Przemysław Guła1, Robert Brzozowski1, Tomasz Wiśniewski2
1 Zakład Medycyny Pola Walki Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Obrony Narodowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie; kierownik ppłk dr n. med. Robert Brzozowski
2 Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego w Łodzi; komendant: płk lek. Zbigniew Aszkielaniec
Streszczenie. Postępowanie w zdarzeniach masowych stanowi jedno z największych wyzwań organizacyjnych dla pracy Szpitalnego Oddziału Ratunkowego. Wymaga ono optymalizacji wykorzystania dostępnych zasobów do ratowania poszkodowanych w liczbie wykraczającej ponad standardowo przyjmowaną dla danego SOR. Doświadczenia Polskiego Szpitala Polowego funkcjonującego w ramach Polskich Sił Zadaniowych w Afganistanie pokazują, iż jednostka ta wielokrotnie konfrontowana była z sytuacją masowego napływu poszkodowanych. Opierając się na wzorcach obowiązujących w państwach NATO, stworzono szereg procedur i rozwiązań organizacyjnych dla działania w sytuacji zdarzenia masowego. Znaczna część powyższych doświadczeń może z powodzeniem być wykorzystana w procedurach stosowanych na potrzeby SOR.
Słowa kluczowe: segregacja, Szpitalny Oddział Ratunkowy, urazy bojowe, wypadek masowy
Abstract. Mass casualty events pose one of the greatest challenges for any Emergency Department. The procedures developed for such purpose must ensure optimization of use of the resources available for treating the injured in numbers which exceed those which constitute the standard load for a given ED. The experience of the Polish Field Hospital operating within the scope of the Polish Task Force in Afghanistan shows that this unit has often been confronted with a surge of the injured. Based on the standards applied in the NATO countries, a number of procedures and organizational solutions were developed for application in mass casualty events. Most of that experience may be employed in the procedures utilized for ED purposes.
Key words: battle injuries, Emergency Department, mass casualty event, triage
Nadesłano: 18.02.2013. Przyjęto do druku: 13.05.2013 Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Lek. Wojsk., 2013; 91 (3): 283–287 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny
Adres do korespondencji: ppłk dr n. med. Robert Brzozowski Zakład Medycyny Pola Walki, Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii CSK MON WIM, ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa
tel. +48 665 707 154, e-mail rbrzozowski@wim.mil.pl
Szpital Polowy Grupy Zabezpieczenia Medycznego Polskiego Kontyngentu Wojskowego w Afganistanie, działający w bazie wojskowej FOB Ghazni, wielokrotnie stawał przed problemem konieczności przyjęcia znacz-nej liczby poszkodowanych, wymagających pilnych inter-wencji medycznych w krótkim czasie, jednocześnie przy ograniczonej liczbie personelu oraz infrastrukturze.
Przyjęte rozwiązania organizacyjne i zasady postępo-wania, wzorowane na obowiązujących w szpitalach woj-skowych II poziomu armii państw sojuszniczych NATO, mogą być także efektywnie wykorzystane w codziennej praktyce SOR.
Materiał i metody
Dokonano retrospektywnej analizy działań Polskiego Szpitala Polowego funkcjonującego w ramach Polskich Sił Zadaniowych w Ghazni (Afganistan).
W okresie od października 2011 do stycznia 2013 – 34 razy do szpitala przyjmowano 4 i więcej poszkodo-wanych w pojedynczym zdarzeniu. Byli oni ewakuowani przez zespoły MEDEVAC (lotniczy lub lądowy) – 26 przy-padków, lub transportem z wykorzystaniem innych środ-ków – CASEVAC – 8 przypadków.
Dokonano przeglądu zastosowanych procedur, wpro-wadzanych zmian oraz wniosków mogących mieć zasto-sowanie w analogicznych sytuacjach na SOR.
Wyniki
Większość zdarzeń (85,3%) była następstwem działań bojowych lub aktów terrorystycznych. 20 zdarzeń było skutkiem działania improwizowanych ładunków wybu-chowych (IED), 5 kolejnych – ostrzału i wykorzystania środków wybuchowych (complex attack), 4 incydenty były wynikiem samego ostrzału (SAF). Przyczyną 5 zda-rzeń (14,7%) były wypadki komunikacyjne.
Łącznie w wyniku powyższych zdarzeń w Trauma Room przyjęto 204 poszkodowanych (od 4 do 12 poszko-dowanych – średnio 6,0 na incydent).
Wśród ofiar, większość – 137 (67,2%) – doznała obra-żeń na skutek wybuchów, następną grupą były rany po-strzałowe – 38 (18,6%) oraz skutki urazu komunikacyjne-go – 29 (14,2%).
Ofiary transportowano do szpitala śmigłowcami lub pojazdami MEDEVAC (138) lub też różnymi forma-mi transportu naziemnego CASEVAC (63 poszkodowa-nych) oraz CASEVAC lotniczego (3 poszkodowaposzkodowa-nych).
Brak jest szczegółowych danych dotyczących czasu od zdarzenia do dotarcia do szpitala. Informacje o zda-rzeniach i transporcie ofiar były przekazywane do szpita-la z wyprzedzeniem wynoszącym średnio 20 minut.
Spośród poszkodowanych, dwukrotnie (0,98%) pro-wadzono w Trauma Room czynności resuscytacyjne
Rycina 1. Oddział Przyjęć i Segregacji Polskiego Szpitala Polowego w Afganistanie
Figure 1. Trauma Room – Polish Field Hospital in Afghanistan
Rycina 2. Stanowisko na Oddziale Przyjęć i Segregacji Figure 2. Single trauma bay
Analiza doświadczeń Polskiego Szpitala Polowego w Afganistanie a przygotowanie SOR na wypadek masowego napływu poszkodowanych 285
Omówienie
Standardowo Trauma Room Szpitala Polowego w Gha-zni przygotowany jest jednoczasowo na przyjęcie mak-symalnie 2–4 ciężko poszkodowanych z możliwą opcją dodatkowych 4 stanowisk resuscytacyjnych (na oddzia-le intensywnej opieki medycznej), 16 łóżek na oddzia(na oddzia-le szpitalnym, 6 lub więcej stanowisk noszowych wydzie-lonych w izbie przyjęć i segregacji medycznej oraz w am-bulatorium (lżej poszkodowani) [3,4].
Wiadomości o transporcie poszkodowanych prze-kazywano zazwyczaj w sposób mało precyzyjny, za-równo w odniesieniu do liczby, jak i stanu poszkodo-wanych (zwłaszcza w odniesieniu do poszkodoposzkodo-wanych Afgańczyków).
Większość poszkodowanych docierała do szpitala w czasie pojedynczego transportu i nie posiadała dów ciężkości (kart segregacyjnych), co powodowało ko-nieczność przeprowadzania pełnej procedury segrega-cyjnej (przy wejściu do szpitala lub bezpośrednio na he-lipadzie – lądowisku dla śmigłowców).
(wykonano dwie torakotomie ratunkowe), obaj poszko-dowani zmarli w wyniku odniesionych obrażeń wielona-rządowych. W 56 (27,4%) przypadkach przeprowadzo-no doraźne operacje typu damage control w warunkach sali operacyjnej, pozostałych 146 (71,6%) poszkodowa-nych diagnozowano i zaopatrywano chirurgicznie w Trau-ma Room. Z powodu odniesionych ran zw Trau-marło łącznie 8 (3,9%) poszkodowanych (w tym dwóch opisanych po-wyżej). Przyczyną zgonów były obrażenia wielomiejsco-we i wielonarządowielomiejsco-we (6) oraz obrażenia głowy (2).
118 chorych (57,8%) w czasie do 12 godzin przeka-zano transportem lotniczym MEDEVAC do dalszego le-czenia w ośrodku wyższego rzędu. 86 (42,2%) osób było dalej leczonych na miejscu lub w Szpitalu Prowincjonal-nym w Ghazni [1].
Każdorazowo zastosowano zasadę segregacji po-szkodowanych „w drzwiach” Trauma Room, odpowia-dał za nią jeden z „Trauma Liderów” lub też szef zespo-łu chirurgicznego [2].
Wszystkie czynności diagnostyczne i medyczne oparto na jednolitym schemacie działania oraz syste-mie dokumentacji.
Rycina 3. Karta Oddziału Przyjęć i Segregacji, str.1 Figure 3. Trauma Card, p. 1
Rycina 4. Karta Oddziału Przyjęć i Segregacji, str. 2 Figure 4. Trauma Card, p. 2
konieczności i kolejności zabiegów operacyjnych typu damage control były podejmowane przez kierującego zespołem chirurgów.
W zakresie personelu lekarskiego „zasoby kadrowe”
obejmowały zazwyczaj 1–2 anestezjologów, 2–3 chirur-gów oraz 1 ortopedę. Ponadto w obsadzie stanowisk po-magali także lekarze specjalności niezabiegowych (cho-rób wewnętrznych, pediatrii) [4].
Wypracowane w poprzednich latach doświadcze-nia oraz wzorce i procedury oparte na doświadczedoświadcze-niach amerykańskich Forward Surgical Teams (Amerykań-skich Czołówek Chirurgicznych) pozwoliły na stworze-nie elastycznego i efektywnego modelu poszerzania po-jemności Trauma Room.
Należy zwrócić uwagę na kilka istotnych elementów:
n Standaryzacja wyposażenia i ułożenia sprzętu na po-szczególnych stanowiskach.
n Pełna wymienność sprzętu z zespołami trans por‑
tującymi.
n Codzienne przypisanie osób do odpowiednich funk-cji na stołach głównych oraz rezerwowych.
n System alarmowo‑przywoławczy – na hasło „MEDEVAC”
z podaniem oczekiwanej liczby poszkodo wanych i cza-sem przybycia.
n Segregacja poszkodowanych „w progu” Trauma Room.
n Jednolity protokół diagnostyczny (Trauma Card).
n Szkolenie i zgrywanie całego personelu w zakresie systemu Advanced Trauma Life Support.
n Obecność jednego koordynatora działań odpowie-dzialnego za decyzje terapeutyczne (w szczególno-ści w odniesieniu do zabiegów operacyjnych).
n Wykorzystanie Walking Blood Bank w celu szybkie-go pozyskania krwi pełnej.
n Współdziałanie w Trauma Room przedstawicieli wszystkich „ogniw krytycznych” (blok operacyjny, laboratorium, serologia i krwiodawstwo, pracownia radiologiczna, OIOM) [6,7].
Powyższe doświadczenia pokazują, iż w warunkach znacznie ograniczonych możliwości w zakresie kadro-wym oraz ograniczeń infrastruktury krytycznej szpitala możliwe jest rozwinięcie efektywnego działania w sytu-acji równoczesnego napływu kilku poszkodowanych, wy-magających znacznego poziomu zaangażowania w pro-ces diagnostyczny oraz działania terapeutyczne [8,9].
W warunkach polskich „baza” każdego ze szpitali z SOR jest większa aniżeli możliwości Szpitala Polowe-go PSZ. Stąd też wykorzystanie powyższych doświad-czeń może się okazać cenną pomocą w sytuacjach na-głych wynikających ze zdarzeń masowych lub też nało-żenia kilku pojedynczych zdarzeń.
Istotną różnicą jest jednak organizacja Trau-ma Room (analogicznie do większości oddziałów w Stanach Zjednoczonych czy też Europie Zachodniej) Założeniem organizacyjnym było wytypowanie
po-szkodowanych w taki sposób, aby ciężkość obrażeń – ko-nieczność wykonania procedur ratujących życie – kore-lowała z numerem stołu (z założenia 1 i 2 najciężej po-szkodowani) [5].
Trauma Room ma całkowitą standaryzację stanowisk, tzw. stołów (wyposażenie i ułożenie sprzętu), standary-zację obsady oraz jednolity protokół postępowania.
W odniesieniu do osób przypisanych do stołów po-służono się następującym schematem zespołu ATLS:
TL – trauma lider, AIR – medyk odpowiedzialny za wenty-lację pacjenta, RM i LM – prawy oraz lewy medyk, REC – recorder. Dodatkowo na potrzeby całego Trauma Room wyznaczono technika RTG, analityka medycznego oraz dodatkowego medyka. W przyjętym rozwiązaniu „me-dyk”, w zależności od możliwości obsady stanowisk, to pielęgniarka lub ratownik medyczny.
Ocena i badanie poszkodowanych oparto na jedno-litym protokole oceny (Trauma Card – ryc. 3–5). Za de-cyzje diagnostyczne i terapeutyczne dotyczące pacjen-tów odpowiadał TL danego stołu. Decyzje dotyczące Rycina 5. Karta Oddziału Przyjęć i Segregacji, str. 3
Figure 5. Trauma Card, p. 3
Analiza doświadczeń Polskiego Szpitala Polowego w Afganistanie a przygotowanie SOR na wypadek masowego napływu poszkodowanych 287 polegająca na istnieniu jednolitego obszaru
z wystan-daryzowanymi stanowiskami pozwalającymi na równo‑
czesną opiekę nad wieloma poszkodowanymi oraz na efektywne wykorzystanie personelu [10]. Model ten jest bardzo trudny do wykorzystania w warunkach po-działu polskich SOR na wiele obszarów o bardzo wą-skich funkcjach.
Podsumowanie
Jednorazowy napływ kilku poszkodowanych z ciężkimi obrażeniami ciała stanowi istotne wyzwanie dla SOR.
Doświadczenia Polskiego Szpitala Polowego w Ghazni, w którym wielokrotnie dochodziło do tego typu zdarzeń pozwoliły na wypracowanie szeregu wniosków oraz pro-cedur, które z powodzeniem mogą zostać zaadaptowa-ne na SOR.
Większość z nich odnosi się do istnienia sprawnych procedur postępowania od etapu segregacji, poprzez jednolity protokół postępowania oraz model koordyna-cji obejmujący zaangażowanie „aktorów” ze wszystkich niezbędnych ogniw.
Standaryzacja dotyczy zarówno takich elementów, jak: wyposażenie stanowisk, sposób działania, doku-mentowania procesu leczenia, jak i – co także niezmier-nie istotne – szkolenia personelu szpitala, który może być efektywnie wykorzystany w sytuacji masowego napły-wu poszkodowanych.
Piśmiennictwo
1. Einav S., Feigenberg Z., Weissman C. i wsp.: Evacuation Priorities in Mass Casualty Terror – Related Events. Ann. Surg., 2004; 239: 304–310 2. Burkle F.M., Orebaugh S., Barendse B.R.: Emergency medicine in the Persian
Gulf War – Part 1: Preparations for triage and combat casualty care. Ann.
Emerg. Med. 1994; 23: 742–747
3. Korzeniewski K.: Obrażenia ciała na współczesnym polu walki w Iraku i Afganistanie. Lek. Wojsk., 2008; 86: 51–54
4. Korzeniewski K.: Zabezpieczenie medyczne operacji wojskowych w Iraku i Afganistanie. Lek. Wojsk., 2008; 86: 46–50
5. Tsokos G., Atkins J.: Combat Medicine. Humana Press. Totowa, New Jersey 2007
6. Hsu E.B., Jenckes M.W., Catlett C.L. i wsp.: Effectiveness of hospital staff mass-casualty incident training methods: A systematic literature review.
Prehosp. Disaster Med., 2004; 19: 191–199
7. Nocera A., Garner A.: An Australian mass casualty incident triage system for the future based upon triage mistakes of the past: the homebush triage standard. Aust. N.Z. J. Surg., 1999; 69: 603–608
8. Kluger Y., Mayo A., Soffer D. i wsp.: Functions and principles in the manage-ment of bombing MCI. Lessons learned at the Tel-Aviv Souraski Medical Center. Eur. J. Emerg. Med., 2004; 11: 329–334
9. Kusiman M., Hiltuen T., Boyd J.: Analysis of Multiple Casualty Incidents – a prospective cohort study. Acta Anaesthesiologica Scand., 2005;
49: 1527–1533
10. Guła P., Karwan K.: Optymalizacja funkcjonowania Szpitalnego Oddziału Ratunkowego. Lek. Wojsk., 2012; 90: 131–135
Wstęp
Obrażenia wielonarządowe są główną przyczyną zgo-nu u chorych poniżej 45. roku życia [1]. Szacuje się, że na świecie 16 000 ludzi dziennie ginie z powodu ob-rażeń pourazowych, a znacznie więcej chorych przeży-wa i nie odzyskuje pełnej sprawności [1,2]. Najczęstszą przyczyną mnogich obrażeń ciała są wypadki komunika-cyjne (62–85%) [2,3]. Innymi przyczynami są próby sa-mobójcze, upadki z wysokości oraz ciężkie pobicia. Istot-nym problemem są obrażenia doznane pod wpływem al-koholu. Na świecie 3–8% zgonów jest spowodowanych
spożywaniem alkoholu, z czego jedną z częstszych przy-czyn bezpośrednich jest uraz lub wypadek komunikacyj-ny doznakomunikacyj-ny po spożyciu alkoholu [4].
O obrażeniu wielonarządowym mówi się wtedy, gdy dotyczy ono dwóch lub więcej narządów, a każde ob-rażenie wymaga leczenia szpitalnego. Obob-rażenie wielo‑
miejscowe dotyczy dwóch lub więcej okolic anatomicz-nych, a każde obrażenie z osobna wymaga hospitaliza-cji. Obrażenia wielomiejscowe w obrębie narządu ruchu mogą dotyczyć kręgosłupa, miednicy, kończyn górnych oraz kończyn dolnych.