.f.a.4a.. Jit..'., dnia ~~" ~.l~'.;~.l\:. (miejscowosc)

wojta, zast~pcy wojta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika je«lnostki

organizacyjnej gminy, osoby zarz~dzaj~cej i czlonkaorganu zarz~dzaj~cego gninn~OSQb~.

prawn~ oraz'osoby wydaj~cej decyzje administracyjne w imieniu wojta^{1 . /}

.f.A.4A.. Jit. .'.,

'.;~.l\:.

(miejscowosc)

Uwaga:

1. Osoba skladaj~ca oswiadczenie obowi~zana jest do zgodbnegoz prawd~, starannego i zupelnego wypelnienia kazdejz r~ryk.

2. Jeze1i poszczego1ne rubryki nie znajduj~ w konkretnYm przypadkiI zastosowania, nalezy wpisac "nie dotyczy".

3. Osobaskla~aj4ca oswiadczenie obowi~zana jest okresli~

przynaleznosc poszc:zegolnych skladnikow maj~tkowych, dochodow i·'zob6wia,zando maj~tkU:6dr~nego i maja,tku obj~tego malzenska, wspolnoscia, maja,tk6w~.·

4.0swiadczenie maj~tkowe dotyczymaja,tkuw kraju·i za gxanica,.

5. Oswiadczenie maj a,tkowe obejmuj.e r6wniez wierzytelnosc i

pieni~zne. .

6. W cz~sci A oswiadczeniazawarte sa. informacje jawne, ow cz~sciB zas informacje niejawne dotycza.ce adresu

zamieszkania skladaj~cego oswiadczenie oraz miejsca polozenianieruchomosci.

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapozn~niusie ~ przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia1997 r. a ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci·gaspadarczej przez asaby pelni~ce fuhkcje publiczne (bz. U. Nrl06, poz ..679, z 1998 r. Nr113, pa~. 715 i Nr 162, paz~ 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26,paz ..306 oraz z2002 r. Nr 113, paz.

984 i Nr 214, pa~. 1806) oraz ustawy z dn{a 8 marca 1990 r. 0

samorz~dzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 14?, paz. 1591 oraz z, 2002 r~ Nr 23, poz. 220, Nr 62, paz. 558, Nr 113, paz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, paz. 1806), zgadnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodz~cew sklad malzenskiej wsp61nosci maj~tkawej lub stanowi~ce m6j maj~tek odr~bny:

I.

Zasoby pienl~zne:

- srodki pien~;ne ~rornadz~e wrwalucie polskiej: _ .

· /-1(1 {]. .q.

^{.? L.~.. . - .}

· . . . . / .s. ^{f. .. '; :}

t;.

^'J. 7· - . . . . .

srodki pier<i~zne zgrornadzone wj..: lucie obcej: _ .

· 'N~~ P.':::;'').\ Ft. Pit \ _ .

- papiery wartosciowe: ^"p ·r·

S· .;\ £1 ~r -

· N ~~ ": ..

.,9 .. ~ _

· . . . .. na kwot~: _

II. " ."" ⁰

.@- is ^{~2 -'" A~:O l~& ,111~, ~9·3. (;}

'1. Dorn⁰ powlerzchnl. ^{J, ,}

::zJ .. ^{{'"S .•..., .. - ..}

o wartosci: .... lJ~ ..

-.:l~~l: 'tl:· ~~..(2) .. !=>.·.~Y IW ^.?: r .

tytulprawny: .~~ .".

~<J .. ^I'.\~L 9~:.~. ~.~ ... ~.. Vl.'-? : .

2_. M._{les z anle}k ⁰ ₀ ^'_powlerzc^,0 h'_nl..'" _{. ... 1'\1}'E'_••••

r-.

co, '{

, t"" ' •..I II'-:. ~ ". \ '" r>'''>y

o war, OSCl,: ..- .- \"ll'.':: •••••.••• , )-f~-?' ',' .• .-.. " .

tytul prawny: hI!\;.. ~~):\(~

.Y .

3. _, Gospodarstwo_{d' d}rolne: _{. c;:\-DS} (' , j' .rt"\

·l.

O. ,"'<) n( '- h

va

ro ~aJ gos~o arst1f'

'r ~- ^{·t.·\-~ ~ ···. ~ ,}

pow~e:i:'ZChnla: .. ~..:.:.

~-.l-t..) ..

o war~osci: "?>~.(.9.Q~,.-;-;.ZJ. .- .

rodzaJ zabudowy: -:- ^{I .}

, ~ ,. C\ '

tytul prawny: ....

A~ ...

Z tego tytulu osiqgnql~Il'\J ~larnl w ~oku, ubieglyrn przych6d i

doch6d w wysokosci: .:~f:>.C;?--.•• ~s ~~~~ .

4., Inn~ niehru~h~rhO'ft

:.o'-iM _

{!3

n· ..

1:: ',," . . ..,{ .

... ~ .~?.I.~~~I\.

:'.-I.J.,. 5'., .1.8 .. ~~. ' ..

P .

·

·

_{... .. a}

"A .. ' ~ .. : . :.: / ' .

A - 1.(" ~ /\

o wartosCl:_{, .~j,} -;-.~ "':1"-'._~ I\'.f-_,r ..

zt

.

"--1. .,' v ~ ,

· . . . .' . . . ."0:. b

, : &d" ,.. t{) \4 ·~1~· A'jC .

t:~~~ . ^{:~~~?: .::::::. ~} :::'::::::::::::::::: ::::::::: :y:: : ..

III.

Posiadarn udiialyw sp61kach handlowych - nalezy podac liczb~ i

~~~~~~~~.~~~~~~~~~ ; Nl ^{E ~.~.~!} ~.Ot1·\1 .

Z tego tytulu osiqgnqlem(~lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci: ...•...

~kcje te stanowiq pakiet ~i~ksz~ ni~

io%

Z tego tytulu osia.gnqlem(~larri)w roku uhieglym doch6d w

wysokosci: .

V.

Nabylem (am) (nabyl m6jmal~onek, zwylqczeniemmienia.

przynale~nego do j~go majqtku odr~bnego) od Skarbu Pa~st0af innej pa~stwowej osoby prawnej, jednostek samorza.du

terytorialnego, ich ~wia.:zk6w·ltib od komunalnej osoby prawnej nast~pujqce mienie, kt6re podlegalo zbyciu wdrodze przetargu - nale~y pqdaC:....opi~;nienia i dat~ nablf,ia, od ,ko,go:'n"'r9: ','rJ'_

... Q9 .. ~. :li~J\-·. ~1'-' ·tl.~.Y?Y-:' .. l.A;YA:>~~J:''': ~: \:-~1'

... o.:l ..

{,,"?:L .. " -: .. ? ..

~d .. A w. '?

2:>."- 2.

. .

• • • • • '! • • • • • • • • •.• • • • • • • • • • • • • • • • .• • • • • • • • • • • • • .- • • • • • • • • • • • • • • • • • •

VI.

1. Prowadz~ dzialalnosc gospooarczq2 (nale~y podac form~

prawnqi przedmiotdzialalnosci): .(.:.~ ~. ;

r.r ^{A· .. '( ..}

..: '.' Nl.~

'? .~ ~.~

- osobiscie .: ~ '

S

~~~6i~i~' ; .i~~~i.~~~b~~i .:: ::::::::::. :: :::: :::: ::: ::/: :

Z tego tytulu osia.gnqlem(~lam) w roku ubieglym przych6d

i doch6d w wysokosci: ~ ; ; ~ .

2. Zarzqdzam diialalnoscia. ~osp6darczq lub jestem

przedstawicielem pelnomocnikiem takiej dzi~lalnosci (naleiy

podac form~ prawna. i przedrniot dziamnOSCi): ~'."'_

. " . - 0,'\ '"

... ' 1'11

.C r.j .. _

- osobiscie ;; ~ .

Z tego tytulu osia.gna.lern(~lam)' w roku ubieglym doch6d

w wysokosci: _ .

VII.

1. W SZ'lka~h hA.dlOW,yCh (n9z,wa, §jedz~ba ft'3PRJki): - .

, .- C' ,Z '.0 ' D, ' \:(, Ui -.::. \'Ul (, • .

•••• E, •••••••

p , ',' ..

.4- .' ~',' .' ~.,. ' _ /' .

- j estern czlonkiem zarza.du( od kiedy}: .. ~. ,. Xl(~ ..

2j.I>.~.

Z tE';go t~t~~u osia.gna.lem (~larnb w,r,oku (5t:g~~.dOCh6d

w ,wys~~~S~l. : .. :

11'~'r" :t.3d.

2. ^W Sp0i.Qzlelnlacn:·. >"""- ,'1)

, l I

I~ .\ '\..•.. -

••.•• , • , ••••••• , •••• , •••• \~ • .L:.. • , ~ • , ••

P:-:. .. (. ... {, . " ..

- jestem czlonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): .

Z tego tytulu osia.gna.lem(~lam)w roku ubieglym doch6d w

wysokosci:_{. . . .} .

3. W fundacjach prowadza.cychdzialalnosc gospodarcza.:

. .. . . . . . . ~. . . .. . . .. . .. . . . . 'kJ. { ^{l.t. . . . ~} :.""'\ y

. . ' ' ' '.. . . .. ',' 1.

- jestem czlonkrem zarza.du (od kiedy): ... , ...•.• ~ .

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 0 •••••••••••••••••••••••••••••••••••••

- j es tem czlonkiem komisj i rewi zyj nej (od kiedy): " ~ .

~~~~'dOChOdY osi~gane z tytulu zatrudnienia lub innej /)

I

dZia~alnosci zarobkowej lub zaj

~c,

SJ5- tf2~5h. <1(;tA/L

z kazdego tytulu:. . • . . • . . . • . . • • . . • • . . .

w'iN'~\'c""""

M . . . .

'.

L Y. . . .

v'

IX.

Skladniki mienia ruchomego 0 wartosci powy~ej 10.00n zlotych (w przypadkupojazd9w mechanicz,gych~ale~y podaC mark~, model i",

k r d·1 ,,).,s..oUA ..."I:.\.,j rl-:;L:.(.~-:"\- "?.jJ. HiJl '- II. ~\. ";?J.J<....

~~ .. ~~ ~ . ~'~.~: ~ . :. ~ : >:7" : :~~ . :':~ : ~: ~ : : : :. : .

:-1:: : : : ~ : ~: : : :': :: ~ .: : : .~~ :~

--'

.• .• .• .• .• .. .• .. .• .• .. .• .• .• .. .• .. .• .• ....

-

( ..

. .

x.

Zobowi~zania pienl~zneo wartosci powyzej ·10.000 zlotych, w tym zaciqgni~te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwi~zk~ z Jakim zdar~eniem, w jakiej

wysok⁰Sci): .

... -·it.:~·"~'.:." r;:,'

"'~'1-' ^{'iJ)~' ''; ..}

·.r~·

. , . '.' . . . . .h.~. . . '..f.;t"~.. . . .

'1' ... .~. '.

:::::::::::C'p) ^{;:t-cti.i :.: i: \-i ; :: ~: ~~ ~~} ~;;j ~;,::: :i{;:e~ :~.~,

~~~ .~~~.::~~~:::~:::: :. :~~ ~:~ ~-S ~~::: :: :: ::: :: ::::: ~:: : : :: :::: :: :

.. .. .• .• .• .• .• .• .. .. .• .• .. .• .• .• .. .. .. .. .• .• .. .. .. .. .. .. .. .•

.

".

. , ^.

.• .. .. .. .• .• .. .• .• .• .. .• .. .. .• .. .. •. .• .. .{ .• .• .• .. .. .• .. .. .• .~....• .• .. ..

..

..