Badanie przewlekłego ropnego perlakowego
zapalenia ucha środkowego oraz przewlekłego
zapalenia ucha środkowego z ziarniną
za pomocą skaningowego mikroskopu
elektronowego w oparciu o analizę
140 pacjentów
Chronic suppurative otitis media with cholesteatoma
and chronic otitis media with granulation investigated
by scanning electron microscope based on an analysis
of 140 patients
Agnieszka Wiatr
ABDF, Katarzyna Job
BCEF, Jacek Składzień
DEF, Maciej Wiatr
BDEGKatedra i Klinika Otolaryngologii, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie;
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jacek Składzień
Article history: Received: 30.01.2021 Accepted: 30.01.2021 Published: 02.02.2021
STRESZCZENIE: Wstęp: Przewlekłe perlakowe zapalenie ucha środkowego, a także – w mniejszym stopniu – ziarninowe zapalenie ucha środ- kowego, prowadzą do destrukcji struktur kostnych w obrębie ucha środkowego. Proces ten jest kontrolowany przez system OPG/RANKL/RANK.
Cel: Celem niniejszej pracy jest analiza porównawcza materiału operacyjnego uzyskanego od pacjentów z rozpoznanym przewlekłym perlakowym oraz przewlekłym ziarninowym zapaleniem ucha środkowego za pomocą skaningowego mikro- skopu elektronowego (SEM).
Materiał i metoda: Przeprowadzono analizę 140 pacjentów operowanych z powodu przewlekłego zapalenia ucha środ- kowego. Do szczegółowej analizy z wykorzystaniem SEM wybrano 40 pacjentów z rozpoznaniem przewlekłego perlako- wego zapalenia ucha środkowego lub ziarninowego zapalenia ucha środkowego. W ostatecznym badaniu wzięło udział 20 pacjentów.
Wyniki: Podczas badania w SEM u 5 pacjentów zaobserwowano regularne utkanie perlaka. U pozostałych 7 osób perlak prze- jawiał nieregularną lub nawet chaotyczną budowę. Brak uporządkowanego utkania stwierdzono również w przypadku ziar- niny, która w obrazie SEM prezentowała się jako nieuporządkowana masa tkankowa pozbawiona regularnych elementów budowy.
Wnioski: (1) Regularny układ komórek macierzystych perlaka obserwowany u niektórych pacjentów cierpiących z powodu przewlekłego perlakowego zapalenia ucha środkowego wpływa na zmniejszenie molekularnej przepuszczalności dla cyto- kin zapalnych, ograniczając tym samym uszkodzenie struktur kostnych; (2) obecności ziarniny zapalnej w uchu środkowym towarzyszy migracja leukocytów: neutrofili i leukocytów, które są źródłem cytokin prozapalnych oraz których dojrzewanie ak- tywuje procesy prowadzące do uszkodzenia tkanki kostnej i rozwoju stanu zapalnego; (3) w żadnym preparacie tkankowym perlaka nabytego nie wykazano obecności organizmów komensalnych z gatunku Nużeniec na powierzchni złuszczonego nabłonka ludzkiego.
SŁOWA KLUCZOWE: przewlekłe zapalenie ucha środkowego, skaningowy mikroskop elektronowy, ubytki kostne, utkanie tkankowe perlaka, ziarnina zapalna
Wkład autorów:
A – Projekt badań B – Zbieranie danych C – Analiza statystyczna D – Interpretacja danych E – Przygotowanie manuskryptu F – Analiza literatury G – Zbieranie funduszy
WSTĘP
Przewlekłe zapalenie ucha środkowego charakteryzuje się: ubyt- kiem błony bębenkowej, okresowym wyciekiem treści z ucha oraz różnego stopnia niedosłuchem przewodzeniowym lub mieszanym.
W zależności od obserwowanych zmian w tkance wyścielającej ucho środkowe, wyróżnia się kilka typów przewlekłego zapalenia ucha środkowego: przewlekłe proste zapalenie ucha środkowego, przewlekłe ziarninowe zapalenie ucha środkowego, przewlekłe perlakowe zapalenie ucha środkowego oraz przewlekłe zapalenie ucha środkowego w przebiegu określonych chorób [1, 2].
Perlak jest zmianą ogniskową, która powstaje wskutek nagroma- dzenia złuszczonego nabłonka wielowarstwowego płaskiego ro- gowaciejącego oraz złogów keratyny i cholesterolu, jak również na skutek działania licznych mediatorów zapalnych. Częstość wystę- powania tego schorzenia wynosi 3–6 na 100 000 ludzi. Wyróżnia się jego postać wrodzoną oraz nabytą. Masy intensywnie złuszcza- jącego się naskórka stają się miejscem wtórnych zakażeń bakteryj- nych, które często okazują się oporne na leczenie zachowawcze.
Przewlekłe zapalenie ucha środkowego z ziarniną charakteryzuje się wyciekiem śluzowo-ropnej treści z ucha. Krwawiąca, jaskra- woczerwona ziarnina powstaje na podłożu zmian zapalnych. Stan ten wymaga różnicowania z procesem rozrostowym.
Przewlekłe perlakowe zapalenie ucha środkowego, a także – w mniej- szym stopniu – przewlekłe ziarninowe zapalenie ucha środko- wego, prowadzą do destrukcji struktur kostnych w obrębie ucha środkowego. Proces resorpcji tkanki kostnej w przebiegu perlaka lub ziarninowego zapalenia ucha środkowego jest kontrolowany przez system OPG/RANKL/RANK, którego aktywność regulują zarówno cytokiny prozapalne, jak i interakcje między komórka- mi tkanki kostnej oraz aktywowane komórki układu immunolo- gicznego [3–6].
CEL
Celem niniejszej pracy jest analiza porównawcza materiału ope- racyjnego uzyskanego od pacjentów z rozpoznanym przewlekłym perlakowym oraz przewlekłym ziarninowym zapaleniem ucha środkowego za pomocą skaningowego mikroskopu elektrono- wego (SEM).
METODY
W latach 2017–2018 dokonano analizy 140 pacjentów opero- wanych z powodu przewlekłego zapalenia ucha środkowego. Do szczegółowej analizy z wykorzystaniem SEM wybrano 40 pacjen- tów z rozpoznaniem przewlekłego perlakowego zapalenia ucha środkowego lub przewlekłego ziarninowego zapalenia ucha środ- kowego. Podczas przygotowywania preparatów oraz po wstępnej ocenie przydatności próbek do oceny w SEM wystąpiły uszkodze- nia analizowanego materiału, które uniemożliwiły ocenę niektó- rych preparatów pod mikroskopem elektronowym. Z tego wzglę- du badaniem objęto ostatecznie 20 pacjentów z:
•
N1 – przewlekłym perlakowym zapaleniem ucha środkowego – 12 pacjentów,•
N2 – przewlekłym ziarninowym zapaleniem ucha środkowego – 8 pacjentów.U wszystkich wykonano badanie histopatologiczne, którego wynik decydował o ostatecznym rozpoznaniu.
Usunięty materiał operacyjny przygotowano do analizy pod mikro- skopem skaningowym poprzez utrwalenie w 4% formalinie i od- wodnienie w szeregu alkoholi etylowych o stężeniach: 35%, 50%, 75%, 96%, 99,9% (alkohol absolutny). Preparaty zostały następnie osuszone na powietrzu i przyklejone na płytki za pomocą kleju SUMMARY: Introduction: Chronic purulent cholesteatoma of the middle ear, as well as to a lesser extent chronic granulomatous otitis media, lead to destruction of bone structures within the middle ear space. The above process is controlled by the OPG/RANKL/RANK system.
Aim: The aim of the study is a comparative analysis of surgical material obtained from patients with diagnosed chronic cholesteatoma and chronic otitis media with inflammatory granulation in the assessment of the Scanning Electron Microscope (SEM).
Material and methods: An analysis of 140 patients operated on due to chronic otitis media was performed. Forty patients who had been diagnosed with chronic cholesteatoma of the middle ear and chronic granulomatous otitis media were selected for a detailed analysis in the SEM. The final study under SEM included 20 patients.
Results: The regular structure of cholesteatoma depicted in the SEM concerned 5 patients. In the remaining 7 patients, the system was irregular and even chaotic. The lack of regularity can also be observed in the case of granulation tissue, which in the SEM image presented itself as an irregular tissue mass without detectable regularities.
Conclusions: (1) The regular pattern of the cholesteatoma matrix cells observed in some patients with chronic cholesteatoma of the middle ear reduces the molecular permeability of inflammatory cytokines, concurrently limiting the destructive activity on bone structures; (2) the presence of inflammatory granulation tissue in the middle ear is accompanied by an influx of leukocytes: neutrophils and lymphocytes, which are the source of pro-inflammatory cytokines, the growth of which activates the processes leading to the damage of bone tissue and the development of inflammation; (3) no specimen of acquired cholesteatoma revealed the presence of commensal organisms from Demodex species on the surface of the exfoliated human epithelium.
KEYWORDS: bone defects, chronic otitis media, inflammatory granulation, scanning electron microscope, structure of cholesteatoma
Ryc. 1. Macierz. Powiększenie x1000. Ogniskowe złuszczanie korneocytów w macierzy.
Płaskonabłonkowe keratynocyty macierzy wykazujące nieuporządkowany wzór spiętrzania i nieregularne mikrofałdki na powierzchni. Laboratorium Mikroskopii Skaningowej.
Ryc. 3. Płaskonabłonkowe keratynocyty macierzy, regularne mikrofałdki na powie- rzchni, powiększenie x2000. Laboratorium Mikroskopii Skaningowej.
Ryc. 2. Podścielisko/Macierz, powiększenie x4000. Pojedyncze kolonie bakteryjne na granicy podścieliska/macierzy. Laboratorium Mikroskopii Skaningowej.
II Utkanie histopatologiczne:
1. Regularne, 2. Nieregularne;
III Obecność w materiale:
1. Macierzy, 2. Podścieliska, 3. Nie dotyczy;
IV Obecność w materiale:
1. Bakterii, 2. Biofilmu, 3. Grzybów,
4. Pasożytów (Nużeniec ludzki), 5. Nie dotyczy;
V Obecność w materiale:
1. Leukocytów, 2. Erytrocytów,
3. Brak elementów morfotycznych.
WYNIKI
Badanie próbek pod SEM wykazało obecność perlaka u 60% pa- cjentów (12 przypadków) oraz obecność ziarniny zapalnej u 40%
pacjentów (8 preparatów). W 50% przypadków utkanie perlaka było regularne. U pozostałej połowy chorych zmiany miały cha- rakter nieregularny, a nawet chaotyczny. W każdym preparacie perlaka oddzielono macierz i podścielisko. W 7 przypadkach zi- dentyfikowano bakterie planktonowe. Biofilm bakteryjny zaob- serwowano w dwóch preparatach ziarniny zapalnej.
Analiza preparatów nie wykazała obecności grzybów lub pa- sożytów z gatunku Nużeńca (które obserwowane są głównie w perlaku). Napływ komórek zapalnych w postaci leukocytów obserwowano we wszystkich preparatach ziarniny zapalnej oraz w czterech przypadkach perlaka nabytego.
(Electrodag 915 Silver Paint, TAAB). Tak przygotowany materiał pokryto cienką warstwą złota za pomocą urządzenia JEOL JEE-4x (Vacuum Evaporator). Następnie badanie wykonano w Laborato- rium Mikroskopii Skaningowej przy użyciu mikroskopu skanin- gowego JEOL JSM35CF.
Wyniki poddano analizie statystycznej z przyjętym dla wszystkich testów poziomem istotności p < 0,05.
Niniejsze badanie otrzymało zgodę nr 1072.6120.2.2017 wydaną przez Komisję bioetyczną 18 maja 2017 r. Wszyscy uczestnicy wy- razili świadomą zgodę na udział w badaniu.
Analiza wyników została przeprowadzona z uwzględnieniem na- stępujących parametrów i danych:
I Rozpoznanie histopatologiczne:
1. Przewlekłe perlakowe zapalenia ucha środkowego, 2. Przewlekłe ziarninowe zapalenie ucha środkowego;
przedmiotem odrębnej analizy. Nasuwa się zatem wniosek, że uporządkowana struktura macierzy i związane z nią ścisłe po- łączenia między keratynocytami zmniejszają przepuszczalność molekularną dla cytokin zapalnych, jednocześnie ograniczając destrukcyjne działanie perlaka na struktury kostne, co można z kolei zaobserwować w przypadku chaotycznej i nieregularnej budowy macierzy. Podobieństwo regularnego utkania macierzy perlaka do prawidłowej skóry stanowi barierę przepuszczalno- ści dla czynników biorących udział w złożonym mechanizmie resorpcji kości obserwowanym w perlaku. Odwrotną zależność można zauważyć w przypadkach nieregularnej lub wręcz cha- otycznej budowy macierzy. Brak uporządkowania można również zaobserwować w przypadku tkanki ziarninowej, która w bada- niu SEM prezentowała się jako nieregularna masa tkankowa bez uchwytnych regularności i wzorców budowy, w której niemożliwe było wyodrębnienie poszczególnych elementów strukturalnych.
Określenie tkanki ziarninowej zostało wprowadzone w 1865 r.
przez Theodora Billrotha. Wskazał on, że strukturę ziarniny za- początkowują przede wszystkim fibroblasty. Komórki te wytwa- rzają kolagen, który jest przekształcany na zewnątrz komórek we włókna i nadaje tkankom wytrzymałość mechaniczną. Poza tym fibroblasty są również źródłem proteoglikanów – podstawowe- go, galaretowatego składnika przestrzeni pozakomórkowej, który jest wyznacznikiem tendencji gojenia ran oraz jakości tego pro- cesu. W przypadku przewlekłego ziarninowego zapalenia ucha środkowego, proces gojenia nie zachodzi, ponieważ aktywny stan zapalny (poprzez działanie czynników prozapalnych) mobilizuje tkankę do reakcji zapalnej, której końcowym efektem może być obserwowany proces przekształcenia zmian zapalnych w polipy ucha środkowego. O aktywnym procesie zapalnym świadczy duży napływ leukocytów: neutrofili i limfocytów, będących źródłem cytokin prozapalnych (IL-1 a/b, IL-6, IL-8, TNF), jak również przeciwstawnie działających cytokin przeciwzapalnych (IL-4, -5, -10, -13) [10, 11]. Podwyższone stężenie cytokin prozapal- nych potęguje ich bezpośredni wpływ na osteoklasty, zwiększając różnicowanie tych komórek oraz pobudzając je do aktywności resorpcyjnej. Nagromadzenie cytokin prozapalnych ma również bezpośredni wpływ na osteoblasty, hamując ich różnicowanie i aktywność. Powyższe procesy prowadzą do uszkodzenia tkan- ki kostnej i progresji zapalenia. W naszym badaniu zaobserwo- waliśmy naciek limfocytów we wszystkich preparatach tkanki Szczegóły dotyczące mikrostruktury perlaka oraz ziarniny zapal-
nej w przebiegu przewlekłego zapalenia ucha środkowego ujaw- nione w badaniu pod SEM zostały przedstawione na Ryc. 1.–5.
Wyniki analizy preparatów pod SEM zebrano w Tab. I.
DYSKUSJA
Zgodnie z literaturą przedmiotu, perlak nabyty jest zbudowany z 5–15 warstw płaskich komórek, a komórki tworzące macierz są uporządkowane w warstwę podstawną, kolczystą, ziarnistą, zrogowaciałą oraz przezroczystą. Podścielisko perlaka jest zbu- dowane z tkanki łącznej (włókien kolagenu i retikuliny) oraz ko- mórek zapalnych (neutrofili, histiocytów, limfocytów). Opisana struktura posiada wyraźne cechy regularności, przejawiające się w ciągłej odbudowie, złuszczaniu i odkładaniu się płaskich komó- rek [7]. W naszym badaniu regularne utkanie perlaka pod SEM zaobserwowaliśmy u 6 pacjentów z rozpoznaniem przewlekłego perlakowego zapalenia ucha środkowego. U pozostałych 6 utka- nie zmiany było nieregularne, a nawet chaotyczne. Obserwacje nieregularnej budowy macierzy pozostają spójne z wynikami badań przeprowadzonych w Pracowni Mikroskopii Skaningowej przez A. Miodońskiego, który wykazał chaotyczną strukturę ma- cierzy we wszystkich analizowanych preparatach pozyskanych od osób z rozpoznanym przewlekłym perlakowym zapaleniem ucha środkowego [8]. Wynika to z faktu, że proliferacja keraty- nocytów w perlaku podlega znacznie mniejszej kontroli w po- równaniu z prawidłowym naskórkiem, w którym wzór podziałów komórkowych jest uporządkowany. Przedstawione powyżej ce- chy budowy powierzchniowej sugerują udział nieprawidłowego rogowacenia w procesie powstawania perlaka. Uporządkowany układ keratynocytów występujący w blisko 42% analizowanych preparatów uzyskanych od pacjentów z przewlekłym perlakowym zapaleniem ucha środkowego jest zgodny z obserwacjami po- czynionymi przez Youngsa i Rowelsa w badaniu opublikowanym w 1990 r. W odróżnieniu od nieuporządkowanego utkania, regu- larna struktura perlaka wiąże się z mniejszym stopniem uszko- dzenia tkanki kostnej w obrębie najbliższego miejsca przylegania perlaka do struktur kostnych, co autorzy wyżej wspomnianego badania wykazali w innej pracy [9]. Ta zależność będzie jednak Ryc. 4. Ziarnina zapalna. Powiększenie x200. Leukocyty. Laboratorium Mikroskopii
Skaningowej. Ryc. 5. Ziarnina zapalna. Powiększenie x1000. Leukocyty. Laboratorium Mikroskopii
Skaningowej.
Tab. I. Przewlekłe perlakowe zapalenie ucha środkowego i przewlekłe ziarninowe zapalenie ucha środkowego – wyniki uzyskane ze skaningowej mikroskopii elektronowej.
NR PREPARATU WYNIKI BADANIA
HISTOPATOLOGICZNEGO UTKANIE HISTOPATOLOGICZNE:
1. REGULARNE, 2. NIEREGULARNE.
BADANE CECHY:
1. MACIERZ, 2. PODŚCIELISKO, 3. NIE DOTYCZY.
OBECNOŚĆ W MATERIALE:
1. BAKTERII, 2. BIOFILMU, 3. GRZYBÓW,
4. PASOŻYTÓW (NUŻENIEC LUDZKI),
5. NIE DOTYCZY.
OBECNOŚĆ W MATERIALE:
1. LEUKOCYTÓW, 2. ERYTROCYTÓW, 3. BRAK ELEMENTÓW MORFOTYCZNYCH.
P1 1 1 1/2 1 3
P2 1 2 1/2 1 1
P3 1 1 1/2 1 3
P4 1 1 1/2 1 3
P5 1 2 1/2 5 1
P6 1 2 1/2 1 1
P7 1 2 1/2 5 3
P8 1 1 1/2 5 1
P9 1 1 1/2 5 3
P10 1 1 1/2 1 3
P11 1 2 1/2 1 3
P12 1 2 1/2 5 3
P13 2 2 3 5 1
P14 2 2 3 5 1
P15 2 2 3 5 1
P16 2 2 3 2 1
P17 2 2 3 2 1
P18 2 2 3 5 1
P19 2 2 3 5 1
P20 2 2 3 5 1
I Wyniki badania histopatologicznego: 1. Przewlekłe perlakowe zapalenie ucha środkowego; 2. Przewlekłe ziarninowe zapalenie ucha środkowego.
II Utkanie histopatologiczne: 1. Regularne, 2. Nieregularne.
III Badane cechy: 1. Macierz, 2. Podścielisko, 3. Nie dotyczy.
IV Obecność w materiale 1. Bakterii, 2. Biofilmu, 3. Grzybów, 4. Pasożytów (Nużeniec ludzki), 5. Nie dotyczy.
V Obecność w materiale: 1. Leukocytów, 2. Erytrocytów, 3. Brak elementów morfotycznych.
perlaka (66%). Autorzy tych badań sugerowali, że bakterie mogą kolonizować macierz keratynową, tworząc biofilmy, które z ko- lei prowadzą do przewlekłych i uporczywych zakażeń [12, 13].
W naszym badaniu brak udokumentowania biofilmu w obrazie SEM nie wyklucza jednak jego obecności [14]. Istnieją silne do- wody potwierdzające istnienie biofilmów bakteryjnych w tkan- ce perlaka. Obecność biofilmów bakteryjnych w perlaku może wyjaśniać kliniczny przebieg zaostrzeń stanów zapalnych ucha w perlaku, tj. przewlekanie się i nawracanie zakażeń, w których jedynym skutecznym sposobem leczenia jest chirurgiczne usu- nięcie masy perlaka. Kolonie bakteryjne obserwowano zarówno w tkance perlaka (7 przypadków), jak i u pacjentów z przewle- kłym ziarninowym zapaleniem ucha środkowego (2 przypadki).
W żadnym z preparatów nie wykazano obecności kolonii grzybów lub pasożytów z gatunku Nużeniec (szczególnie w odniesieniu do tkanki perlaka) bytujących w naskórku. Rola pasożytów z gatunku Nużeńca w patogenezie i rozwoju perlaka nabytego nie została ziarninowej, co wskazywało na czynny proces zapalny. W przy-
padku preparatów pozyskanych od pacjentów z przewlekłym perlakowym zapaleniem ucha środkowego, napływ komórek za- palnych był mniejszy i dotyczył czterech przypadków (Tab. I.).
Mimo że obrazowanie za pomocą SEM jest szeroko wykorzy- stywane do identyfikacji i badania charakterystyki biofilmów, nie stwierdzono obecności biofilmu w żadnym z analizowanych przez nas preparatów. Zaobserwowano jednak obecność kolo- nii bakteryjnych. Według różnych autorów, tkanka perlaka jest środowiskiem sprzyjającym tworzeniu się biofilmów. Lampiko- ski i wsp. zaobserwowali powstanie biofilmu u trzech na czte- rech pacjentów z zaostrzeniem stanu zapalnego w przebiegu perlakowego zapalenia oraz w trzech na pięć (60%) przypad- ków perlaka. Według Ercan Kaya i wsp., częstość identyfikacji biofilmu u pacjentów z perlakiem wyniosła 61,5%. Chole i Fad- dis zaobserwowali biofilmy w 16 z 24 przypadków klinicznych
2. Obecności ziarniny zapalnej w uchu środkowym towarzy- szy napływ leukocytów: neutrofili i limfocytów, będących źródłem cytokin prozapalnych, których zwiększone stężenie aktywuje procesy prowadzące do uszkodzenia tkanki kostnej i rozwoju stanu zapalnego;
3. W żadnym z analizowanych preparatów perlaka nabytego nie zaobserwowano obecności organizmów komensalnych z gatunku Nużeniec na powierzchni złuszczonego nabłon- ka ludzkiego.
FINANSOWANIE
Niniejsze badanie otrzymało wsparcie z funduszu statutowego Katedry i Kliniki Otolaryngologii Uniwersytetu Jagiellońskiego (Kraków, Polska).
dotychczas potwierdzona. W oparciu o literaturę można podej- rzewać, że Nużeniec ludzki może brać udział w rozwoju trądzi- ku różowatego, zapalenia okołoustnego, zapalenia brzegów po- wiek, zapalenia mieszków włosowych lub łupieżu mieszkowego.
Ze względu na etiologię perlaka nabytego, jego nieograniczony wzrost i obecność przewlekłego stanu zapalnego, prawdopodob- nie istnieje szereg innych czynników modulujących aktywność zapalną tej zmiany [15–17].
WNIOSKI
1. Uporządkowany układ komórek macierzy perlaka, obserwo- wany u niektórych pacjentów z przewlekłym perlakowym zapaleniem ucha środkowego, zmniejsza przepuszczalność molekularną dla cytokin zapalnych, ograniczając tym samym ich destrukcyjne działanie na struktury kostne;
PIŚMIENNICTWO
1. Emmett S.D., Kokesh J., Kaylie D.: Chronic Ear Disease. Med Clin North Am., 2018; 102: 1063–1079.
2. Boroń A., Wiatr A., Składzień J. et al.: The effect of preserved stapedial su- perstructure on hearing improvement. Otolaryngol Pol., 2019; 74(1): 1–5.
3. Kim J.M., Lin C., Stavre Z. et al.: Osteoblast-Osteoclast Communication and Bone Homeostasis. Cells., 2020; 9(9): 2073.
4. Othman Z., Mohren R.J.C., Cillero-Pastor B. et al.: Comparative prote- omic analysis of human mesenchymal stromal cell behavior on calcium phosphate ceramics with different osteoinductive potential. Mater Today Bio., 2020; 24(7): 100066.
5. Chen X., Wang Z., Duan N. et al. : Osteoblast-osteoclast interactions. Con- nect Tissue Res., 2018; 59(2): 99–107.
6. Wiatr M., Skladzien J., Strek P. et al.: Chronic Otitis Media with Granula- tion Is a Poor Prognostic Factor for Hearing Improvement and Develop- ment of Intracranial Complications. J Int Adv Otol., 2019; 15(1): 12–17.
7. Galletti B., Gazia F., Freni F. et al.: Chronic Otitis Media Associated with Cholesteatoma in a Case of the Say-Barber-Biesecker-Young-Simpson Va- riant of Ohdo Syndrome. Am J Case Rep., 2019; 20: 175–178.
8. Sunwoo W., Lee S.Y., Seong J. et al.: Clinical Characteristics of Patients with Cochlear Fistulas Caused by Chronic Otitis Media with Cholesteatoma.
J Int Adv Otol., 2020; 16(1): 40–46.
9. Akarcay M., Kalcioglu M.T., Tuysuz O. et al.: Ossicular chain erosion in chronic otitis media patients with cholesteatoma or granulation tissue or without those: analysis of 915 cases. Eur Arch Otorhinolaryngol., 2019;
276(5): 1301–1305.
10. Emmett S.D., Kokesh J., Kaylie D.: Chronic Ear Disease. Med Clin North Am., 2018; 102: 1063–1079.
11. Bayat A., Saki N., Nikakhlagh S. et al.: Ossicular chain defects in adults with chronic otitis media. Int Tinnitus J., 2019; 23: 6–9.
12. Vestby L.K., Grønseth T., Simm R. et al.: Bacterial Biofilm and its Role in the Pathogenesis of Disease. Antibiotics (Basel)., 2020; 9(2): 59.
13. Grønseth T., Vestby L.K., Nesse L.L.: Bioactive glass S53P4 eradicates Sta- phylococcus aureus in biofilm/planktonic states in vitro. Ups J Med Sci., 2020; 125(3): 217–225.
14. Jamal M., Ahmad W., Andleeb S.: Bacterial biofilm and associated infec- tions. J Chin Med Assoc., 2018; 81(1): 7–11.
15. Türkmen D., Türkoğlu G.: Demodex Infestation in Patients with Rosacea.
Turkiye Parazitol Derg., 2019; 43: 194–197.
16. Jacob S., VanDaele M.A., Brown J.N.: Treatment of Demodex-associated inflammatory skin conditions: A systematic review. Dermatol Ther., 2019;
32(6): e13103.
17. Lavy I.: Demodex parasites and chronic blepharitis. Harefuah., 2019; 158:
112–114.
DOI:
Copyright:
Competing interests:
Corresponding author:
Cite this article as:
Word count: 2156 Tables: 1 Figures: 5 References: 17
10.5604/01.3001.0014.7011 Table of content: https://otolaryngologypl.com/issue/13767
Some right reserved: Polish Society of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons. Published by Index Copernicus Sp. z o.o.
The authors declare that they have no competing interests.
The content of the journal „Polish Society of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons” is circulated on the basis of the Open Access which means free and limitless access to scientific data.
This material is available under the Creative Commons – Attribution-NonCommercial 4.0 International (CC BY-NC 4.0).
The full terms of this license are available on: https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/legalcode dr hab. n. med. Maciej Wiatr, adiunkt; Katedra i Klinika Otolaryngologii, Chirurgia Głowy i Szyi Uniwersytetu
Jagiellońskiego, Kraków; ul. Śniadeckich 2, 31-531 Kraków, Polska; tel.: +48 12 424 79 00; e-mail: maciej.wiatr@uj.edu.pl Wiatr A., Job K., Skladzien J., Wiatr M.: Chronic suppurative otitis media with cholesteatoma and chronic otitis media with granulation investigated by scanning electron microscope based on an analysis of 140 patients; Otolaryngol Pol, 2021: 75 (3): 21-27
