OSWIADCZENIE MAJ.-\TKOWE,,2,f~;'O~$ ",j)i.j)ri..." }I.(,~ L!Jl.. :-1(.}/-)1' i...'...

(1)

--- --

G~ F . r AT

.' E iU! ' AI :,'~ ~ " I,

OSWIADCZENIE MAJ.-\TKOWE

,,2

,f~ ;'O ~$ ",j)i.j)ri · ..."

wojta,

z-a-st~pcy w.ejt-a,sekret-a-r~~a-gminy,skarbnik~gmin-y,-kierownika-jednostki

, ru:ganizacyj nej gmiHy,-esoby

za~-ezI6ftka-o-rgattttLarz':rdzal~ego

" gminnll osobll prawnll oraz-6S6by-wy-dajllcej

d-eey~fl}iB-is-tr-acyjne-w

imieniu

" .

-woJ-t'a

^[I)

) 1 _" / ) _.'1 v. ._·1)(_·

}I.(, ~

^r^.^L!^{Jl. .}

:-1(.}

/-)1' i ... .

...

^'

...

(miejscowosc) (dnia)

UWAGA:

1. Osoba skladaj<\.ca oswiadczenie obowi<\.Zana jest do zgodnego z prawd'l., starannego i zupelnego wypelnienia kaZdej z rubryk.

2. Jereli poszczeg6lne rubryki nie znajduj<\. w konkretnym przypadku zastosowania, nalety wpisac ,,nie dotyczy".

3. Osoba skladaj<\.ca oswiadczenie obowi<\.Zanajest okreslic przynaleinosc poszczeg6lnych skladnik6w maj<\.tkowych, dochod6w i zobowi<\.Zan do maj<\.tku odrl<bnego i maj<\.tku obj~tego malzensk<\. wsp6lnosci<\.

maj<\.tkow'l..

4. Oswiadczenie maj<\.tkowe dotyczy maj<\.tku w kraju i za granic<\..

5. Oswiadczenie maj<\.tkowe obejmuje r6wniez wierzytelnosci pienil<Zne.

6. W cZl<sci A oswiadczenia zawarte s<\. informacje jawne, w cz~sci B zas informacje niejawne dotycz<\.ce adresu zamieszkania skladaj<\.cego oswiadczenie oraz miejsca polorenia nieruchomosci.

CZF;8C

A

la, nizej podpisany(a), .... .

JU!?.... .;;.f.

Jl2 /)10"(1)....,:3.U?(??t.(((

h

......

(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

2 tr

C-ll; Jj ' j '> r, .<,I. JLGI

UfOdzonya( ) ...:... :1... W ..../,!.-.r...,J .... ... .

::::::::::::::: ^i(~2~? :cj : :ijL:~~~):L7:::; ~::: cil :~~~ ~:~:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: :::

. . p, Zj r ;n ( " I!~ ^y ^.

• • •••••••• • • • • • • • • • • • • • • • •.••••...:...,{ •••••• f..y• •:); • • • • • • • • • • • • • • . • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • . • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu si~ z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. 0 ograniczeniu prowadzenia dzialalnoSci gospodarczej przez osoby pelni<\.ce funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 1l3, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. 0 samorz<\.dzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz.

1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 1l3, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz.

1806), zgodnie z art. 24b tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wcbodz<tce w sklad malzenskiej wsp6lnosci maj<\.tkowej lub stanowi<\.ce m6j maj<\.tek odr«bny:

I. Zasoby

pieni~zne:

srodki pieni~zne zgromadzone w walucie polskiej: ... .

(2)

- papiery wartosciowe: ... . ... ... ... .../ ::X/:'....(}/C!

y . ^r:.~ ...'"

...: na kwot~: ... _ ,~ . '

II .1)

^w:'I'^.:[',)lw,'1 .

1 • Dom _. 0 pOWlerZC. hn' I.

. 3)1

_...^V_'.^f.(Ju... ^m2_,0_{wart .}_OSCI.^'_{. ..,}^j^'J_...^O¹r... ^000.{,c... ^-;

tytu~

1 prawny'..

J.[li(j~~,:(£

~ ..^~.

·

_..

1

_...^'lfl"-^'J ^'

I;;:: ';)!' '~; ' ~';::/I: '/: .~

, ^{!-: N}, 2. Mieszkanie 0

powierzchni: -y'L{ .(.49J.L!~

m2, 0 wartosci:'(Q9; t!(} ..

:;..C....

^tytul

prawny: t.I),p.'~kl/!7()S{ -;r~':"::g ~IU:; " ~.:::;/( ·'

3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: f.)'V/^J^1Ch?l(,.

e. ... ,

powierzchnia:

11.U.~,<?~~~A

^!?P _,J)^d_H·~_)6[1"^... _.,'n cll.:i. f'((

"'I)I(1 , y

o wartosci: ...

0 :1 eo.o., z.e. .. .. ... .

rodzaj zabudowy: .b.~(q!J!7,t;k

.go ).p.od(/,( (£!J .... ..

.hV,fN;) !JI'GLcllI fie (C.

4LLD>I( ~C(.Ot.JC' (! ( (Jt.J() Jc' tytul prawny: );;J/zcT:;((h:)(U;(.f.i...:J{Xl.r;lt:f.;.:.. R~

.. iJ.f! :J

.!.~~.Jt?'J. ,~

.do.. "I.tJ..vk.

;J.!)c~i:(

... .

iJ/(dL" .

"'1>aJt'i<' , ib liN ;,.!'!);''',

Z tego tytutu osiW<t1em(~lam) w roku ubieglym przychod i dochod w )V)'~okosci: p. .... .

.t «(" I~! c~, ~C(':il .

. h .. . hn' dec/lOci!

4. Inne nleruc omOSCl: pOWlerzc la: ... .

o wartosci: ... ... ..... ..oif'...

vk~{y.(,U(. ...

h) ^1I'»)1..:L4¹!nal.,:;'

) ..,!,/ Id , )) ,I7J /<iO

tytul prawny: ... ^.xclu , j{! J,f /.'i'j() if •

m.

Posiadam udzialy w spolkach handlowych - nalety podac liczb~ i emitenta udzialow: ... ... .

::::::::::::::::::::::::::::::::::~~;:: a~!j:0:::::::::: :::::::: : ::::::::::: : ::::::::::::::::::::::::::::::::

udzialy te stanowi<tpakiet wi~kszy niZlO% udzialow w spolce: ... .

//.' 0 ~l·')!lial/.

... ... .

...4.J<.,...

u.w!J . J

Z tego tytutu osi~<tlem(~lam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: ...

. ..... . . ... . . .. .. . . ... . . ...-1/:;r:f. ',' .

cI.O!!/.C~7·' .. ... . ... .

IV.

Posiadam akcje w sp61kach handlowych - nalety podac liczb~ i emitenta akcji: ... .

•••••.••••••••••••••••••• •••••••• '/."2' 'I'~~'"

· c·:

i,',,'^(:~.';~.,... ... ... ..

••. .••.•..•..•...••.••.. . c ....• )/~;iJ'.L,-:"'Y" """"""""" " """""""""""""""""""

akcje te stanowi<tpakiet wi~kszy niz 10% akcji w spolce: ... .

Z .~.h:~;;.;;~i~~(~i~;;;; ^;, ;~:~:~:Z~ ;, ;;;;~k~;~;; ... .

V.

Nabylem(am) (nabyl moj malzonek, z wyl<tczeniem mienia przynaleznego do jego maj<ttku

odr~bnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej,jecinostek samorz<tdu . terytorialnego, ich zwi<tzkow lub od komunalnej osoby prawnej nast~puj<tce mienie, ktore

podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalety podac opis mienia i dat~ nabycia, od kogo: ... ... .. ,

:: ::::: :: :::: :: : ::::: : ::: :: : : :~;~: : :: ;~~~!fl ~i! :: ::: ::: : : : : : : : : ::::::::: : ::: : ::: : : : : : :: :: :: : ::: : :::: : : ::::: :: : : ::

(3)

•..,..;0.

.

VI.

1. Prowadzcr dzialalnosc gospodarcz~[21 (naleZy podac fonnC( prawn1\. i przedmiot dzialalnosci): ... .

~ .. '~~~~;~;i~ ' .::::::::::::::: :.;~:~:::: ;1{ 1Y. ~;ij:::::::::::::::::::::::::::::::::::::: : ::::::::::::::::: : ::::

- wspo Ie z mnynll oso aml ' I n ' ' . b ' ... ,A. ^,&...i"-'

(

.

;/vAil

. J '

' J' ) ^" " ... . ... . ... .. ... ..

Z tego tyturu osi<W1~lem(crlam) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci: ... .. ... .. ... .

· ...•....•...•... •.•....•... .... .f (.,« ( f. .. ..

c~/ v? by. .... .. ... . .. . ... ... ... . . . ...

2. Zarz~dzam dzialalnosci~ gospodarcz~ lub jestem przedstawicielem, pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (naleZy podac fonnC( prawn<\. i przedmiot dzialalnosci):

b ·' . ^{/ / /}^v oj., X(~~,U.

- oso Iscle .../~."" l ... .. .

(:-. g . J ... ... .. .... .. .. ... ..

' I n ' ' . b ' ./ r: 'p /'

wspo Ie z mnY1DI oso ami .... .../.':"..f... i~ I. L~_~:j(U""" " """""" " """"""" " "" "" ""

- Vo'i--?[!I. '

Z tego tyturu osi<W1~lem(cr1am) w roku ubieglym doch6d w wysokosci: ... .

· ... .. ... . ... .. ... .. ... ",(1.! ;'.'. ..

e; ZC?/r;: c{/ . J. ... ... ... .. ... . .. .. ... ...

VII.

v J

1. W sp61kach handlowych (nazwa, siedziba spolki): ; ... .

~ .. j~~~'i~clci ~~~d~ .(~~ ·~;·;):·.·.· .·.·.·~·~·~.·""~/;l9.:~5'" '''''''''''''''''''''''''''' .... ...: : ::::::::: : ::::.

- j~~~~.~ ·i;ili··dj '('~~;; : :: :~;;;~ :: ;XiI-; : i/. ::::: : ::: :::::::::::::::::::: : ::

- j~~~~'~ ·i;i· .. ^~i~ji ·;~~i~;j·j·( ~.~.).:::: ~:: :~0;::::::::::::::::::::::::::: :

z

iego tyturu osi<\.8n~lem(~lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci: ... .

· ............ ......... ........ ....J. (./. 'f: . ..

(i..?.61 5~ ... . .... .. .... .. ....

2. W sp61dzielniach: ... ... .... ".

~

..

j~~~~~' ~~i~~i~~' ~~~~d~ (~~'~~~';):'

... ... ...

^;.~;;.~

...

^:~^j~:.~;y

. . . . . ... ... .... ... ....

....... .......... ... ... ........ ... ......... . ... .......... ............. ..... ............. .., -

~~~~~.~ ..i.. . ~.~:~~.3.1.: ~.~~~:.: .:: :::: :~ :_:~ ~ ~:: : ~~~:(/: '::::::::::: : :::::: . . ...:. . ...::'

. 1 k' k ... . . . ( d ki d ) f'.,J. !

- Jestem CZlon lem omlsJl rewlzYJneJ 0 e y : ... d ..;,( ... .

LC;.," y':::;;... ... .... . . ... ....

(4)

- jestemczlonkiemzarz'\du(odkiedy): ...

, ~.( \:

..

/.:;& ~~ oy. .. .. ... .... ... ... ... ... .

- jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): :: .. .

d~?(C:

^...

d? &(.~ oY""" " ""'"

0 ^•^•^•• •• • • • • • • • • • •

- jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ... .. l1.t .P...

lic. 1!;.(y. .. . . .... .. . . .. ...

Z tego tytulu osiqgn<\Jem(C(lam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci: ... . ... ... '{;(I.:e...

(iJ.b(:y. ... ... ... ... . .. ....

VIII.

Inne dochody osi<\,gane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajC(c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kaidego tytulu: ... ..

:::: > ^lj: ^(~L~:t~: ^: ^:~~ii:~; ^;'j~;~ ^;~ ^{~ ~]:} ^~: ^:::: ^: ^. ^: ^1.1j ^: ^:-'~·f9. ^:oo~~~ ^:/ î; ^~ ^{; ~/i~} ^: ^:: ^;: ^:::: ^' ^; îi~ ^:;~o~:(: ^: ^~ ^: ^j ^{)~~' ^; ^~.~: î. ^:::

... 1. f ..

.? .':\.::..·..

f

^{1i' •}^•7'

0.. 1..

^{0 •}^•( • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

'~

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

IX.

Skladniki mienia ruchomego 0 wartosci powyzej 10 000 zlotych (w przypadku pojazdow mechanicznych naleZy podac mark~, model i rok produkcji): ... .

... .. ... . ... . ..

^;~!..~

... · · i . ··

^C(·:^{~· ;}

.. ··· .. .. ... . .... . ... . .... . ... . ... . ... .

••• • •••••••• '" •• • ••••••• • ••••••••• • • L••••

1jj"1". . ... . .... . ... . .. . ... . . . .. . ... . .. . .. :.. . ... ... .

X.

Zobowictzania pieniC(Zne 0 wartosci powyzej 10 000 zlotych, w tym zaci<\,glliC(te kredyty i pOZyczki oraz warunki, najakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwia,zku zjakim zdarzeniem, w jakiej \vysokosci): ... .

.................... ................. ........................... . 1/( I-' -0,/..;; {; cO ~/I

. ... . ... , .... ~ ...l./!: .(J

":J ... .. ... ... ... .. ... ... ... ... ... .

(5)

• CZ~SCB

=

Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu kamego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci.

. . /

f;~ t?q.:?.4 ^.. :#.7.(/-;.< ... )t.- /~ ^. .:?.(~/!; _... _.. .. ) ///.//£a-:;y ... ~ . :*'£

(miejscowosc, data)

V

^(podpis) ^.

[1) NiewlaSciwe skreslic.

[2) Nie dotyczy dzialalnosci wytworczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierz~cej, w fonnie i zakresie gospodarstwa rodzinnego.

(3).Nie dotyczy rad nadzorczych sp6ldzielni mieszkaniowych.