Stefan Antosiewicz
Komendant Centrum Kształcenia Podyplomowego Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie
Streszczenie. Dysponowanie wysoko wyspecjalizowaną i właściwie wyszkoloną kadrą medyczną stanowi kluczowy element efektywnego systemu zabezpieczenia medycznego. Służba Zdrowia WP boryka się obecnie z poważnymi niedoborami personalnymi – szczególnie w odniesieniu do lekarzy wojskowych. Z tego względu odpowiednio
zorganizowany i zharmonizowany system kształcenia podyplomowego może się stać skutecznym narzędziem w procesie odbudowy medycznych zasobów osobowych. W pracy dokonano analizy poszczególnych aspektów funkcjonowania systemu, którymi są: formy kształcenia i doskonalenia zawodowego, potrzeby i oczekiwania grupy docelowej, zasoby dydaktyczne i uwarunkowania prawne. Przedstawiono propozycję konsolidacji działalności w obszarze kształcenia podyplomowego i budowy sieci dydaktycznej wojskowej służby zdrowia.
Słowa kluczowe: kształcenie podyplomowe, lekarze wojskowi, specjalizacje medyczne, system zabezpieczenia medycznego
Abstract. The highly specialized and properly trained medical personnel is a key element of effective medical support system. At present, Polish Military Medical Service is struggling with serious personal shortfalls – especially regarding military doctors. Therefore, properly organized and harmonized postgraduate education system may become effective tool in the process of restitution of medical personal resources. In the current study the following aspects of the system were analyzed: forms of the postgraduate education and inservice training, needs and expectations of target group, didactic resources and legal issues. The consolidation of different activities and development of a military health service “didactic network” was proposed.
Key words: medical specialties, medical support system, military doctors, postgraduate education
Nadesłano: 10.05.2013. Przyjęto do druku: 13.05.2013 Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Lek. Wojsk., 2013; 91 (3): 279–282 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny
Adres do korespondencji: płk dr n. med. Stefan Antosiewicz Centrum Kształcenia Podyplomowego WIM
ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa e-mail santosiewicz@wim.mil.pl
Na podstawie analizy doświadczeń oraz potrzeb do-tyczących szkoleń z obszaru medycyny pola walki, Cen-trum Kształcenia Podyplomowego WIM wraz z Zakła-dem Medycyny Pola Walki opracowało pakiet propo-zycji edukacyjnych przeznaczonych dla lekarzy, a także przedstawicieli pozostałych zawodów medycznych, któ-ry wydaje się tworzyć właściwą podstawę dla standaktó-ry- standary-zacji szkolenia w ww. zakresie. Opracowanie i wdroże-nie odpowiednich modułów szkoleniowych zabezpieczy potrzeby SZ RP, a jednocześnie stanowić będzie imple-mentację standardów zawartych w dokumentach nor-matywnych NATO (STANAG 2249‑ AMedP‑17, STANAG 2544 AMedP‑22) [6,7].
Grupa docelowa – potrzeby i oczekiwania
Kształcenie podyplomowe, a w szczególności specja-lizacyjne, realizowane w podmiotach szkolących MON dotyczy zarówno lekarzy będących żołnierzami, jak i le-karzy cywilnych pracujących w placówkach wojskowej służby zdrowia. Jednakże wspomniany wcześniej „kry-zys kadrowy” w tej pierwszej grupie wskazuje na potrze-bę nadania szczególnego priorytetu możliwości podno-szenia kwalifikacji wśród lekarzy w mundurach. Dane przedstawione przez Inspektorat Wojskowej Służby Zdrowia wskazują, że na przełomie 2011/2012r. było ich 817 – tj. ok. 3,5 razy mniej niż na początku XXI w. i pra-wie 2 razy mniej niż 7–8 lat temu [2]. Z tej liczby ponad 550 pełni służbę w instytutach badawczych (w samym WIM jest ich ok. 160), wojskowych szpitalach klinicznych oraz szpitalach wojskowych. Oznacza to, że ewentualne
„całkowite ucywilnienie” tych placówek zredukowałoby zasoby osobowe w grupie lekarzy do liczby porówny-walnej (a być może niższej) z kadrą, którą kierował gen.
prof. Karol Kaczkowski w okresie powstania listopado-wego [8]. Dopuszczenie do takiego stanu rzeczy było-by niewybaczalnym błędem. Z punktu widzenia lekarzy wojskowych (na podstawie rozmów środowiskowych) szczególnie istotne się wydaje:
– pilne wprowadzenie udogodnień dotyczących odby-wania specjalizacji wynikających z nowych regulacji prawnych,
– optymalne powiązanie kształcenia i doskonalenia zawodowego z drogą awansu służbowego („ścieżki kariery”).
Pozytywnie postrzegana jest ewentualna możli-wość organizowania dodatkowych kursów doszkalają-cych przed PES oraz działania na rzecz wprowadzenia
„rezydentury wojskowej”. Ustanowienie tego trybu uzy-skiwania specjalizacji nie wymaga zasadniczych zmian prawnych. Jest on już obecnie realny z punktu widze-nia przepisów ustawy o zawodzie lekarza, wkrótce zaś, po nowelizacji ustawy o służbie wojskowej żołnierzy – specjalizację (studia specjalizacyjne),
– umiejętności,
– kształcenie i szkolenie wojskowo‑medyczne i wojs‑
kowe,
– kształcenie ustawiczne,
– pozostałe formy – np. studia podyplomowe.
Należy przy tym uwzględnić, iż staż podyplomowy zostanie zlikwidowany w 2017 r., co nie pozostanie bez wpływu również na model kształcenia lekarzy wojsko-wych [3]. Zamierzenie to napotyka notabene silny (i jak się wydaje w pełni uzasadniony) sprzeciw samorządu lekarskiego. System specjalizacji natomiast znajduje się w fazie intensywnej przebudowy polegającej na wwadzeniu specjalizacji modułowych (odpowiednie pro-gramy są obecnie w toku opracowania) [4]. W najbliż-szej przyszłości uregulowana zostanie także kwestia tzw. umiejętności z węższych dziedzin medycyny. Impli-kuje to konieczność aktywnego udziału wojskowej służ-by zdrowia w określeniu umiejętności wojskowo‑me-dycznych, przydatnych dla SZ (np. organizacja ochrony zdrowia wojsk, chirurgia polowa, interna polowa).
Rozpatrując problematykę kształcenia wojskowo‑me-dycznego i wojskowego, należy wymienić:
– tzw. programy uzupełniające w ramach specjalizacji (obowiązek ich wdrożenia wynika ze znowelizowanej ustawy o zawodzie lekarza) [3],
– szkolenia w zakresie medycyny pola walki, – kursy na wyższe stopnie oficerskie,
– potrzebę udziału kadry medycznej pełniącej funkcje kierownicze i dowódcze – szczególnie lekarzy, także na kursach/studiach „ogólnowojskowych” (trzeba pa-miętać, że zgodnie z doktryną medyczną NATO plani-sta medyczny może, ale nie musi być lekarzem, nato-miast doradca medyczny – szef służby zdrowia to ob-ligatoryjnie lekarz) [5].
W odniesieniu do wspomnianego szkolenia uzupeł-niającego w ramach specjalizacji podkreślenia wymaga fakt, iż propozycje programów odpowiednich kursów zo-stały już opracowane przez instytuty badawcze: Wojsko-wy Instytut Medyczny (WIM), WojskoWojsko-wy Instytut Higie-ny i Epidemiologii (WIHiE) oraz Wojskowy Instytut Medy-cyny Lotniczej (WIML) we współpracy z Inspektoratem Wojskowej Służby Zdrowia (IWSZdr), pozostaje zatem ich wdrożenie po przyjęciu projektu rozporządzenia Mi-nistra Obrony Narodowej regulującego ten obszar, wy-nikającego z ustawowego upoważnienia. Tematyka kur-sów obejmuje zagadnienia z zakresu organizacji ochrony zdrowia wojsk, medycyny pola walki (z uwzględnieniem problemów klinicznych właściwych dla specjalności za-biegowych oraz niezaza-biegowych), epidemiologiczne aspekty zabezpieczenia medycznego (w tym elemen-ty ochrony i zwalczania skutków użycia broni masowe-go rażenia) oraz podstawy medycyny lotniczej i ewaku-acji medycznej.
Aktualne problemy kształcenia podyplomowego lekarzy wojskowych 281 bardzo dobrej współpracy CKP WIM z Centrum Egzami-nów Medycznych, czynności te są wykonywane dotąd bez wsparcia finansowego MON – wymaga to zatem ure-gulowania, co jest w pełni możliwe z wykorzystaniem ist-niejących przepisów ustawy o instytutach badawczych.
Uwarunkowania prawne
Nowe przepisy ustawy o zawodzie lekarza oraz ak-tów wykonawczych i ich projekak-tów definiują specyfikę kształcenia specjalizacyjnego w wojsku. W tym kontek-ście można wymienić szereg zalet ustawy, realizującej część postulatów zgłaszanych od kilku lat [9,10], jakkol-wiek nie jest ona wolna od wad.
Najważniejsze zalety obejmują:
n Poszerzenie delegacji ustawowej dla MON – do-tąd określenie „trybu” specjalizacji, obecnie „trybu i sposobu”.
n Uwzględnienie roli konsultantów krajowych ds. obronności oraz konsultantów wojskowej służby zdrowia (m.in. w procesie opracowania programów specjalizacji).
n Wprowadzenie zapisów o tzw. programach uzupeł-niających (medycyna pola walki).
n Możliwość odbywania specjalizacji w innym wymia-rze czasu niż czas pracy lekarza cywilnego (w prak-tyce lekarz wojskowy uzyska min. 3 dni w tygodniu na specjalizację).
n Możliwość zaliczenia pobytu na misji w poczet specjalizacji.
zawodowych stanie się w pełni możliwy do wprowa-dzenia. Mógłby być stosowany jako narzędzie polityki kadrowej – tj. w stosunku do specjalizacji deficytowych, szczególnie ważnych dla SZ (np. anestezjologia, chirur-gia ogólna, ortopedia i traumatolochirur-gia). Jego beneficjen-ci uzupełnialiby braki kadrowe w jednostkach polowych poziomu 2/3 (np. wojskowe szpitale polowe). Ta opcja szkolenia specjalizacyjnego uatrakcyjniałaby niewątpli-wie służbę wojskową z punktu widzenia kadr pozyskiwa-nych w tzw. wariancie uzupełniającym – tj. absolwentów cywilnych uczelni medycznych.
Zasoby
Niewątpliwie najważniejsze zasoby wojskowej służby zdrowia w obszarze kształcenia podyplomowego to licz-ba i spektrum akredytowanych miejsc specjalizacyjnych.
Obecnie podmioty szkolące WSZ dysponują 1373 miej-scami specjalizacyjnymi w 49 dziedzinach medycyny, co ilustruje rycina.
Największym „pakietem” miejsc specjalizacyjnych dysponuje Wojskowy Instytut Medyczny. Przewidywa-na zmiaPrzewidywa-na organów założycielskich dla niektórych woj-skowych podmiotów leczniczych spowoduje, iż udział WIM przekroczy wkrótce 50%. Należy przy tym pamię-tać, iż aby uzyskiwać i utrzymywać miejsca specjaliza-cyjne trzeba dysponować:
n kadrą specjalistyczną i pozycją ośrodka, n odpowiednim wyposażeniem medycznym, n „portfelem” realizowanych procedur medycznych, n nowoczesnymi pomocami naukowymi.
Znaczenie tego ostatniego czynnika będzie wzrastać w nowym – modułowym systemie specjalizacji.
Jednostkami prowadzącymi obecnie kursy specjali-zacyjne są 3 instytuty badawcze:
n WIM – ok. 15 dziedzin (70–90 kursów/rok – w tym do-finansowane przez UE),
n WIHiE – w epidemiologii,
n WIML – w dotychczasowej specjalizacji z medycyny transportu (w przyszłości medycyny lotniczej).
Kursy te są organizowane we współpracy z CMKP, bez udziału finansowego MON i są dostępne zarówno dla lekarzy wojskowych, jak i cywilnych. Głównym reali-zatorem kursów specjalizacyjnych w wojskowej służbie zdrowia jest WIM, w którym są one koordynowane przez Centrum Kształcenia Podyplomowego instytutu.
Proces specjalizacji jest także związany z konieczno-ścią dochowania szeregu złożonych procedur oraz roz-budowaną dokumentacją. Wojskowy Instytut Medycz-ny od 10 lat realizuje zadania dotyczące obsługi admini-stracyjnej specjalizacji i przechowywania dokumentacji.
Obecnie za ww. zadania odpowiada Wydział Kształce-nia Podyplomowego – jedna z komórek wewnętrznych CKP WIM współpracująca z IWSZdr. Niestety, pomimo
pozostałe jednostki
Rycina. Kształcenie specjalizacyjne – liczba miejsc w podmiotach szko-lących Służby Zdrowia WP
Figure. Education in medical specialties – potential of the military medi-cal service training centers
Urazowe, a w przyszłości także Ośrodek Symulacji Me-dycznej i budująca opartą na tym potencjale zintegrowa-ną platformę szkoleniową, powinien odgrywać rolę „ko-ordynatora sieci” realizującego politykę MON w obsza-rze kształcenia podyplomowego.
Podsumowanie
System kształcenia podyplomowego stanowi kluczowe narzędzie do utrzymania i odbudowy kadr wojskowej służby zdrowia. Ważnym zadaniem jest harmonizacja po-szczególnych form kształcenia i ich lepsze powiązanie z drogą awansu służbowego. Należy kontynuować dzia-łania legislacyjne i organizacyjne na rzecz poprawy do-stępu do kształcenia podyplomowego i warunków jego realizacji, a także wzmocnienia bazy dydaktycznej – rów-nież w aspekcie wsparcia finansowego. Konsolidacja po-tencjału dydaktycznego w postaci „sieci dydaktycznej”
zwielokrotni możliwości Służby Zdrowia WP w obsza-rze kształcenia. Proponowane działania przyczynią się do stworzenie warunków umożliwiających osiągnięcie głównego celu – odbudowy kadr i wychowania nowych pokoleń liderów wojskowej służby zdrowia.
Piśmiennictwo
1. Dick J.: Medical suport to NATO operations. Lek. Wojsk., 2008; 86; 5–8 2. Antosiewicz S.: Kształcenie specjalizacyjne lekarzy jako narzędzie zarządzania
zasobami ludzkimi wojskowej służby zdrowia. Warszawski Uniwersytet Medyczny, Praca końcowa – podyplomowe studia zarządzania zasobami ludzkimi w organizacjach ochrony zdrowia, edycja pierwsza, 2010 3. Ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o zmianie ustawy o zawodach lekarza
i lekarza dentysty Dz.U. 2011, nr 113, poz. 658
4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 stycznia 2013 r. w sprawie spec-jalizacji lekarzy i lekarzy dentystów. Dz.U. 2013, nr 0, poz. 26
5. Allied Joint Medical Support Doctrine – AJP-4.10 (A), Joint 0803-MED/2228 dated 7 September 2005 (Edition 2). NATO Standardization Documents Database, NATO Standardization Agency, 2005
6. STANAG 2249 – AMedP-17, Ed.1: Training requirements for health care personnel in international missions. NATO Standardization Documents Database, NATO Standardization Agency, 2009
7. STANAG 2544 AMedP-22, Ed. 1: Requirements for military acute trauma care training. NATO Standardization Documents Database, NATO Standardization Agency, 2009
8. Lisowski W.: Lekarze polscy w powstaniu listopadowym (1830–1831).
[W:] Lisowski W.: Polska Służba Zdrowia w powstaniach narodowych.
T. I. Warszawa, Wydaw. Bellona, 2006: 73–196
9. Antosiewicz S.: Co z tym kształceniem? Skalpel, 2009; 18: 10–13 10. Antosiewicz S., Gielerak G.: Zarys historii i perspektywy kształcenia lekarzy
wojskowych. Krytyka Lekarska, ROK; 4–5: 67–74
11. Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 15 marca 2013 r. w sprawie trybu i sposobu odbywania szkolenia specjalizacyjnego przez lekarza będącego żołnierzem w czynnej służbie wojskowej oraz pełniącego służbę lub zatrudnionego w podmiocie leczniczym utworzonym przez Ministra Obrony Narodowej. Dz.U. 2013, nr 0, poz. 401
Wadami ustawy są:
n Nieprecyzyjnie zdefiniowana „grupa docelowa”, któ-rą obejmują rozporządzenia MON.
n Brak rozwiązania dotyczącego przedłużania okresu specjalizacji z innych przyczyn niż choroba, macie-rzyństwo i pobyt na misji.
n Brak uprawnień ustawowych dla ministra ON do re-gulowania kwalifikacji do specjalizacji – w tym uwzględnienia innego niż „cywilny” dorobku zawo-dowego (np. udział w misjach).
n Brak zapisu o możliwości dofinansowania przez MON podmiotów szkolących (w odróżnieniu od Mi-nisterstwa Zdrowia w stosunku do podmiotów
„cywilnych”).
n Brak czytelnego określenia niektórych kwestii do-tyczących procesu administrowania specjalizacja-mi (poprzednio delegacja dla MON dotyczyła „trybu uzyskiwania tytułu specjalisty”, obecnie „trybu i spo-sobu odbywania specjalizacji”).
Wymienione zalety i wady znajdują swoje odzwier-ciedlenie w „resortowym” rozporządzeniu dotyczącym trybu i sposobu odbywania specjalizacji [11]. Niekorzyst-ne rozwiązania prawNiekorzyst-ne mogą i powinny zostać popra-wione w toku najbliższej nowelizacji ustawy, a następnie
„przełożone” na stosowne zapisy aktów wykonawczych.
Konsolidacja działalności – budowa sieci dydaktycznej wojskowej służby zdrowia
Właściwe wykorzystanie opisanych wcześniej zaso-bów i możliwości wojskowej służby zdrowia w obszarze kształcenia podyplomowego wymaga niewątpliwie po-głębienia współpracy poszczególnych podmiotów szko-lących, harmonizacji ich zadań z uwzględnieniem rzeczy-wistych zdolności, analizy i wymiany doświadczeń pły-nących z ich realizacji oraz wypracowania i doskonalenia standardów nauczania – zwłaszcza w obszarze wojsko-wo‑medycznym. Do osiągnięcia tych celów konieczne jest zwiększenie integracji poszczególnych podmiotów w formie „sieci dydaktycznej”, w której skład wchodzi-łyby: WIM, WIHiE, WIML, 1 WSzK w Lublinie, 4 WSzK we Wrocławiu, 5 WSzK w Krakowie, 10 WSzK w Byd-goszczy, a także pozostałe szpitale wojskowe, woj-skowe szpitale uzdrowiwoj-skowe oraz wojwoj-skowe specjali-styczne przychodnie lekarskie prowadzące działalność szkoleniową. Bardzo istotnym elementem współdziała-jącym z siecią byłoby także Wojskowe Centrum Kształ-cenia Medycznego w Łodzi, jako jednostka posiadająca możliwości polowej symulacji medycznej oraz szkolenia poligonowego.
WIM jako jednostka dysponująca największą liczbą miejsc specjalizacyjnych, zawierająca w swojej struktu-rze Centrum Kształcenia Podyplomowego oraz Centrum