(X
(miejscowo^c)
OSWIADCZENIE MAJATKOWE radnego grniny
Uwaga:
1. Osoba skladaj^ca oswiadczenie obowisjzana jest do zgodnego z prawda^
starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryjk.
2. Jezeli poszczeg6lne rubryki nie znajduja^ w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac ,,nie dotyczy".
3. Osoba skladaj^ca oswiadczenie obowi^zana jest okreslic przynaleznosc poszczeg61nych skladnikow majajkowych, dochod6w i zobowij|zan do majajlui odr^bnego i raaj^tku obj^tego maJzenska^ wspolnoscijj maj^tkowq.
4. Oswiadczenie o stanie maj^tkowym dotyczy maj^tku w kraju i za granica^
5. Oswiadczenie o stanie majatkowym obejmuje r6wniez wierzytelnosci pienigzne.
6. W czgsci A oswiadczenia zawarte sq iuformacje jawne, w cz^sci B zas informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania skladaj^cego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci.
CZ^SCA • • Jasni^ej.podpisany (a), .,...•
_ (imioaainazwisko oraz nazwiskojpdowe) . urodzony(a) &3.^.d.&.^.3.6..&. w
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub fimkcja)
po zapoznaniu si? z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990r, o samorzajizie gminnym (Dz.U. z 2001r. Nr 142, poz.1591 oraz z 2002r. Nr 23, poz.220, Nr 62, poz.558, Nr 113, poz.984, Nr 153, poz.1271 i Nr 214, poz.1806), zgodnie z art.24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzaee w sklad malzenskiej wspolnosci majajkowej lub stanowiace moj majatek odr^bny:
I,
Zasobypieniqzne :
- srodki pieniezne zgromadzone W walucie polskiej :
- Srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej :
II.
1. Dom o powierzchni : . ... ... ... m2, o wartosci : tytuiprawny: ... . ... ... ....„., ...
2. Mieszkanie o powierzchni : ..J2,jC^ ... m2, o Wartosci : tytuiprawny : ^
3. Gospodarstwo rolne :
rodzaj gospodarstwa : , powierzchnia : o wartosci: ,.. ^
rodzaj zabudowy ; £^.:!..£ C&&..£3..&£&3, tytuiprawny : ,
Z tego tytulu osi^gnajem ($iam) w roku ubieglyrn przychod i dochod w wysokosci 4. Inne nieruchomosci:
powierzchnia : o wartosci: ...
tytul prawny:
III.
1. Posiadam udziafy w spolkach handlowych z udzialem gminnych osob prawnych lub przedsiebiorcow, w ktorych uczestniczq. takie osoby - nalezy podac liczb§ i emitenta udzialow :
udziaty te stanowia^pakietwiekszyniz 10 % udzialow w spolce :
Z tego tytuhi osiqgnalem (elam) w roku ubiegiym dochod w wysokosci;
2. Posiadam udzialy w innych sp61kach handlowych - nalezy podac liczb? i emitenta udzialow : ... . ... .-
Ztego tytuhi osiqgnajem (^lam) w roku ubiegiym dochod w wysokosci :
IV. .
1. Posiadam akcje w spolkach handlowych z udzialem gminnych osob prawnych lub przedsiebiorcow, w ktorych uczestnicza_ takie osoby - nalezy podac liczbe^ i emitenta akcji: •. ,
akcjete stanowia^pakiet wiejcszyniz 10 % akcjiwspolce ;
Z tego tytulu osi^gnajem (ejam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:
2. Posiadam akcje w innych spolkach handlowych - nalezy podac liczb? i emitenta akcji
&&*..& C^,.&-,C^...^ 2.,,.'.. ...
Z tego tytuhi osi^gna_tem (elam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:
V.
Nabylem '(am) (nabyl mqj malzonek, z wylaczeniem rnienia przynaleznego do jego majajku odr^bhego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzajlu ter^orialnego, ich zwiazkow lub od komunalnej osoby prawnej nast^puj^ce mienie, ktore podlegaio zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis rnienia i date nabycia, odkogo ; , :
.).
VI.
1. Prowadze_ dzialalnosc gospodarcza_ (nalezy podac form? prawna^ i przedmiot dzialalnosci): ,
-osobiscie....
- wspolnie z innymi osobami
Z tego tytuhi osia^gnalem (§lam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci.
2. Zarzajizam dzialalnosci^. gospodarcza^lub jestemprzedstawicielempelnomocnikiern takiej dziaialnosci (nalezy podac form? prawnaj przedmiot dzialalnosci):
- osobiscie
- wspolnie z innymi osobami
Z tego tytuhi osi^gnalem (ejam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:
VH. ' ' . • ' : • • . : . ' V .
W spolkach handlowych (nazwa^ siedziba spolki) : -jestemczlonkiemzarzadu(odkiedy):
-jestemczlonkiemradynadzorczej (odkiedy): ...^ (£.
-jestemczlonkiemkornisjirewizyjnej (odkiedy) ;
Z tego tytuhi osi^gnajem (elarn) w rdku ubieglym dochod w wysokosci:
VIII.
inne dochody osi^gane z tytuJu zatrtldnienia lub irinej dzialalnosci zarobkowej dub zaj^c, z podaniemkwot uzyskiwanych z kazdego tytulu : ,..„...>...
.,'7 - - i • » » » < <
A r it I . •• M -•—.
IX. . • '-••• ; • : • • / , .; ; ' - • . - •
Skladniki mienia ruchomego o W'artqsci powyzej. 10 000 zlotych.(w prz'ypadku poja2;d6w mechanicznych nalezy poda6 mark?, model i rok produkcji) : ... ... ... ... ...
: / ? r /
x. . •-, • - • ' . . • . ;
Zobowia_zania pieni?zne o warto'sci' powyzej 10 000 zlotych> w tyrn zaci^gni^te kredyty i pozyczki oraz warunki., na jakich zostaty udzielone (wobec kq^o^.w zwiajzku.z jakim zdarzeniem, wjakiej wysokosci) :...;.,..,...
CZ^SCB
Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy (a), iz na podstawie art.233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci.
(miejscowosc, data)
