Badania neuroobrazowe w JP

1.7.2.1. Pierwotne uszkodzenia mózgu z towarzyszącymi objawami JP

Wskazówek w wytypowaniu obszarów mózgu zaangażowanych w etiopatogenezę JP poszukiwano wśród pacjentów z pierwotnymi uszkodzeniami mózgu, w następ-stwie których obserwowano pojawienie się określonych objawów JP. Uher i Treasu-re (2004), dokonując przeglądu badań kazuistycznych pacjentów z zaburzeniami odżywiania się o podłożu organicznym, wyróżnili podgrupy pacjentów. W pierwszej podgrupie stwierdzono rozwój atypowej postaci JP (spadek masy ciała związany ze spadkiem apetytu bez innych typowych dla JP objawów) u pacjentów z uszko-dzeniem zlokalizowanym w okolicy podwzgórza i komory trzeciej. U pacjentów z uszkodzeniami pourazowymi półkul mózgowych, guzami i malformacjami na-czyniowymi zlokalizowanymi głównie w płatach czołowo-skroniowych, ze wska-zaniem na prawą stronę, rozwijał się pełnoobjawowy JP o typie bulimiczno-oczysz-czającym. Z kolei u pacjentów z guzami pnia obserwowano rozwój atypowej postaci JP, której towarzyszyły również takie objawy, jak: wymioty, czkawka, kaszel czy zaburzenia połykania [455].

1.7.2.2. Badania histopatologiczne

Pierwsze badania mózgu i jego architektury zostało przeprowadzone post mortem u 13-letniej dziewczynki z diagnozą JP. Badanie histopatologiczne uwidoczniło wy-stępowanie neuronów o nieprawidłowej budowie w korze czołowej prawej półkuli. Neurony te charakteryzowały się wąskim pokrojem oraz zredukowaną liczbą roz-gałęzień dendrytycznych [316]. Pomimo że JP charakteryzuje się wysokim wskaź-nikiem śmiertelności, to brak jest wyników badań autopsyjnych w piśmiennictwie anglojęzycznym.

1.7.2.3. Badania morfometryczne

Rozwój nowych technik neuroobrazowania pozwolił na stwierdzenie istotnych zmian w budowie i czynności mózgu pacjentek z JP. W licznych badaniach wyko-rzystujących głównie metodę magnetycznego rezonansu jądrowego (nuclear

ma-gnetic resonance – NMR) u większości pacjentek w ostrej fazie choroby

stwierdzo-no zmiany dotyczące: zmniejszenia całkowitej objętości mózgu, pogłębienia bruzd i szczelin mózgu, jak również poszerzenia komór bocznych, skutkujące wzrostem ilości płynu mózgowo-rdzeniowego [120, 222, 424]. W kolejnych badaniach, sku-piających się na wybranych obszarach mózgu pacjentek z JP, stwierdzono niepra-widłowości dotyczące: przyśrodkowej części płata skroniowego (medial temporal

lobe), podwzgórza oraz pnia mózgu [80, 133, 192, 315]. W badaniach pacjentek

z JP w wieku adolescencyjnym wykazano zmniejszenie ilości zarówno istoty szarej, jak i białej [219]. Natomiast u pacjentek dorosłych zmniejszenie ilości istoty białej w części skroniowo-ciemieniowej było istotnie bardziej nasilone aniżeli istoty

sza-rej. Ponadto, wyniki te istotnie dodatnio korelowały ze wskaźnikiem BMI [417]. Inni badacze natomiast uzyskali ujemną korelację wskaźnika BMI ze zwiększeniem przestrzeni płynowych [135]. W jednych z ostatnich badań, przeprowadzonych na grupie 12 pacjentek z JP, z zastosowaniem metody morfometrycznej o wysokiej rozdzielczości (Volumetric Picture Elemenst Based Morfometrical – VBM) zaob-serwowano zmiany strukturalne w obrębie obszaru skroniowo-ciemieniowego obej-mującego przedklinek (precuneus) oraz korę zakrętu obręczy (midcingulate cortex) [58]. W badaniach replikacyjnych Joos i wsp. z zastosowaniem tej samej techniki obejmującej cały mózg potwierdzili wcześniejsze doniesienia. Ponadto stwierdzili, że u pacjentek z JP_R zmniejszenie ilości istoty szarej dotyczyło w szczególności: przedniej części kory zakrętu obręczy (anterior cingulate cortex), wieczka czoło-wego (operculum frontale), regionów skroniowo-ciemieniowych (temporoparital

regions) oraz przedklinka (precuneus). W badaniu tym autorzy po raz pierwszy

wskazali na zależność pomiędzy zmniejszeniem istoty szarej w obszarze kory cie-mieniowej dolnej (inferior parietal cortex) a istotną cechą psychopatologiczną JP, jaką jest dążenie do szczupłości. Obszar ten odpowiada za integrację sensoryczną percepcji przestrzennej i obrazu ciała [208].

1.7.2.4. Badania czynnościowe

W ostatnich latach rozwinęły się techniki czynnościowych badań neuroobrazowych mózgu, które dały możliwość nieinwazyjnej oceny aktywności mózgu człowieka i tym samym stały się istotnym narzędziem badawczym w neuropsychologii i psy-chiatrii. Wśród metod najczęściej wykorzystywanych jest czynnościowy rezonans magnetyczny (Magnetic Resonance Imaging – fMRI) pozwalający na ocenę zuży-cia tlenu przez aktywną w danym momencie część mózgu, komputerowa tomogra-fia emisyjna pojedynczego fotonu (single photon emission computed tomography – SPECT) oceniająca mózgowy przepływ krwi oraz pozytronowa tomografia emi-syjna (positron emission tomography – PET) pozwalająca na obrazowanie ośrodko-wego metabolizmu glukozy. Ponadto PET może być wykorzystywany do oceny gę-stości i rozmieszczenia badanych produktów białkowych np. receptorów, enzymów czy transporterów. Dogłębna analiza dostępnych danych literaturowych została przedstawiona przez Pietrini i wsp. w 2011 roku. Autorzy, dokonując podsumowania stwierdzili, że pacjentki z JP_R charakteryzują się zaburzeniami w korze czołowej, objawiającymi się spowolnieniem funkcji i metabolizmu w stanie spoczynku z ten-dencją do normalizacji w stanie remisji oraz nadreaktywnością na stymulację wizu-alną obrazami ciała. Ponadto, w większości analizowanych badań istniała spójność, co do nadreaktywności lewej części kory ciemieniowej na stymulację wywołaną obrazami ciała. Kolejne badania z zastosowaniem SPECT, wskazały na obustronne obniżenie metabolizmu regionu obręczy, które utrzymywało się również w okresie remisji.

W profilu neuroanatomicznym pacjentek z JP_R trzy główne regiony mózgowia wykazały zaburzone funkcjonowanie: kora czołowa (grzbietowo-boczna część kory przedczołowej: Brodman Area, BA9, 44, 46), ciemieniowa (płacik ciemieniowy

dol-ny: BA40) oraz kora zakrętu obręczy (przednia część zakrętu obręczy: BA24 i 32). Wśród przeanalizownych badań dotyczących pacjentek z JP_B istniała zgodność, co do obustronnego spowolnienia funkcji i metabolizmu zarówno kory czołowej, ciemieniowej, jak i okolicy kory zakrętu obręczy w stanie spoczynku z tendencją do normalizacji w stanie remisji. W profilu neuroanatomicznym pacjentki z JP_B charakteryzowały się zmianami również w trzech głównych regionach mózgowia, jednak z pewnymi różnicami co do szczegółowej lokalizacji: kora czołowa (grzbie-towo-boczna część kory przedczołowej: BA9, 46, 47), ciemieniowa (kora somato-sensoryczna: BA7 oraz płacik ciemieniowy dolny: BA40) oraz kora zakrętu obręczy (przednia część zakrętu obręczy: BA24 i 32) [339].

W badaniach PET przy użyciu specyficznych radioligandów testowano bioche-miczne hipotezy JP związane z zaburzeniami neuroprzekaźnictwa dopaminergiczne-go i serotoninergicznedopaminergiczne-go. Audenaert i wsp. stwierdzili obniżoną liczbę receptorów 5HT2A w korze lewego płata czołowego i obustronnie w korze ciemieniowej oraz potylicznej u pacjentek z JP w ostrej fazie choroby, co potwierdziło wcześniejszą hipotezę [14]. Z kolei Bailer i wsp. (2004) wykazali zredukowaną liczbę receptorów u pacjentek w ponad rocznej remisji w takich obszarach, jak: kora skroniowa, ciało migdałowate, zakręt obręczy i lewa część kory ciemieniowej [18]. Z kolei w przy-padku wszystkich pacjentów z JP, niezależnie od typu klinicznego, zaobserwowano zwiększenie ilości receptorów 5HT1A w okolicy przedczołowej, nadoczodołowej, bocznej i środkowej płata skroniowego oraz w zakręcie obręczy. Ten sam obraz utrzymywał się również u pacjentek w remisji [17]. Z kolei w badaniu Bailer i wsp. (2007) stwierdzili redukcję poziomu 5HTT w przednio-brzusznej części prążkowia u pacjentek z JP_B, a zwiększoną u pacjentek z JP_R [16]. Badania skierowane na receptory dopaminergiczne wykazały zwiększoną liczbę receptorów D2 i D3 w przednio-brzusznej części prążkowia u pacjentek z JP [121]. Ponadto wykazano korelację pomiędzy zwiększoną gęstością receptorów dopaminergicznych a jedną z cech osobowości – unikaniem szkody [228]. Wydaje się to dobrze tłumaczyć cha-rakterystyczne cechy pacjentek z JP, takie jak wysokie wartości unikania szkody, podwyższona motoryka, zaburzony układ nagrody. Podsumowując powyższe wy-niki autorzy stwierdzają, że kora czołowo-ciemieniowa i zakręt obręczy mogą być traktowane jako swoisty krąg neurologiczny związany z patogenezą JP, ze szczegól-nym wskazaniem na korę ciemieniową, której zaburzenia obserwowane są niezależ-nie od obrazu klinicznego choroby. Niemniezależ-niej jednak ten swoisty krąg neurologiczny ulega normalizacji w trakcie remisji. Dlatego wydaje się, że bardziej specyficzną rolę odgrywają zaburzenia w obrębie grzbietowo-bocznej części kory przedczoło-wej, płacika ciemieniowego dolnego oraz przedniej części zakrętu obręczy.

Interpretacja dotychczasowych wyników badań neuroobrazowych w JP nastrę-cza pewnych trudności. Po pierwsze nadal istnieje nierozstrzygnięty spór, co do charakteru neuropatologicznych zmian w architekturze o.u.n. obserwowanych u cjentów z JP. Niektórzy badacze wskazują na ich pierwotny charakter i udział w pa-togenezie JP, powołując się na utrzymywanie się tych zmian w okresie remisji [192]. Natomiast inni autorzy wskazują, że obserwowane zmiany mają raczej charakter wtórny, wynikający z nieodwracalnych zmian powstałych w wyniku

wyniszczające-go działania choroby. W większości jednak badań nieprawidłowości obserwowane w ostrej fazie JP można określić jako pseudoatroficzne, ponieważ w okresie remisji po odzyskaniu prawidłowej masy ciała najczęściej obserwowano regenerację tych obszarów do poziomu szeroko rozumianej normy [231, 315]. W tej sytuacji wydaje się, że możliwe rozstrzygnięcie sporu przyniosą badania prospektywne obejmujące duże grupy osób zdrowych monitorowanych pod względem wystąpienia JP i zmian w budowie oraz czynności mózgu zachodzących w okresie przed chorobą, okresie rozwoju, trwania i remisji choroby.