KARTA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU LUBKON - PROGRAM ZWIĘKSZANIA KONKURENCYJNOŚCI PRZEDSIĘBIORSTW Z WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO

(1)

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU „LUBKON - PROGRAM ZWIĘKSZANIA KONKURENCYJNOŚCI PRZEDSIĘBIORSTW Z WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO”

Prosimy wypełnić formularz drukowanymi literami

INFORMACJE PODSTAWOWE

IMIONA I NAZWISKO PŁEĆ K M

TEL.STACJONARNY TEL.KOMÓRKOWY

E-mail

MIEJSCE URODZENIA MIEJSCOWOŚĆ ………. WOJEWÓDZTWO ………

MIEJSCE ZAMIESZKANIA

MIEJSCOWOŚĆ ……….

ULICA: ………. NR DOMU: ……… NR LOKALU: ……….

KOD POCZTOWY: ………….. POWIAT: ………. WOJ.: ……….

OBSZAR ZAMIESZKANIA : WIEJSKI MIEJSKI ADRES

KORESPONDENCYJNY Jeśli jest inny niż zamieszkania

MIEJSCOWOŚĆ……….

ULICA ……… NR DOMU: ……… NR LOKALU: ……….

KOD POCZTOWY………….. POWIAT……… WOJ.: ……….

INFORMACJE ODNOŚNIE MIEJSCA

WYKONYWANEJ PRACY

WIELKOŚĆ

NAZWA………..

ADRES:

STANOWISKO

NIP ……….. PKD ………

(2)

PRZEDSIĘBIORSTWA

MIKRO MAŁE ŚREDNIE WYRAŻAM CHĘĆ

UCZESTNICTWA W NASTĘPUJĄCYM

MODULE SZKOLENIOWYM

1. Certyfikowany administrator sieci LINUX 2. Certyfikowany administrator sieci Microsoft 3. Certyfikowany księgowy

4. Certyfikowany projektant stron internetowych 5. Europejski Certyfikat Kompetencji Biznesowych 6. Certyfikowany grafik wektorowy CAD

7. Zarządzanie projektami w metodologii PRINCE2

WYKSZTAŁCENIE

BRAK

PODSTAWOWE GIMNAZJALNE

PONAD GIMNAZJALNE POMATURALNE WYŻSZE

ŹRÓDŁA INFORMACJI O PROJEKCIE

PLAKATY ULOTKI PRASA TYTUŁ RADIO INNE WYPEŁNIA

PRACOWNI BIURA PROJEKTU

RODZAJ PRZYZNANEGO WSPARCIA:

WYKORZYSTANIE WE WSPARCIU TECHNIK: e-learning DATA ROZPOCZĘCIA UDZIAŁU W PROJEKCIE:

DATA ZAKOŃCZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE:

ZAKOŃCZENIE UDZIAŁU WE WSPARCIU ZGODNIE Z ZAPLANOWANĄ ŚCIEŻKĄ UCZESTNICTWA

TAK NIE

………. ………

MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU

(3)

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWAŻANIE DANYCH OSOBOWYCH

W ZWIĄZKU Z PRZYSTĄPIENIEM DO PROJEKTU „LUBKON - PROGRAM ZWIĘKSZANIA KONKURENCYJNOŚCI PRZEDSIĘBIORSTW Z WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO” REALIZOWANEGO PRZEZ GMINĘ KOŃSKOWOLA REALIZOWANEGO W RAMACH PROGRAMU OPERACYJNEGO KAPITAŁ LUDZKI WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZETWARZANIE MOICH DANYCH OSOBOWYCH,

OŚWIADCZAM, IŻ PRZYJMUJĘ DO WIADOMOŚCI , ŻE :

1. ADMISTRATOREM TAK ZEBRANYCH DANYCH OSOBOWYCH JEST MINISTER ROZWOJU REGIONALNEGO PEŁNIĄCY FUNKCJĘ INSTYTUCJI ZARZĄDZAJĄCEJ DLA PROGRAMU OPERACYJNEGO KAPITAŁ LUDZKI UL. WSPÓLNA 2/4, 00-925 WARSZAWA

2. MOJE DANE OSOBOWE BĘDĄ PRZETWARZANE WYŁĄCZNIE W CELU UDZIELENIA WSPARCIA, REALIZACJI PROJEKTU „LUBKON - PROGRAM ZWIĘKSZANIA KONKURENCYJNOŚCI PRZEDSIĘBIORSTW Z WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO”, EWALUACJI, KONTROLI, MONITORINGU I SPRAWOZDAWCZOŚCI W RAMACH PROGRAMU OPERACYJNEGO KAPITAŁ LUDZKI

3. MOJE DANE OSOBOWE MOGĄ ZOSTAĆ UDOSTĘPNIONE INNYM PODMIOTOM WYŁĄCZNIE W CELU UDZIELENIA WSPARCIA, REALIZACJI PROJEKTU „LUBKON - PROGRAM ZWIĘKSZANIA KONKURENCYJNOŚCI PRZEDSIĘBIORSTW Z WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO”, EWALUACJI, KONTROLI I MONITORINGU I SPRAWOZDAWCZOŚCI W RAMACH PROGRAMU OPERACYJNEGO KAPITAŁ LUDZKI

4. PODANIE DANYCH JEST DOBROWOLNE, ACZKOLWIEK ODMOWA ICH PODANIA JEST RÓWNOZNACZNA Z BRAKIEM MOŻLIWOŚCI UDZIELENIA WSPARCIA W RAMACH PROJEKTU

5. MAM PRAWO DOSTĘPU DO TREŚCI SWOICH DANYCH I ICH POPRAWIANIA

………. ……….

MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU

(4)

JA NIŻEJ PODPISANY/A OŚWIADCZAM ŻE:

 ZAPOZNAŁAM/EM SIĘ Z ZASADAMI UDZIAŁU W WW. PROJEKCIE ZAWARTYMI W REGULAMINIE PROJEKTU „LUBKON - PROGRAM ZWIĘKSZANIA KONKURENCYJNOŚCI PRZEDSIĘBIORSTW Z WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO” ZGODNIE Z JEGO WYMOGAMI JASTEM UPRAWNIONA/Y DO UCZESTNICTWA W NIM. JEDNOCZEŚNIE AKCETUJĘ WSZYSTKIE WARUNKI REGULAMINU.

 WYRAŻAM CHĘĆ UCZESTNICTWA W SZKOLENIU W (WYBRANYM PRZEZ SIEBIE JEDNYM Z NASTĘPUJĄCYCH MODUŁÓW SZKOLENIOWYCH:

1. Certyfikowany administrator sieci LINUX 2. Certyfikowany administrator sieci Microsoft 3. Certyfikowany księgowy

4. Certyfikowany projektant stron internetowych 5. Europejski Certyfikat Kompetencji Biznesowych 6. Certyfikowany grafik wektorowy CAD

7. Zarządzanie projektami w metodologii PRINCE2

WYRAŻAM ZGODĘ NA PROWADZENIE WOBEC MOJEJ OSOBY DALSZEGO POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO, MAJĄCEGO NA CELU OKREŚLENIE SPEŁNIENIA KRYTERIÓW REKRUTACJI

 ZOSTAŁĘM POINFORMOWANY/A ŻE PROJEKT JEST FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO

 MAM ŚWIADOMOŚĆ, ŻE SZKOLENIE MOŻE ODBYWAĆ SIĘ W MIEJSCOWOŚCI INNEJ OD MOJEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA

 WYRAŻAM ZGODĘ NA UDZIAŁ W BADANIACH ANKIETOWYCH ORAZ TESTACH SPRAWDZAJĄCYCH POZIOM WIEDZY W TRAKCIE SZKOLEŃ

 MAM ŚWIADOMOŚĆ ,ŻE ZŁOŻENIE FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO NIE JEST RÓWNOZNACZNE Z ZAKWALIFIKOWANIEM DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

 OŚWIADCZAM, ŻE NASZE PRZEDSIĘBIORSTWO NIE KORZYSTAŁO W LATACH 2007- 2010 ZE WSPARCIA W ZAKRESIE PROJEKTÓW SZKOLENIOWYCH W RAMACH PODDZIAŁANIA 8.1.1 I 8.1.2 POKL

 MAM ŚWIADOMOŚĆ IŻ WSZYSTKIE DOKUMENTY PRZEKAZANE GMINIE

KOŃSKOWOLA STAJĄ SIĘ JEJ WŁASNOŚĆIĄ I NIE MAM PRAWA ŻĄDAĆ ICH ZWROTU UPRZEDZONA/Y O ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA ZŁOŻENIE NIE PRAWDZIWEGO OŚWIADCZENIA LUB ZATAJENIE PRAWDY, OŚWIADCZAM, ŻE INFORMACJE PRZEKAZANE PRZEZE MNIE W NINIEJSZYM FORMULARZU ZGŁOSZENIOWYM I JEGO ZAŁĄCZNIKACH SĄ ZGODNE Z PRAWDĄ

……… ……….

(5)

OŚWIADCZENIE O ZAMIESZKIWANIU I ZATRUDNIENIU NA TERENIE WOJ. LUBELSKIEGO

Ja niżej podpisana/y ……….………..………, legitymująca/y się dowodem osobistym ………..………..………, oświadczam, iż jestem zatrudniona/y na terenie województwa lubelskiego w

…………..………..………….………..

NAZWA I ADRES ZAKŁADU PRACY

……….……

……….. ………

(6)

……….. ...

Nazwa i adres beneficjenta Miejsce i data

Oświadczenie o otrzymanej/niedotrzymanej pomocy de mini mis

Oświadczam, że w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy oraz poprzedzające go dwa lata podatkowe otrzymałem(am)/ nie otrzymałem(am)* środków stanowiących pomoc de minimis.

W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć zaświadczenia o otrzymanej pomocy de mini mis

Lp.

Organ udzielający pomocy

Podstawa prawna

Dzień udzielenia pomocy

Wartość pomocy w euro

Nr programu

pomocowego, decyzji lub umowy

Razem:

Ja, niżej podpisany, jestem świadom odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 kodeksu karnego, dotyczącego poświadczania nieprawdy, co do okoliczności mających znaczenie prawne.

……….………

Podpis i pieczęć beneficjenta

(7)

dotyczy kandydatów na uczestników projektu będących pracownikami przedsiębiorstw

ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU

Formularz należy wypełnić drukowanymi literami a odpowiednie pola zaznaczyć znakiem „x”

……… ………..…………

(pieczęć zakładu pracy) (miejscowość, data)

Zaświadcza się, że Pan/Pani…….……….………...……….……...…………., zamieszkały/a w ……….………..………

legitymujący/a się dowodem osobistym (seria i numer dowodu) ..……...……….…….……..….…..…, jest zatrudniony/a w (nazwa, adres i NIP zakładu pracy) ……….…

….………..….………..……..…… ………..

………..….…..……….………, na podstawie:

umowy o pracę \ powołania \ wyboru \ mianowania spółdzielczej umowy o pracę na czas nieokreślony od ………….…… \ na czas określony od ……….……… do ………..……

Wielkość przedsiębiorstwa:

mikro przedsiębiorstwo \ małe przedsiębiorstwo \ średnie przedsiębiorstwo Zaświadcza się, iż przedsiębiorstwo (nazwa i NIP) ……….……

………

……….……….……., w którym jest zatrudniony/a Pan/i ………..……….……… nie korzystało w latach 2007-2010 ze wsparcia w zakresie projektów szkoleniowych w ramach Poddziałania 8.1.1 i 8.1.2 PO KL.

……….………

(podpis i pieczęć imienna osoby upoważnionej do podejmowania decyzji wiążących w imieniu przedsiębiorstwa)

(8)

Oświadczenie

o nieskorzystaniu z pomocy de minimis

Ja niżej podpisany/a ...

(imię i nazwisko)

zamieszkały/a ...

(adres zamieszkania)

legitymujący/a się dowodem osobistym ...

wydanym przez ……….……….

oświadczam

że w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych przedsiębiorstwo, którego byłem właścicielem nie otrzymało pomocy de minimis.

UWAGA:

Zgodnie z art. 44 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Nr 123, poz. 1291) w przypadku niewykonania lub nienależytego wykonanie obowiązków, o których mowa w art. 21 ust. 2 i art. 39, oraz za utrudnianie przeprowadzenia kontroli u beneficjenta pomocy, Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na beneficjenta pomocy karę pieniężną do wysokości równowartości 10 000 euro.

………. ………..

(miejscowość, data) (podpis wnioskodawcy)