny wpływ nastosunkowo szybką(2 lata całościmojego kontaktuz rodzi­

Ciężka fobia społeczna i zespół natręctw - opis przypadku 643

ną, w tym 9 miesięcy kontaktuz samym pacjentem) zmianę w sytuacji systemu ro­ dzinnego i pacjenta.

Historia Bogusia

Urodził się w roku 1985 jakopierwsze i jedyne dziecko z małżeństwa swoichro­ dziców. Mastarsząo 10 lat siostrę z pierwszego małżeństwa matki. Przebieg ciąży był prawidłowy, matka niechorowała,poród oczasie, siłami natury. Uzyskał 10 pkt w skaliApgar. Jako małedziecko nie chorował,był bardzo ruchliwy, często głośno płakał, pełnymi zdaniami zaczął mówić w wieku dwóch i pół roku. Zawsze mówił mało, nie lgnął do towarzystwa innychdzieci, „wołał je obserwować”, nie odzywał się do obcych, lubił bawić się milcząco, przy czym lekceważył zabawki, wołał od nich układanie kart i ścinków papieru. Matka zauważyła, że już mając około roku obawiał się dotykania niektórych przedmiotów, chował rączki w rękawy, „traktował swoje ręce jak relikwie”. W domu otaczano go wielkątroską, zwłaszcza rodzina ojca wciąż martwiła się o jego zdrowie ibezpieczeństwo, „był dla wszystkich oczkiem w głowie”. Matkamówi, że był przez teściów „karmiony lękami”, „wciąż mu mówi­

li: nie ruszaj, umyj ręce, chroń się przed zarazkami, nie baw się z dziećmi, bo są niegrzeczne, mogą zrobić ci krzywdę”. W wieku 3 latposzedł do przedszkola, ale miał tamduże trudności w nawiązaniu kontaktu zdziećmi, co rodziców martwiło do tego stopnia,że matka zmieniłapracę (wcześniej pracowałajako kelnerka) izatrud­ niła się w tymże przedszkolu jako kucharka - chciała być bliskosyna.

Już mając półtora roku sprawdzał, czymarówno podwinięte rękawy i starał się, bytak było. Około czwartego roku życia matka zauważyła u niegowyraźne i częste czynności natrętne - wielokrotnie poprawiał swój strój, np. skarpetki, rękawiczki, buty, rzepy przy butach, czapkę, i tłumaczył, żesą „źle włożone”. Żądał, by matka kupowała mu długiespodnie(sięgająceponiżej linii butów) i głębokie majtki,zakry­

wające pępek- w innychnie chciał chodzić. Matkęmartwiłotakże, że„zatracał się”

we własnych zabawach, takich jak samotne i milczące układanie gier planszowych wiele razy, nie chciał ichprzerwać nawet gdy go wołała, proponowała inne zajęcia.

Częstoi wielokrotnie poprawiał i głaskał swoje włosy, potem wąchałpalce.Wprzed­ szkolumówił mało ibardzo cicho, jego głos matka słyszała tylko wtedy, gdy dzieci razem śpiewały i wydawało mu się, że jego śpiew ginie pośród innych. Nie chciał uczestniczyć w niektórych zajęciach, np. paniczniebał się wody, odmawiał chodze­ nia na basen,ale lubił grać w piłkę i robił to tak często, jak pozwalały na to okazje.

Matka madomęża i jego rodziny pretensje, że poddawalisię jego obawom,a nawet jewzmacniali nadmierną i - jej zdaniem - niepotrzebną troską. Równocześnie przy­

znaję, że sama bardzo martwiła się o niego, zastanawiałanad różnicami pomiędzy jego zachowaniem a zachowaniem starszej córki w analogicznych okresach rozwoju.

Gdy miał sześć lat, próbowała leczyć go u logopedy,ale onniechciał się odzywaći z terapii zrezygnowano. Matka zauważyła równocześnie, że Boguś w otoczeniu ro­

dziny, gdyczuł się bezpiecznie, od wczesnego dzieciństwa starał się być w centrum zainteresowania, domagał się uwagi, a nawet tyranizował otoczenie. „Wszystkomu- siało byćtak, jak chciał”.

Źle zniósł pójście do szkoły, z trudem nawiązywał kontakty z rówieśnikami, nie chciał odpowiadać na pytanianauczycieli. W szkolemówił bardzo mało, na co na­ uczyciele zwracali rodzicom uwagę. Stopniowo kłopoty zmówieniem nasilały się i nauczyciele akceptowali odpowiedzi napiśmie. W4 klasie rodzicepostanowili po­

słać go doszkoły społecznej, gdzie wklasie byłotylkodziesięcioro dzieci. Tam czuł sięlepiej,doszkoły chodziłchętnie, sam, nieopuszczałlekcji,choć nauczyciele skar­

żyli się, że mówi bardzo cicho i nie zawsze odpowiada napytania. Miał wtedy kilku kolegów, z którymirozmawiał, bardzo chętnie grał z nimi wpiłkę; oboje rodzice zga­ dzająsię, że „zależało mu na tych kolegach”.Uczył się średnio, lepiej wypadał w wy- pracowaniachniż w odpowiedziach ustnych. Żadnejklasy nie powtarzał. Matka zwraca jednak uwagę, że często „zachowywał się wbrew własnym interesom”,np. niechciał pokazać nauczycielom odrobionej pracydomowej, albo niszczyłzeszyty, ponieważ

„coś w nich było źle napisane”. Zarzucatakże mężowi, że „współuczestniczył” w na­ trętnych czynnościach Bogusia, godzinami odrabiając z nim lekcje, powtarzając te same zajęcia,wyręczając go wzadaniach, które synpowinien był wykonywaćsamo­ dzielnie.

Z powodu słabego świadectwa ukończenia szkoły podstawowej trafił dojednego z gorszych liceóww mieściei równocześnie, jak określająrodzice, „rozbrykanej” klasy.

Nie znalazł tam nikogo, z kim potrafiłbysię zżyć ipo raz pierwszy odmówiłzarówno mówienia, jak i pisania w odpowiedzi-ten stan utrzymuje sięnadal. Potrzechmie­

siącachnaukiw szkole średniej zaczął wagarować,nauczyciele powiadomili o tym rodziców i matka próbowała odprowadzać go do szkoły. Tojednak ostatecznie po­

gorszyło sytuację i w czwartymmiesiącu nauki Boguś całkowicie przestał chodzić do szkoły. Ojciec, matka i siostra zgodnie przyznają,że byli bezradni, bo chłopiec nie chciał opuszczać domu, na próby wywierania nacisku reagował godzinami milcze­ nia, poktórych stawał sięagresywny słownie wobecrodziców, przezywał ichi oskar­

żał, używałwulgarnych słów,nasilałsię takżeprzymusmyciarąk- mył je po kilkana­

ście razy dziennie, długo i starannie. Matka isiostra wspominają też, że nierzadko zdarzało się, że uderzał albo popychałojcaręką albo całym ciałem. Ojciec próbuje te zachowania bagatelizować, tłumacząc, że „lubi się boksować,jak tochłopcy...”.

Porezygnacji syna ze szkołymatka wiele razy w bardzoróżny sposób próbowała skłonić go do powrotudo niej, między innymi zgłosiła tę sprawę na policji, która wysłała dodomu chłopca kobietępolicjantkę - Boguś, zachowując sięspokojnie,nie chciał z nią rozmawiać- ta sytuacja należydoulubionych tematów wyrzutów kiero­

wanych przez ojca wobec matki. W końcu rodzina przywykła do faktu, że Boguś nie chodzi do szkoły, nie wychodzi z domu i z nikim poza najbliższą rodziną w żaden sposób się nie porozumiewa.

Właściwieod początku nauki szkolnej syna pomiędzy rodzicami narastała naj­ pierw polaryzacja poglądów na temat jego trudności, a później otwartykonflikt i starcie wich rozumieniu. Matka uważała, że należy z nimi walczyć różnymi dostępnymi sposobami, ojciec zaśstarał sięinterpretować je jakoetap rozwoju, który - jeśli zo­ stanie zrozumiany i zaakceptowany -sam przeminie. Natomiast oboje nie myśleli o problemach syna jako o objawachchorobowych, w kategoriach zaburzeniapsychicz­

nego. Uważali, że jest onzdrowy, choć„inny”. Ta zgodnośćmiała wpływ nabardzo

Ciężka fobia społeczna i zespół natręctw - opis przypadku 645

słabe efekty podejmowanychprób leczenia. Rosnący konflikt pomiędzy rodzicami, ichwzajemne oskarżenia dotyczącesyna, przyjednocześnie istniejącym silnym związ­ ku między nimi i z dzieckiem, przesłoniłystopniowo nasilające się objawy choroby chłopca, doprowadzając doszczególnego paraliżu możliwości pomocychoremu.

Przez 4 latapomiędzy14 a 18 rokiem życia Boguśbardzorzadko wychodził z ma­ łego,dwupokojowego mieszkania w dużym bloku,gdzie jedenpokój zajmowała star­

sza siostra, a drugi rodzice i on. Boguś był więc z rodzicami cały czas, w dzień i w nocy. Zajmował się w tym czasiekomputerem i dużo czytał - np. obaj z ojcem interesująsię ufologią i mają spory zbiór książek na ten temat. Interesuje go także sport, głównie piłka nożna, ogląda wszystkie mecze w telewizji, orientuje się w sytu­

acji na świecie.

Według starszej siostry, obecnerelacjebrata z obojgiem rodziców nie sądobre, choć jestz nimisymbiotycznie związany. Częstosię z nimi kłóci, bywa napastliwy, niesprawiedliwy w ocenach, wulgarny, nawetagresywny słownie. Ona sama jestz nim w dobrymkontakcie. Potwierdza, że nadal obserwujeu brata wieleczynności natręt­

nych,których sensu i treści niechceon nikomu tłumaczyć, np. często idługo myje ręce, czesze się wiele razy, przygotowanie do wyjścia z domu „trwa godzinami”,

„otrzepuje rytualnieręce” przed monitoremprzed włączeniem komputera, okresowo nieje określonych pokarmów, np. mięsa,choć nie jest wegetarianinem, nie je, jeśli jedzenienie jest wystarczająco„starannie” podaneitp.Pomimowzajemnej bliskości

i wielu wspólnych zajęć, brat nigdy się jej niezwierza, nie mówi, co myśli, nie do­

puszcza jej do swoichemocji. Jednak siostra również uważa, że Boguś nie jest cho­ ry, tylko „inny”.Jego „inność” polega na odmowie mówienia przy obcych i kontaktu z nimi, oraz na przymusie wykonywania pewnychczynności. „Poza tym jest właści­

wie całkiemzdrowy”.

Historia rodziców (zbierana oddzielnie, wtrakcie spotkań indywidualnych) Matka

Matka, ur.w 1948,pochodzi zwielodzietnej(14 dzieci) rodziny wiejskiej, żyjącej w bardzo skromnychwarunkach. Z powodu biedyrodziceoddali ją na rok dodomu dziecka, gdymiała 10 lat - było todla niej ciężkim przeżyciem, o którymnigdynie zapomniała.Ze swojąrodziną generacyjną od dawna nie utrzymuje prawie żadnych kontaktów -rodzice zmarli, arodzeństworozjechałosiępoPolsce;nie czuje się z ni­ mi związana.

Wcześnie zaczęła być samodzielna. Ukończyła kurskelnerski, pracowała wróż­

nych restauracjach. Porazpierwszywyszła za mąż w wieku26lat, za murarza, alko­ holika, z którymmacórkę. Małżeństwo szybko się rozpadło. Ztrudem, jako samotna matka, utrzymywała siebie idziecko. Córka była do niej bardzo przywiązana, nie chciała zostawać w przedszkolu, wołała towarzyszyćmamie, któratymczasem pod­

jęła pracę w przyzakładowym bufecie. Iwłaśnie ona pierwsza zaprzyjaźniła sięz pew­

nym bardzo nieśmiałym panem, który jadał w bufecie obiady. Oznajmiłamu kiedyś, żego sobie wybierananowego ojca-itaksię stało.

Nimwzięli ślub, przyszli rodzice Bogusia spędzili razem 3lata. Współżycie sek­ sualne podjęli po pół roku znajomości,później było rzadkie i niezbyt udane, od 15lat nie istnieje, choć sypiają wjednym łóżku, „ale każde pod własną kołdrą”. W łóżku stojącymtuż obok,w tym samym pokoju, od swegourodzenia aż po dziś dzień sypia ich syn.

Dla wzajemnych relacji kluczowym wydarzeniem było odkrycie matki, że jest w ciąży,a potembrak reakcji naten faktze strony partnera. Matkamówi otym: „Na trzy miesiące zaniemówił,choć nadal regularnie się spotykaliśmy”. Było to dlaniej bardzotrudne doświadczenie, które podkopałozaufaniepokładane wpartnerze. Nie wiedziała, jaką decyzję on podejmie, ale, jak twierdzi, była zdecydowana urodzić dziecko, nawetgdybymiała znów wychowywać je samotnie. Jednak popewnym cza­

sie przyszły ojciec oznajmił, że jegomatka wyraziłazgodęna ślub. Przyszła matka Bogusia,jak mówi,„zrozumiała wtedy,za jak złą partię uważają rodzina przyszłego męża” (teściowa była bibliotekarką, a teść urzędnikiem). Ojciec ze swojej strony wyjaśnia, że milczenie trwałotakdługo,bornusiał taktownie przygotować na tę wia­

domość swoją „łagodną, opiekuńczą ireligijną mamę” - „Niechciałem sprawić jej bólu”. I jeszcze: „Na wieść o tym, co się stało, mama płakała cały dzień, aoboje rodzice ubolewali nad moją opinią w środowisku. Potem jednak mama i żona odwie­ dzały się imama okazywałażoniewieleserdeczności”.

Małżeństwozostało ostatecznie zawarte izaakceptowane,zwłaszcza gdy urodził siępierwszy wnuk.Jednak matka Bogusia uważa, że relacje pomiędzy nią a rodziną męża nigdy nie były dobre, nie zostałauznana za „swoją”, aznów tamci uważali dzieckoza naturalną własnośći narzucali jej swoje poglądy, przesądy, obawy i zwy­

czaje. Musiałoupłynąć kilka lat,by „synowa z mezaliansu” nabrała dosyć pewności siebie, by sprzeciwić się niektórym pomysłom na wychowaniesyna (np. w kwestii sposobu ubieraniadziecka, jego kontaktów z dziećmi na podwórku).

W tarciach pomiędzyżoną ateściowąmąż stawał po stronie matki. On z kolei uważa, że Boguś oddzieciństwa wymagał spokoju i łagodności, a żona „stosowała wobecniegoprzemoc, takżefizyczną”, a pozatym bywała impulsywna, np. jeśli nie smakował mu obiad, to zdarzało się, że wyrzucała potrawy przez okno,a przyłóżku, od swojej strony, trzymała w pogotowiu nogę od taboretu, by nią wygrażać podczas kłótni. Mąż ma do niej pretensje, że stosowała wobec syna kary cielesne; „Kiedyś połamała na nim kij od szczotki”. Żona przyznaję, że tak było, ale robiła to „ze złości, z rozpaczyi bezsilności” (i dodaje, że kij od szczotki byłpustywśrodku, aluminiowy i łatwo się złamał).

Ojciec

Ojciec urodził się wroku 1948 w rodzinie inteligenckiej pierwszego pokolenia.

Jegonieżyjącajuż matka pochodziła ze środowiskadrobnychkupców w małym mia­

steczku, ojcieczwiejskiej rodziny rolniczej.Był ich pierwszym dzieckiem, mamłod­ szą o dwa lata siostrę. Rodzina, w której dorastał, była zamknięta,hermetyczna,o ma­ łym kontakcie ze środowiskiem, ale równocześnie ciepła, dającawsparcie, wiążąca, pełna nadmiernej troski o zdrowie i bezpieczeństwodzieci.

Ciężka fobia społeczna i zespół natręctw - opis przypadku 647

Jako dziecko byłnieśmiały, miał trudności wrelacjachz rówieśnikami, nie miał przyjaciół, ani nawet bliskich kolegów;najbliższymi osobami były dla niego matka isiostra. Idealizuje je, opisując jako „kobiety łagodne icierpliwe”, mówi, że wyniósł z domu „ideał czułej, serdecznej i opiekuńczej kobiecości”. Jego ojciec był podpo­ rządkowany matce, wrodzinieraczej wycofany, zajęty pracą.

W dzieciństwie, wczesnej młodości, a także obecnie największąprzyjemnośćspra­ wiało mu i sprawia czytanie książek. W dzieciństwie pasjonował się literaturąprzy­ godową -Cooperem, Dumałem; wmłodościprzeszedł fascynację Balzakiem i Hugo - ze względuna radykalizm poglądów społecznych.Teraz jegoulubioną książką jest Czarodziejska góra Tomasza Manna, aulubionym bohaterem literackim Hans Ca­ storp-samotny, chorymarzyciel, zamkniętyprzez wiele lat w górskimsanatorium.

Miał i ma „bezinteresowne” pasje, bezużyteczne w życiucodziennym, np. przez 8 lat uczył się hiszpańskiego,którego nie zamierzał używać. Interesujego ufologia, czyli „naukowa interpretacja dowodów naistnienie pozaziemskich cywilizacji”. Są­

dzi, że takie dowodyistnieją.

Po zdaniu maturynie dostał sięna wybrany kierunek studiów ispędziłrokw stu­

dium nauczycielskim, po czymsam, na ochotnika, zgłosił się do wojska. Tłumaczy, że „miał potrzebę zaangażowania się”, i „wyrzucał sobie, że nie zaznał wcześniej żadnej prawdziwejpróby charakteru”. Na komisji wojskowej zrobiłdobre wrażenie, otrzymał przydziałdo sztabu, gdziewarunki były dobre,miał dużą swobodę porusza­ nia sięi,jak podkreśla, zaznał tylko w ograniczonymstopniu okrucieństw„fali”.Mimo korzystnej sytuacji nie był zadowolony - odkrył, że „wwojsku panuje głupota i cham­ stwo”. Próbował zwracać na to uwagę przełożonych, albo „zachowywał siębiernie”. Został skierowany do wojskowegopsychiatry, alenie chciał odpowiadać na jego py­

tania, ponieważ „niechciał się ośmieszyć”. W rezultacie, po zaledwie 4miesiącach służbywojskowej został z niej zwolnionyz kategorią D i powrócił dodomu.

Popowrociepodjął studia nabibliotekoznawstwie,których jednak nie skończył, a następnie pracę w biurze, gdzie byłzatrudnionynieprzerwanie do lipca 2003, gdy zakładzlikwidowano, aonstałsię bezrobotny. Pracę lubił i czuł się w niej łubiany.

Mówi, że pomimonieśmiałości często był wysyłany, by szukać ikupowaćdeficyto­ we towary dla instytucji. „Moja nieśmiałość skutkowała wtym lepiej niż agresja i chamstwo innych”. Przez 8lat pełnił także funkcjęławnika sądowego.

Przygodężycia przeżył na początku lat osiemdziesiątych, gdy powstałaSolidar­

ność. Nigdy wcześniej nie interesowałsię polityką, ale w tym okresie„zapragnął za­ angażować się społecznie po stronie prześladowanych”. Obserwując biegwydarzeń doszedłdo wniosku, żeakurat w tym momencie historii prześladowanajest nieSoli­ darność, ale PZPR, która została „poniżona”, więc w kwietniu 1981 wstąpił doniej.

Tłumaczy, że„byłwyczulonyna godność ludzką, która jest fundamentem społeczeń­

stwa”. Interesował się Marksem, doszedłdo własnego wniosku, żeniektóre poglądy filozofa zostały błędnie zinterpretowane. Mówi: „Zawsze chciałem docierać do źró­

deł”.Jego rodzina,zwłaszcza matka, była przeciwna decyzji wstąpieniadopartii, ale

„takmnie kochała, żemi wybaczyła”.

Po wprowadzeniustanu wojennego otwarła się przed nim perspektywa kariery politycznej. Został sekretarzem swojego zakładu, dostał propozycjez Komitetu Wo­

jewódzkiego. Jednak i tym razem zetknięcie z rzeczywistością rozczarowałogo. Mówi, że„okazało się,że to była niesamowita gra, oportunizm,szukanie własnej korzyści”, więc zrezygnował z funkcji i wycofałsiępo raz kolejny. Mówi otym okresie, a na­ weto całym swoim życiu: „Jestem człowiekiem w zasadzie szczęśliwym, choć nie spełniłosiężadnez moich marzeń”.

Siostra

Ma 28 lat, ukończyła studia wyższe, przez 4 lata nie mogła znaleźć stałej pracy, ani też zdecydować się na małżeństwo z mężczyzną, z którym jest związana odwie­ lu lat. Mieszka razem z rodzicami ibratem, w mieszkaniu zajmuje osobny pokój, z którego brat korzystaw czasie dnia. Potwierdza informacje uzyskanewcześniejod rodziców - to ona pierwsza zaprzyjaźniła się z przyszłym ojczymem, chciała,by się związał z jej matką, ponieważ wydawał sięspokojnym, godnymzaufania i zrówno­ ważonym człowiekiem. W zasadzie nie zmieniła zdania, ale uważa, żerodzice „zu­ pełnie nie pasują do siebie” i„przez całe wspólne życie kłócili się codziennie na oczach Bogusia”. Jest bardzozwiązanaz obojgiem, a także zbratem. Twierdzi, że niebyłazazdrosna, gdy sięurodził, pomagała matce w opiece nad nim i zawsze bar­

dzo się lubili. Brat swobodnie zniąrozmawia,kłócisię, żartuje, prosi opomoc w spra­ wach zakupuubrań,korzysta z jej komputera,nie boi się dotykać jej rzeczy, a nawet, za jej przykładem,używażelu do usztywniania włosów. Akceptuje także jej chłopca, którego zna od dawna i czasami, choć bardzo rzadko, odzywa się do niego. Tylko w towarzystwie siostry gotówjest sporadycznie uczestniczyćw publicznych zgro­ madzeniach,np. w obchodach wianków,wkoncertach muzycznych, weselach. Raz nawetudało się jej namówić godo tego, żeby z nią zatańczył przy obcych ludziach. To ona jest najczęściej osobą, która idzie z nim do fryzjera ido sklepu. Ale dzieje sięto rzadko,ponieważ w ostatnich latachBoguścałymi tygodniaminiewychodził z domu.

Początek terapii

Na pierwsze spotkanie, w którym mieli uczestniczyć pacjenti rodzice, Boguś nie przyszedł. Rodzice zjawili się sami iod pierwszejchwili rozpoczęli kłótnię o poda­ nie powodu nieobecnościsyna.Każde oskarżałoo to tego drugiego. Mówiłaprzede wszystkim matka, ojciec powiedział tylko kilka oskarżycielskich słówi z wypiekami natwarzy zamilkł, nie nawiązując z nikim kontaktu wzrokowego.Według matki pro­ blem rodziny polega na trwającymodwielu lat nieradzeniu sobie z bardzo nieśmia­

łym i upartym osiemnastolatkiem, którego trudnościwspiera zbyt tolerancyjna i nad­

mierniechroniąca postawaojca („Mążwszystkoza niego robił iwszystkiego muza­

braniał”).Ojciec zkolei stwierdził, że trudności syna sąw znacznej mierzewynikiem

„przemocypsychicznej i fizycznej”ze strony matki („I taksynprzetrzymałto piekło niesamowicie dobrze”).

Wobec takiejpostawy rodzicówzdecydowałam, że niemożemyna razie spotykać się razem. Zaprosiłam każde z nichosobno, a poprzez oboje - także siostrę, naspo­

tkania indywidualne. Prosiłam też, by namawiać Bogusia, by przyszedłdomnie z tą osobą z rodziny, którą sam wybierze.

Ciężka fobia społeczna i zespół natręctw - opis przypadku 649

W sumie odbyło się 10 spotkań indywidualnych z członkami rodziny, w tym 7 z ojcem,aleBoguś nie zgodził się uczestniczyć w żadnym znich. Ojcazapraszałam najczęściej,ponieważwydawałmi się osobąnajbardziej wymagającą opieki. Wstęp­

nie rozpoznałam uniego zaburzenia osobowości typu biemo-agresywnego i fobię społeczną, i rozmawiałamz nim o jego własnych problemach lękowych.

Zarówno on,jakimatka,każde z osobna, wyrażali teżwyczuwalne rozczarowa­ nie tym, że nie opowiadam siępo stronieczyjejś„racji”.

Jednak po trzechmiesiącach, kiedy Boguś wciąż nie chciał się ze mną spotkać, poprosiłam rodzinę, byśmy ponowniezastanowilisięnad celem naszych spotkań. Na ostatnie spotkanie przyszedł tylko ojciec, podziękował za mój wysiłek i bezradnie rozłożył ręce. Zadeklarował, że on oraz jego rodzona siostra(a ciotka pacjenta) są gotowiutrzymywać i troszczyć się o Bogusia dopókibędą żyli. Byłbardzo przygnę­

biony, ponieważ stało się jasne, że straci pracę i jegowłasnaperspektywa życiowa staje się mroczna.Jednak pożegnałsię ze mną, przepraszając za nieudaną, i w jakimś sensie nawet nie rozpoczętą, terapię.

Potrzech tygodniachzjawił się ponownie, bez uprzedzenia. Chciał podzielić się ze mną najgorszymi obawami - żona rozważa przedstawianąjej przez psychiatrę propozycję diagnostyki ileczenia Bogusia w szpitalu psychiatrycznym bez zgody, w trybie wnioskowym. Ojciec wyobrażał sobiesynazabezpieczonego psychiatrycz­

nymkaftanembezpieczeństwa, prowadzonegoprzez sanitariuszy lubpolicjantów przez korytarzbloku,w którym od wielu lat mieszkają, ich wejście na podwórko... Wobec takiej perspektywyprzeżywał rozpacz i dał mi do zrozumienia, żeza wszelką cenę musi jej oszczędzić sobie i synowi, i ztego powodu nachodzą go myśliosamobój­

stwie poszerzonym.Gdy poprosiłam, byspróbowałjeszcze raz, i obiecałam, żeja też gotowa jestem zacząć od nowa-wyraziłzupełnypesymizm,nie wierzył, że syna da się namówićna konsultację z psychiatrądobrowolnie,zatem wizja trybu wnioskowe­

go staje się jedynymwyjściem i zarazemkońcem. I pożegnał się,jeszcze razdzięku­ jąc zamoje wysiłki.

Pomimo manipulacjiz jego strony, byłamjednak poruszona tą rozpaczą i trochę przestraszona jego myślami o śmierci jako rozwiązaniu. Nie byłam jednak gotowa zrezygnować z podstawowychwarunków, jakiepostawiłam rodzicom na początku - toBoguśma przychodzić do mnie, a nieodwrotnie,apoza tym było jasne, że rodzice niezrezygnują ze swoichpostawnatymetapieterapii. Postanowiłam więcnaprawdę zakończyć dotychczasowy etap i zacząć nowy. Wróciłam do początku- skontakto­

wałamsię ze znajomym, któryich do mnie przysłał,i poprosiłam go o pomoc, którą obiecał. Było to wieczorem. Już następnego dnia rano zadzwoniłojciec i umówili­ śmy się na spotkanie, na które przyszli oboje rodzice i po raz pierwszy zjawił się Boguś. Gdy zapytałam potem mego „pośrednika”, co zrobił, odpowiedział:„Zadzwo­

niłemdo każdego z osobna,przypomniałem, że chodzi o dobro chorego dzieckai po prostu kazałem im przyjść”.

Terapia

I Boguś poprostuprzyszedł. Była to jego pierwszawizytau lekarza psychiatry od sześciu lat. Okazał się wysokim, przystojnym, szczupłym,prawidłowo zbudowanym

chłopcem, starannie i modnie ubranym i uczesanym. W kontekście tego, co o nim wiedziałam,byłam zdumiona jegoelegancją. W oczy rzucałasię zwłaszcza młodzie­

żowa fryzura, wymagająca żeludowłosów.Zachowywałsię spokojnie, podał mirękę, aletylkona chwilę nawiązał kontakt wzrokowy. Na pytanianieodpowiadał, ani na­

wet nie reagował na niemimikąlub gestem, nieprzyjmował teżpapieru do pisania.

Wydawał się nieobecny, ale uważnie słuchał.

Na tej przełomowej sesji postanowiłam za wszelką cenęnie dopuścić do wiszącej w powietrzu kłótni rodziców i sama przejęłam inicjatywę w rozmowie. Zwracałam się do Bogusia, który patrzył w podłogę i tylko kilka razy ukradkiem rzucił na mnie okiem. Przedstawiłam musię, wyraziłam nadzieję, że wie o moich wcześniejszych spotkaniach z jego rodziną i o tym, że spotykaliśmy się ze względu na niego. Nie zareagował, ale siedział grzecznie. Wtedy zaproponowałam, że to ja opowiem mu historię jego rodziny,tak jak ją zrozumiałam, arodzicei on sammogą mi przerywać i poprawiać, jeśli sięmylę. Itopierwsze spotkanie zBogusiem było właściwiemoim opowiadaniemjego historii, z której starałam sięwydobyć akcenty pozytywne. Za­

częłam od tego, że jegorodzice poznali się w dość niezwykły sposób,zaprzyjaźniali się ze sobąpowoli, przed jego urodzeniem spędzili ze sobą trzy lata, spotykając się prawie codziennie, mieli więc sporo czasu, by się wzajemnie obserwować izrozu­ mieć. Oboje byli już ludźmi z bagażem własnych, trudnych doświadczeń, którymi się wzajemnie dzielili. Lubili spędzać zesobą czas (w trakcie dopytywałam rodziców, czy dobrze ich rozumiałam podczas spotkań indywidualnych, a oni potwierdzali, że właściwie tak było), mieli wielewspólnych zainteresowań. Boguś nie był dzieckiem niechcianym (oboje rodzice gorąco potwierdzili, że oczekiwalijego narodzenia), a gdy przyszedł na świat, całarodzinachciała go mieć przy sobiei opiekować się nim. Jak to się więc stało, kontynuowałam, że teraz rodzice ciągle się kłócą,a Boguś od lat siedzi w domu, jakby pilnował, cojeszczeniedobregomoże się wydarzyć? Rodzice byli zaskoczeni, ale odparli,jak zawsze,że mają z Bogusiem tyle kłopotu że... itp.

Spotkanie podsumowałam, zwracając się dochłopca: Awięctwoirodziceuważają, że to ty jesteśprzyczyną ich kłótni, tyjesteś im winny. Czy zgadzasz się ztym? Nie odpowiedział, ale jego twarz drgnęła. Uśmiechnąłsię.

Już oddrugiego spotkania ustaliłsięniepisany „system” mojegookrężnegoporo­ zumiewania się z chłopcem. Boguś wdomu mówirodzicom ogólnie,o czym chciał- byrozmawiać, w trakcie spotkania milczy i niechce pisać, ale po wyjściu ostro kryty­ kuje rodziców (albosamąmatkę czy siostrę, w zależności od tego, z kim przychodzi) za to, że powiedziały nieto, co powinny, żesię pomyliły wsprawie jego poglądów, a także,że go przede mną „ośmieszyły”. O tym, a także obieżącej sytuacji w domu rozmawiamy na kolejnymspotkaniu. Ja zwracam się do niego, on milczy,ale coraz bardziej otwarcie namniepatrzy, potem pytam „rzecznika prasowego”,jaka byłaby przypuszczalna odpowiedź Bogusia, „rzecznik” mówi, Boguś nie reaguje,ja znów go pytam itd. Próbowałamrozmawiać bez „rzecznika”, ale chłopiec nie odezwałsię, niepatrzył na mnie i byłamzdanana własny monolog. Na razie zrezygnowałam z ta­ kich prób.

Zwracałamtakże wielką uwagęnato, żeby zostały załatwione wterminie różne pilne sprawy domowe i urzędowe- w ten sposób doszło do ubezpieczenia Bogusia

Ciężka fobia społeczna i zespół natręctw - opis przypadku 651

przez matkę, dozłożenia w urzędzieorzeczenia ostopniu niepełnosprawności, a tak­ że - Boguś samodzielnie złożył wniosek o wydanie dowodu osobistego, a ostatnio również paszportu. Na spotkania Boguś przychodziprzed czasem, czeka, jest bardzo punktualny.Nie opuściłani jednego. W trakcie spotkań niewykonuje żadnych czyn­

ności natrętnych, podaję mi rękę i uściskjego dłonijest mocny.

Pierwsze cztery spotkania odbyłysię zudziałemobojgarodziców.Pomimo mo­

ich starań,by nie dopuszczać do sprzeczek, rodzicewnieśli ze sobą nurt rywalizacji o to, z kim Boguś jestbardziej związanyi kto go lepiej rozumie.Na piąte spotkanie ojciec nie przyszedł, przekazującprzez żonę błahą wymówkę, a w czasie szóstego matka powiedziała, że wreszcie zrozumiał, że to ona ma z synem lepszy kontakt.

Kolejne spotkania odbywały się z udziałem matkialbosiostry.

Jeszcze w czasie, gdy w spotkaniach uczestniczył ojciec, dowiedziałam się, że Boguś lubirysowaćpastelami i poprosiłam, bymipokazałswojeprace.Wyraziłnato zgodę (poza spotkaniem), ale rysunki przyniósł nie on, lecz rodzice - każde miało własnąteczkę iwłasną,osobną kolekcję pracsyna. Rysunki okazały siębardzo weso­

łe, dowcipne i dojrzałepod względem formy. Poprosiłam chłopca,bynarysował, co sądzi o naszych spotkaniach,aon to zrobił. Zatydzień dostałam nowyrysunek.Przed­ stawiazabawniestylizowany (z cerkiewnąkopułą) budynekKliniki Psychiatrycznej, do której i zktórej prowadzi wiele kolorowych dróg. Krajobraz jest zupełnie pusty, niebo podzielone pionowo na część czarnąibiałą,ana obu świeci wielebiałychiczar­ nych gwiazd.Boguś, choć pytany, nikomu nie wyjaśnił, co chciał mi przekazać.

We wrześniu wyjechałam natrzytygodniowy urlop. Wcześniej omówiłam z Bo­

gusiem, jego matkąi siostrąróżneplanydotyczące wychodzenia z domu. Popowro­ cie dowiedziałamsię,że pomimo pięknejpogody nie wyszedł ani razu. Był smutny, rozdrażniony, często się złościł. Na kolejne spotkanie przyszedł bez problemu, ale nadalnieodzywałsięi nie pisał. Natomiast stopniowo coraz łatwiejnawiązywał kon­

takt wzrokowy, jego twarz przejawiała emocje, czasem uśmiechał się, ale najczęściej, jakmi sięwydaje, patrzyłna mnie zezdziwieniem.

W październiku codziennie prowadziłam zajęcia ze studentami. Zaproponowa­

łam Bogusiowi wybór- albo miesięczna przerwa w spotkaniach, albo zgodzi się włą­

czyć do nichczterech młodych Norwegów, z których dwóch mówiło dobrzepo pol­

sku. Ku mojemu zdziwieniu Boguś (ciągle w towarzystwiematki) wybrałspotkania ze studentami. Coprawdaniemówiłinie pisał, ale widać było, że jestbardzo przeję­

ty tym nowym towarzystwem. Okazało się, że onistudencimają wspólne zaintereso­

wania sportem, zwłaszcza piłką nożną isamochodami. Doszło do tego, że Boguś przygotowywał w domu listy ulubionychpiłkarzy, którychmatka miała się nauczyć, żeby przekazać jegoopinie Norwegom. Alegdyjużsię nauczyła, podarł kartki, żeby- śmy nie moglizobaczyć jego pisma.

Zachęcona tymdoświadczeniem, zaproponowałammu napoczątkulistopada,żeby wziął udział w ambulatoryjnej grupie malarskiej, która działa przy oddziale dzien­

nym. Widziałam, że sięwahał,iz obawy,że sięnie zgodzi, umówiłam wstępne spo­

tkanie kwalifikacyjne„odręki”i zawiozłamgona oddział wraz z matką. Jego waha­ nie ustąpiło, chciał zobaczyć,jak wygląda pracownia malarska, rozglądał się, nie okazywał lęku, zgodził się też na rozmowę z pracownikiem socjalnym.Choć nic nie

powiedział, uśmiechał się, co wraz z matką uznałyśmy zazgodę, by zgłosić się na następną, pełną kwalifikację, która została zaplanowana za dwa tygodnie, zwyzna­ czoną godziną.

Na spotkaniapomiędzy kwalifikacjami przychodził z siostrą. Okazało się,że at­ mosfera wdomu bardzosiępoprawiła, rodzicezdecydowanie mniej się kłócą, a Bo­ guś stał się weselszy, bardziej samodzielny, np. potrafi zrobić zakupy wsklepie sa­ moobsługowym, wyszukał dla siebie buty, nowespodnie i kurtkę, pasujące do siebie kolorystycznie, poszedł samnaspacer. Ta od dawna nieobecna zmiana zachęciła sio­

strędo skorzystania z propozycji pracy za granicą, która będzietrwałakilka lat. Sio­ stra zamierza wyjechać razemznarzeczonym,podpisałajużumowę, jest do wyjazdu przygotowana. Boguś przyjął tę wiadomość (w domu, bo na spotkaniu jak zwykle milczał) z wyraźnąniechęcią, mówił siostrze,że zabierze jejpokój dla siebie inigdy już nie odda, ale równocześnie jej plany wyjazdowe zaowocowały samodzielnym wyrobieniem przez Bogusia paszportu.

Przedkolejną konsultacją związanąz przyjęciemdo pracowni malarskiej zadzwo­

niła w imieniu Bogusia jego matka, przypominającmi o godzinie tego spotkania. Zro­ zumiałam, że pacjent spodziewasię,że pójdę wraz z nim, choć moja obecność nie byłakonieczna.

Boguś przyszedł na konsultację w towarzystwie ojca, który wyjaśnił, że chciał sam zobaczyć miejsce, gdzie syn może chodzić na zajęcia. Ja również byłamobecna.

Konsultacja przebiegła spokojnie imiło. Boguś milczał, ale sam podał lekarzowi kon­

sultującemuskierowaniedoleczenia, które mu przygotowałam. Ojciecpłynnie i rze­ czowo odpowiedział na kilka pytań dotyczących przebiegu ciąży, porodu i okresu, w którym rozpoczęły się problemy lękowe syna. Wspólnie umówiliśmy się, że Boguś przyjdzie na pierwsze zajęcia, które odbywają się popołudniu,jeszcze tego samego dnia. W następnym dniu wypadało nasze zwykłe spotkanie. Wychodząc, wszyscy troje pożegnaliśmy się serdecznie, nawet Boguś się uśmiechał.

Jednak nazajutrz Boguś zjawił się gniewny i nadąsany, a matka zdenerwowana i zapłakana.Okazało się, że popowrociedodomu syn odmówił pójścia na umówione zajęcia (po raz pierwszyod początku naszej bezpośredniej współpracy tak ostro wy­ raził opór), był agresywny słowniewobecrodziców,wyzywałich oboje, a zwłaszcza ojca,który, jego zdaniem, podczas konsultacji zachowywał się„śmiesznie” i„wyga­ dywałsamegłupstwa”. Jako naocznyświadek tej sytuacji,byłam zaskoczona i zapy­ tałam, cogotakzdenerwowało. Okazało się, że odpowiedź ojca na pytanie dotyczące przebiegu ciąży matki -ojciecpowiedział,żesyn byłw łonie matki ruchliwy i z tego powodu przez ostatnie miesiące ciąży matka miała trudności z leżeniem i zesnem.

Sądząc z wyrazu jego twarzy, wydawało mi się, że chodzimu jednak ocośinnego i zapytałam: cojest dziwnego w tym, że twój ojciec interesował sięi wiedział,jaksię czuje twoja mama będącw ciąży ztobą? Boguś wydawał się niezwykle zaskoczony, gdy zapytałam, czy wie, że on także, jak wszystkie dzieci,przez kilka miesięcyroz­

wijał sięw cieleswojej mamy? Z całej jego ekspresji można byłownosić, żeo tym niewiedział,nie kojarzył też pań w ciąży, które rnusiałwidywać na ulicach,z dzieć­ mi, które po pewnym czasie pojawiająsięwwózeczkach. Wtedy do rozmowy włą­

czyła się matka izaczęłaopowiadać muo różnych miłych rzeczach, które działy się

Ciężka fobia społeczna i zespół natręctw - opis przypadku 653

„gdy był u niej w brzuszku”. Opisuję ten dialog szczegółowo, ponieważ ekspresja emocjonalna Bogusia zmieniła sięzdumiewająco -od złoścido spokojnego uśmie­ chu,którynie schodził mu z ust. Po razpierwszy widziałamgo w stanie,który wyglą­

dałnawielkiezadowolenie. Uzgodniliśmy,że pójdzie na zajęcia malarskie w następ­ nymtygodniu.

Jednak nie poszedł. Zjawił się w zwykłymterminie ze zmartwionąmatką, która oznajmiła, że ,jak zwykle” zrezygnował i nie chciał wyjaśnić rodzicom dlaczego.

Zaproponowałamwtedy, że nakolejne zajęcia malarskie pójdziemy razem - on, mat­ ka i ja. Matka wyraziła obawę, żenawet w tej sytuacji synnie zechce pójść i będę się trudziłana próżno. Przyznałam, żerzeczywiście będzie todla mnie dodatkowy obo­

wiązeki jeśli Boguś zawiedzie,poczuję sięrozczarowana, sprawi mitym przykrość.

Zaproponowałam miejsce i czas spotkania ipoprosiłam, by mnie nie zawiódł. I nie zawiódł. Przyszedł razem z matką wcześniej odemnie i sprawiał wrażenie, że czeka niecierpliwie.Wszedłna oddział bez żadnego wahania ioporu. Malarka prowadząca zajęcia przyjęła go serdecznie, pokazałamu pracownię, objaśniła,naczym polegają zajęcia. Mimo to nie chciał w nich uczestniczyć; ignorując zachęty, usiadł z boku, wpatrującsię w podłogę. Wszyscy obecni, instruktorka, matka, jai pacjenci zaakcep­ towaliśmy to, malowaliśmy wspólniebez niego.

Następnegodnia zadzwoniła do mnie matka z wiadomością,że syn nie chce, by ona mu towarzyszyła, ani nazajęciachmalarskich,ani w trakcie spotkań ze mną. Nie wyjaśnił matcepowodów tejdecyzji, natomiastza jej pośrednictwem prosił oprzeka­

zanie, że chciałby, żebym jajednak była z nim w trakcie zajęć. Matka była wyraźnie zaskoczona takim rozwojem sytuacji, przepraszała mnie zakłopot, jaki ta prośba mogła mi sprawić, tłumaczyła, że wie, że zajęcia odbywają się poza czasemmojej pracy.

Istotnie,był to pewien kłopot, ale zdecydowałamsię iść z chłopcem nazajęcia jesz­

cze dwukrotnie. Jego zachowanie było podobne jak za pierwszym razem - zjawiał się w umówionym miejscupunktualnie, witał ze mną z cieniemuśmiechu, szedłnazaję­ ciachętnie, ale w pracowni siadał w kącie, spuszczał głowę, nie patrzył na nikogo inie robił nic. Równocześnie spotykaliśmy sięregularnie wklinice. Takjak obiecał, począwszy od telefonu matki, zaczął przychodzić sam. Była to na początku trudna sytuacja, ponieważ jak zwykle nie mówił inie pisał, nie pukał nawetdo drzwi, o wy­ znaczonej porze zastawałam go przed drzwiamimojegogabinetu, do którego wcho­

dził, siadał na krześle i w milczeniu spuszczał wzrok. Straciłam zatem „rzecznika prasowego”, ale postanowiłam to zaakceptować i nie kontaktować się z rodzicami, którzy ze swej strony również nie kontaktowali się ze mną (z wyjątkiem jednego krótkiego telefonu od ojca, który pytał, czy syn rzeczywiście dociera na spotkania).

Tymsamym straciłam jednakszansę, by Boguśsamodzielniewybierał temat „rozmo­

wy”. Miałam wrażenie,że doskonalezdaje sobie sprawę z tego,że teraz rolewpew­ nym sensie sięodwracają - on bada iocenia mniew podobnym stopniu, w jakimja mogębadaći oceniaćjego, ponieważ jedynie domnie należy inicjatywa naszegobez­ pośredniego kontaktu. Powiedziałammu o tymwprost i przyznałam, że jest to dla mnie trudnei proszę go owyrozumiałość,jeśli popełnięjakieś błędy, urażę go, albo nie zrozumiem. Prosiłam też, by starał się dawać mi jakieśwskazówki co do tego, czego siępomnie spodziewa, cochciałby otrzymać. Ponieważ żadnych wskazówek,

poza samą jego obecnością, nie było, postanowiłam powrócićdo tego, o czym razem z nim ijegorodzicami rozmawialiśmy wcześniej, zwłaszcza do wątku historii rodzi­ ny. Zaproponowałam, żebędę mu zupełnie szczerze mówić, jak rozumiem wielein­

formacji, które usłyszałam od rodzicówi siostry, tak najego,jak i naich własnyte­ mat. Zaczęłam od tego, żewydaje mi się,że wszyscy w jego rodziniesą bardzoze sobązwiązani ibardzo wiele osobie wiedzą,ale równocześnietak trudno jest imbyć zesobą w codziennymżyciu, że nie mogą się porozumieć inaczej niż poprzez skraj­

ności, wielkie kłótnie, albo wielkie milczenie. I spróbowałam się zastanawiać, co mogłoby być pomiędzy tymi kłótniami i milczeniem,a takżenad tym,comusiałotam byćw przeszłości,skoro jego rodzicebyli kiedyśw zupełnie innychwzajemnych re­

lacjach - co do tego przecież obojesązgodni, a ichsyn i jasłyszeliśmy o tym z ich ust wielokrotnie. Boguś wydawał się takim ujęciem swojej sytuacji zaciekawiony.

Być może dla postronnego obserwatora wyraz tego zaciekawienia sprawiałby wraże­ nie nikłego,ale dla mnie ważne było,że często icorazśmielej podnosi wzrok, żeten wzrokjestpełen skupienia, jak również, że zaczyna się wyraźnie uśmiechać, choć stara sięten uśmiechpowściągać, opanować swojąmimikę.

Tymczasem po trzechtygodniach zaszłakolejna zmiana - rozpoczęłam zajęcia z polskimi studentami. PowiedziałamBogusiowi wprost, że mam więcej obowiąz­

ków i mniej czasu,żebychodzić z nim na zajęcia malarskie, azresztąsądzę,że nad­

szedł czas, bystał się bardziej samodzielny. Ponownie zaproponowałam też, żemo­

żemyzawiesić naszespotkania naokres trwania zajęć, jeśli obecność studentów bę­ dzie muprzeszkadzała. Boguś nie odpowiedział i nie zareagował bezpośrednio, ale na spotkanie ze studentami przyszedł, a na zajęcia nie. Poprosił też matkę, by do mnie zadzwoniła i powiedziała mi, że nie będzie w nich uczestniczył,ponieważjest zdrowy i towarzystwoludzi chorych stanowczo mu nie odpowiada.

Przed pierwszym spotkaniem ze studentami przyszedłznacznie wcześniej i był bardzo niespokojny - zastałam gokrążącego nerwowo pokorytarzu. Jednak dogabi­ netu wszedłrazem z grupąi zachował sięjak zawsze - zajął zwykłe miejscei zamarł ze spuszczonym wzrokiem. Opowiedziałamstudentom jegohistorięwjego obecno­ ści, a oni przyjęli ją ciekawie i bardzo życzliwie. Prosiłam, by zadawali Bogusiowi pytania o wszystko, czegowniej nie rozumieją inie martwili się, że nie odpowiada.

Pytań było wiele, spontanicznych, aledelikatnych. Tym razem toja przyjęłam rolę

„rzecznika prasowego” i próbowałam wimieniu pacjenta odpowiadać na nie, zasta­ nawiając się przytymgłośno, czy mojeodpowiedzisą zgodne z prawdą.Boguś słu­

chałich z widocznymi oznakamirozbawienia, choć jego twarz jestzawsze amimicz- na. Nie mógł, mimo wysiłku, powstrzymać wielu krótkich uśmiechów. Widząc, że tak dobrze znosi trudne dla siebie okoliczności, poruszyłam też sprawę rezygnacji zzajęć malarskich i powiedziałam muwprost,że jestem tej decyzji przeciwna. Stu­ denci przyłączyli siędo mojejopinii i namawialigo do ich kontynuacji.

Za tydzień studenci przyjęli Bogusia jak starego znajomego, ajaznów wystąpi­

łamjakojego „rzecznik prasowy”. Główne pytanie, jakie mu zadano, wiązało się zzajęciami- był nanich, czyniebył? Ponieważnie kontaktowałam sięz jego rodzi­

cami, ani z pracowniąmalarską,musiałamsamazgadywaćisądząc po braku reakcji na jegotwarzy, uznałam, że nie był. Studencii ja głośno zastanawialiśmysię dlacze­

Ciężka fobia społeczna i zespół natręctw - opis przypadku 655

go. Młodzi ludzie apelowali dojego poczucia obowiązku wobec siebie i rodziców, podkreślaliwartość przyjemności, które tak lekkomyślnie traci i przyznawali, że nie potrafią zrozumieć jego postępowania. Boguś siedział ze spuszczoną głową, bez uśmie­

chu, rzucając na nas tylko niekiedy pochmurne spojrzenia. Byłam przekonana, że jegomotywacja donaszych spotkań przeżywa ciężkąpróbę i być możewkrótce po­

rzuci także spotkania ze mną.

Kumojemuzdumieniu, spotkanaprzypadkowoinstruktorka malarstwa przekaza­ łanowiny radosne - wówczas nie tylko był na spotkaniu, ale po raz pierwszyzaczął malować! A więcjako „rzecznik” pomyliłam się. Nie miałam też racji wątpiąc, czy po reprymendzie, którą otrzymał,przyjdzie nanastępne spotkanieze studentami,bo zjawił się, jakzwykle punktualnie. Przyznałamsię dobłędu, poprosiłam studentów, żebyśmy wspólniepodjęlirolę„rzecznika” i przekazali Bogusiowi trudności, jakie ta rola namsprawia. Był to wdzięczny temat, bo wszyscy zgodnieuznalirolę „rzeczni­

ka” za trudną, ponieważ sam Boguśniedajeżadnych wskazówek codoswojej osoby, a zgadywaniejego intencji i działań nie jest, jak się okazało, wiarygodną metodą.

Studenci spontanicznie i żywo pytali Bogusia, dlaczego pozwolił, żebyśmy źle go ocenili i bez drgnienia znosił uwagi, które w swoim sensie były przecież dla niego krytyczne. Nie odpowiedział iniedał po sobiepoznać, cosądzi. Jednak następnego dniazadzwoniładomnie jego matka, przekazując odpowiedź na prośbę syna - było mu bardzo przykro, że byłam wobec niego niesprawiedliwa, ale miał nadzieję, że odkryję prawdę i przekonamsię, że byłam w błędzie, a wtedytomniebędzie przy­

kro. I było.

Indywidualne spotkania trwają, Boguś regularnie chodzi na zajęcia malarskie, spotyka różnych ludzi, jest wstanie być obok nich - ale nadal milczy i nie piszę.

Ponieważ temat rodziny wkrótce sięwyczerpał, mówię do niego o sprawach bieżą­ cych, „tu i teraz”.Na przykład- musiałam kiedyś przełożyć godzinę spotkania i za­ dzwoniłam w tej sprawie dojegorodziców. W bardzokrótkiejrozmowie matka prze­

kazała mi, że uważa, że Boguś czuje sięlepiej, w domujestrozmowny i wesoły, ale martwią jądwie sprawy - rzadko opuszcza mieszkanie, jeślitak siędzieje,to robi to sam i stanowczoniezgadzasię wychodzić z rodzicami, a także chcewiedziećwszyst­ ko, co się onim mówi, „nawet teraz, kiedy zpanią rozmawiam, stoi obok mniei słu­

cha każdego słowa”. Nawiązałam do tych informacji podczas następnego spotkania.

Powiedziałam, że doceniam uwagę, którą przykłada do cudzego zdania osobie, ale jeśli nie pozwoli ludziom poznać się bliżej, to ryzykuje, że ichzdanie może być błęd­ ne - coprzecież i mnie się zdarzyło w sprawie zajęć malarskich. Zapytałam też, cze­

go spodziewasiędowiedzieć o sobieodrodzicówi ode mnie, bo przecież tylko z na­

mi trojgiem spotykasię regularnie od chwili wyjazdusiostry,z nikim innym nie ma kontaktu.Czy jest coś, oczym sądzi, że przed nim ukrywamy, że porozumiewamy się pomiędzy sobąbez jegowiedzy? Zwróciłammu uwagę, że podejrzewając nas o coś takiego, popełnia ten sambłąd, który japopełniłam względem niego, to znaczy oce­ nia nasgorzej niżna to zasługuje nasze postępowanie. Drugim tematem tego spotka­ nia była informacjaojegoniechęci dowychodzeniaz domu i sporadycznych, samot­ nychspacerachpomieście. Wiem, że nigdy nie był sam wkinie, więc zaproponowa­

łem, żebyśmy zastanowili się,jakie trudności mogłyby go czekać, gdyby się na to

zdecydował - byłaby to ciekawa odmiana samotnych wypraw. Zastanawiałam się głośno nad wyborem kinai filmu, potem nad każdymkrokiem w kinie, począwszy od wejścia, przez kupowanie biletu, spotkanie z bileterem i ryzyko, że ktośna salimoże go zapytać, któragodzina. W sumietrudności tych znalazłam całkiem sporo i posta­ wiłam je po stronie odmowy takiego eksperymentu. Po stronie „tak” znalazło się jednakprzynajmniejtyle samo pozycji- Oscaryprzyznane „Władcy pierścieni”,sze­ roki ekran kina, ciekawe doświadczenie, a wreszcie walka ze sobą, coś na kształt

„próby charakteru”, o której mówił wcześniejjego ojciec wkontekście własnejhisto­

riiżycia. Doradziłam Bogusiowi, żeby zapytał ojca, jakten przezwyciężał swoje oba­ wy, jaksobie radziłzwłasną nieśmiałością, kiedy zlecano mu zadania ponad jego możliwości psychiczne, a onjednak potrafił je wykonać. Boguś słuchał nie spuszcza­

jąc oczu, z widocznym zainteresowaniem.

Podsumowując -pomimo wielu miesięcy regularnych,cotygodniowych spotkań i farmakoterapii, pacjent nadal niemówi i niepiszę, natomiastjego zachowaniepoza domemzmieniło sięznacznie. Po razpierwszyod latutrzymuje stałe kontakty z oso­

bami spozanajbliższej rodziny, uczestniczy wróżnychspołecznychaktywnościach, znikła panicznaobawa przed każdymobcym. Sądzę, że to niemało.

Imię chłopca zostało zmienione.

Тяжелая общественная фобия и синдром навязчивостей. Описание наблюдения.

Содержание

Автор описывает наблюдение над 18-летним юношей, у которого тяжелые симптомы избирательного мутизма и синдрома навязчивостей появились уже в раннем детстве. По этому поводу больной окончил только начальное образование, а почти 4 года не выходил из дому. Его контакт с окружающей средой ограничивался едеинственно в близком семейном кругу. Многие способы лечения не приносили желаемых результатов. Настоящая же двухлетняя терапия познавательно-биховеорального типа с системными элементами принесла определенное облечение. Сначала терапия охватывала всю семью, а потом только самого больного, в результате чего улучшилось его функционирование, однако только с семейным кругом. С лицами, не связанными с его родственниками, не поддерживает ни вербального контакта, ни при помощи письменного общения. Кроме укзанной терапии больной принимает фармакологические средства, м.и. венлафаксин в дозе 150 мг/сутки.

Schwere soziale Fobie und Anankasmus - Fallbeschreibung Zusammenfassung

Die Autorin beschreibt den Fall eines achtzehnjährigen Jungen, bei dem intensifizierte Symptome vom elektiven Mutismus und Anankasmussyndrom schon in früher Kindheit be­

gonnen haben. Aus diesem Grunde schloss der Patient nur die Grundschule ab, er ging 4 Jahre lang nicht aus dem Haus und hatte Kontakt nur mit der nächsten Familie. Viele frühere Versu­

che der Behandlung waren misslungen. Die jetzige, zwei Jahre andauernde kognitiv - behavio­

rale Therapie mit Systemelementen - umfasste anfänglich die ganze Familie, dann individuell den Patienten selbst - brachte eine Veränderung in seiner Funktionsweise, obwohl er sich mit den Personen, die nicht zur nächsten Familie gehören, nicht mit Schrift und Sprache verständigt.Er wird auch pharmakologisch mit Venflaxin in der Dosis 150 mg/Tag behandelt.

Ciężka fobia społeczna i zespół natręctw - opis przypadku 657

La phobie sociale grave et le syndrome obsessif-compulsif - description d’un cas Résumé

L’auteur présente le cas d’un garçon de 18 ans qui souffre de la phobie sociale et des troubles obsessifs-compulsifs depuis son enfance. A cause de ces troubles ce garçon a fini seulement l’école primaire, durant quatre ans il ne sortait pas de sa maison et il était en contact seulement avec sa famille. Plusieurs thérapies restent sans succès. La dernière thérapie cogni­

tive - behaviorale et la pharmacothérapie de venflaxine (dose journalière de 150 mg), durant deux ans, apporte le changement de son fonctionnement social bien qu’il continue de ne se communiquer pas par écrit et par parole avec les gens hors sa famille.

Otrzymano: 4.12.2003 Adres: Klinika Psychiatrii Dorosłych CM UJ Zrecenzowano: 9.02.2004 31-501 Kraków, ul. Kopernika 21 a Przyjęto do druku: 18.03.2005