WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEWA/KRZEWU

(1)

Rzeszów, dnia …...11.2021 r.

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEWA/KRZEWU

Marszałek Województwa Podkarpackiego

WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI

1 DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY Imię i nazwisko lub nazwa instytucji/pieczęć, NIP, REGON

GMINA MIASTO RZESZÓW

Miejscowość:

Rzeszów

Kod pocztowy:

35-064

Ulica:

ul. Rynek

Nr domu:

1

Nr lokalu:

e-mail: Telefon:

2 DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA (adres do korespondencji) Imię i nazwisko

URSZULA KUKULSKA

Miejscowość:

RZESZÓW Kod pocztowy:

35-064

Ulica:

ul. Rynek

Nr domu:

12

Nr lokalu:

E-mail: Telefon: 17 875 45 48

3 DANE IDENTYFIKACYJNE POSIADACZA NIERUCHOMOŚCI Imię i nazwisko lub nazwa posiadacza nieruchomości (pieczęć):

ADRES/SIEDZIBA

Miejscowość: Kod pocztowy:

Ulica: Nr domu: Nr lokalu:

Tytuł prawny do władania nieruchomością:

4 DANE IDENTYFIKACYJNE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI ALBO WŁAŚCICIELA URZĄDZEŃ, O KTÓRYCH MOWA W ART. 49 § 1 KODEKSU CYWILNEGO Imię i nazwisko lub nazwa właściciela nieruchomości (pieczęć):

ADRES/SIEDZIBA

Miejscowość: Kod pocztowy:

Ulica: Nr domu: Nr lokalu:

5 Oznaczenie terenu, na którym rosną drzewa lub krzewy Adres nieruchomości:

Ul. Elizy Orzeszkowej 8A

Oznaczenie nieruchomości w ewidencji gruntów jako działka nr………

655

………, obręb ……...

207

………

Oznaczenie nieruchomości w księgach wieczystych: KW nr

RZ1Z/00018006/7 – dla dz. 655 obr.207

Oznaczenie użytku gruntowego:

Bi

(2)

6

WYKAZ DRZEW/KRZEWÓW WNIOSKOWANYCH DO USUNIĘCIA (zgodny z załącznikiem nr 1 do wniosku)

Nr

inw.* Nazwa gatunku** Nazwa łacińska Obwód pnia [h=5 cm]

Obwód pnia drzewa*** [cm]

[h=130 cm]

Miejsce usunięcia drzewa, nr działki/obręb

16 Żywotnik zachodni 'Aurescens'/'Columna'

Thuja occidentalis

'Aurescens'/'Columna' 33+11+5 655 obręb 207

Thuja occidentalis

'Aurescens'/'Columna' 27+18+20+12+10 655 obręb 207 19 Żywotnik zachodni

'Aurescens'/'Columna'

Thuja occidentalis

'Aurescens'/'Columna' 35+24+18+14 655 obręb 207 23 Żywotnik zachodni

Thuja occidentalis

'Aurescens'/'Columna' 78 655 obręb 207

Thuja occidentalis

'Aurescens'/'Columna' 32+8+11+14+17 655 obręb 207 28 Żywotnik zachodni

Thuja occidentalis

'Aurescens'/'Columna' 37+26 655 obręb 207

Thuja occidentalis

'Aurescens'/'Columna' 36+33+27+25 655 obręb 207

(3)

Thuja occidentalis

'Aurescens'/'Columna' 29+24+8+7+9+8 655 obręb 207 62 Żywotnik zachodni

Thuja occidentalis

Razem 40 szt. drzew

lub zgodnie z załącznikiem nr 1

*Nr inwentaryzacyjny drzewa/krzewu nadany we wniosku winien być zgodny z nr usytuowania drzewa/krzewu na załączniku graficznym (rysunek, mapa lub proj. zagospodarowania działki/terenu).

** tj. podanie łącznie nazwy rodzajowej oraz epitetu gatunkowego np. dąb szypułkowy, brzoza brodawkowata, dereń jadalny itp.

*** obwód pnia drzewa mierzony na wysokości 130cm od powierzchni gruntu. Jeżeli drzewo rozwidla się na wysokości poniżej 130 cm, należy podać obwody wszystkich pni na wysokości 130 cm. Natomiast, gdy korona drzewa znajduje się poniżej 130 cm należy podać obwód pnia mierzony tuż pod koroną i ten fakt opisać.

7 PRZYCZYNA ZAMIERZONEGO USUNIĘCIA DRZEWA/KRZEWU*

Realizacja inwestycji pn. Budowa hali sportowej przy IX LO w Rzeszowie wraz zapleczem oraz budowa łącznika z istniejąca szkołą na działce nr 655,657 obr. 207 w Rzeszowie przy ulicy Elizy Orzeszkowej 8A.

Dla inwestycji pozyskano decyzję pozwolenia na budowę.

8

MIEJSCE, NA KTÓRYM ROSNĄ DRZEWA/KRZEWY* (wg. miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, ewidencji gruntów, aktualnego sposobu korzystania z nieruchomości: np. działka budowlana, nieużytki, park, zieleniec, pas drogowy drogi publicznej, użytki rolne, … inne).

Działka budowlana nr 655 obr. 207

(4)

9 WSKAZAĆ CZY USUNIĘCIE WYNIKA Z CELU ZWIĄZANEGO Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (Zaznaczyć właściwy kwadrat)

1. Wynika

2. Nie wynika

10 PLANOWANY TERMIN USUNIĘCIA DRZEW/KRZEWÓW* (data, do której wnioskodawca planuje usunąć drzewo/krzew).

dzień 30, miesiąc MARCA, rok 2023

11 PLANOWANY TERMIN PRZESADZENIA/POSADZENIA* NOWYCH DRZEW/KRZEWÓW* (data, do której wnioskodawca planuje usunąć drzewo/krzew).

dzień 30, miesiąc WRZEŚNIA, rok 2024 12 WYKAZ DRZEW, KRZEWÓW PLANOWANYCH DO NASADZENIA*

Nr inw.*

Nazwa gatunku

**

Obwód pnia drzewa

Powierzchnia krzewu

Ilość sztuk [szt]

1-5 Klon tatarski 12-14 - 5

6-25 Brzoza 12-14 - 15

26-35 Robinia akacjowa 12-14 - 5

36-40 Klon tatarski 12-14 - 5

*NASADZENIA ZASTĘPCZE ZOSTANĄ WYKONANE NA DZIAŁKACH OBJETYCH ZAKRESEM OPRACOWANIA.

* wybrać właściwe

Pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań na podstawie art. 233 § 6 Kodeksu karnego (Dz.U.1997.88.55z późn. zm.) oświadczam, iż dane zawarte w tym wniosku są zgodne z prawdą.

………

Czytelny podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika

J Do wniosku dołączam*:

1 Oświadczenie o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością, o którym mowa w art. 83b ust. 1, pkt 2 ustawy o ochronie przyrody (zał. Nr 2).

2 Zgodę właściciela nieruchomości na usunięcie wnioskowanych drzew/krzewów(zał. Nr 4).

3 W przypadku, gdy nieruchomość stanowi współwłasność – zgodę wszystkich współwłaścicieli ze wskazaniem ich adresów zamieszkania i adresów do korespondencji (zał. Nr 4).

4 Oświadczanie o posiadanym prawie własności urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego (zał.nr 3) 5 Oświadczenie o udostępnieniu informacji, o którym mowa w art. 83 ust. 4 ustawy o ochronie przyrody (dotyczy: Spółdzielni

Mieszkaniowych oraz Wspólnot Mieszkaniowych) (zał. Nr 5).

6

Rysunek, mapę lub wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane – określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości. Oznaczenie drzew lub krzewów przeznaczonych do usunięcia wykonać w formie inwentaryzacji zieleni (wszystkich drzew i krzewów) występującej na terenie objętym inwestycją z określeniem:

a) gatunków drzew i krzewów,

b) obwodu pni na wysokości 130 cm od ziemi, a w przypadku gdy na tej wysokości drzewo

• posiada kilka pni – obwód każdego z tych pni,

• nie posiada pnia – obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa c) wysokości drzew i zasięgu ich koron,

d) powierzchni porośniętej krzewami w m2,

e) stanu zdrowotnego zieleni w ocenie wnioskodawcy wraz z zaznaczeniem drzew i krzewów przeznaczonych do usunięcia (wycinki lub przesadzenia) na mapie.

Inwentaryzacja winna zawierać część opisową oraz graficzną na kopii aktualnej mapy zasadniczej obejmującej projekt zagospodarowania i uzbrojenia działki lub terenu.

7 Projekt planu nasadzeń zastępczych lub przesadzenia drzewa lub krzewu, o którym mowa w art. 83b ust. 1, pkt 9 ustawy o ochronie przyrody.

8 W przypadku, gdy posiadacz nie jest właścicielem nieruchomości - zgodę właściciela nieruchomości na przesadzenie lub posadzenie w zamian za zadrzewienie usuwane, zgodnie z załącznikiem graficznym.

(5)

9

Decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z ustawą z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, oraz postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego regionalnego dyrektora ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli jest wymagana lub została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie.

10 Zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art. 51 ust. 1 pkt 1–4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15 ustawy o ochronie przyrody, jeżeli zostało wydane.

11

W przypadku działania przez pełnomocnika – oryginał lub uwierzytelniony, zgodnie z art. 33 § 3 k.p.a. odpis pełnomocnictwa do składania oświadczeń woli wraz z oryginałem lub uwierzytelnioną kopię dowodu zapłaty opłaty skarbowej od udzielonego pełnomocnictwa.

Opłatę skarbową należy dokonywać na rachunek bankowy Urzędu Miasta Rzeszowa, nr: 83 1240 2092 9141 0062 0000 0423.

załączniki dodatkowe:

Poza wymaganiami obligatoryjnymi w myśl art. 83b ust. 1 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody, dołączam:

-

Dokumentację fotograficzną - ilość ………… szt. fotografii*;

Inne:

………

czytelny podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika

*właściwe zakreślić