Rozwojowa hipoteza jadłowstrętu psychicznego

Jadłowstręt psychiczny to choroba złożona o wieloczynnikowej etiologii, w której znaczenie mają zarówno czynniki genetyczne, biologiczne, psychologiczne, jak i so-cjologiczne. Część z wymienionych czynników jest specyficzna dla predyspozycji rozwoju JP, jednakże czynniki te występując w sposób jednostkowy nie zawsze są konieczne, jak i wystarczające do ekspresji choroby. Dlatego na podstawie

przeglą-du badań klinicznych i wiedzy z zakresu nauk podstawowych grupa badaczy spe-cjalizujących się w poszukiwaniu genetycznych i biologicznych uwarunkowań tej choroby zaproponowała wieloczynnikowy model progowy (multifactorial threshold

model). W proponowanym modelu wskazuje się, że stres na wczesnym etapie

roz-woju o.u.n. może prowadzić do trwałych zmian, które w połączeniu z czynnikami genetycznymi powodują zaburzenia funkcjonowania osi stresu podwzgórze–przy-sadka–nadnercza (p.p.n.), tworząc predyspozycję do zachorowania w późniejszych etapach życia [79].

1.7.1.1. Czynniki ryzyka w okresie przed- i okołoporodowym

Wiele niekorzystnych czynników działających w okresie prenatalnym może mieć związek z występowaniem zaburzeń psychicznych, w tym JP. Dotychczas najlepiej przebadano czynniki zwiększające ryzyko rozwoju choroby w przypadku schizofre-nii i depresji. Wskazuje się na takie czynniki, jak: ekspozycja płodu na zakażenie wirusowe (wirusy: grypy, różyczki, polio, opryszczki) oraz bakteryjne, zwłaszcza w drugim trymestrze ciąży. Do czynników ryzyka zalicza się również niedożywie-nie w czasie ciąży oraz traumatyczne przeżycia matki. Wydaje się to być zgodne z wynikami badań klinicznych, które wykazały, że u 25% rodziców pacjentów z JP przed ich urodzeniem wystąpiły niepłodność i niepowodzenia rozrodu [384]. Po-nadto, wystąpienie poronień lub powikłań związanych z porodem było 2–3 razy częstsze u matek pacjentów z JP [77]. Na tej podstawie można przypuszczać, że matki pacjentów z JP wykazywały wyższy poziom lęku podczas ciąży i w okresie niemowlęcym, co prawdopodobnie może skutkować nadmierną kontrolą i ochroną dziecka podczas jego wczesnego rozwoju. Okres niemowlęcy to okres największej plastyczności o.u.n., w którym czynniki genetyczne i środowiskowe mają istotny wpływ na psychospołeczny i biologiczny rozwój dziecka.

1.7.1.2. Wydarzenia życiowe w okresie wczesnego dzieciństwa

Wyniki badań przeprowadzonych na modelach zwierzęcych wskazują, że wydarze-nia życiowe z okresu wczesnego dzieciństwa mają istotne znaczenie dla przebiegu rozwoju mózgu. W reakcji odpowiedzi na stres zaangażowana jest oś podwzgórze-przysadka-nadnercza (p.p.n.), której molekularny mechanizm działania został po-znany i opisany. Wskazuje się, że w mechanizmach regulacji na stres główną rolę odgrywają wewnątrzkomórkowe receptory glikokortykosteroidowe (GR), które reagują na zmieniające się stężenia glikokortykosteroidów. Receptory te stanowią końcowy efektor osi p.p.n. i biorą udział w kontroli oraz utrzymaniu homeostazy ca-łego organizmu w odpowiedzi na stres [448]. Receptory te, aktywowane przez kor-tyzol, stanowią czynniki transkrypcyjne włączające lub wyciszające ekspresję wielu genów, modulują również działanie innych czynników transkrypcyjnych (np. NF-kappaB, AP-1 czy STAT). Długotrwały stres i związana z tym hiperkortyzolemia, za pośrednictwem receptorów GR, może prowadzić do uaktywnienia się predyspozycji genetycznych różnych zaburzeń psychicznych, w tym JP [19]. Ponadto dochodzi do

osłabienia sprzężenia zwrotnego w obrębie osi p.p.n., co objawia się zmniejszeniem liczby i wrażliwości receptorów GR. W dotychczasowych badaniach na modelach zwierzęcych potwierdzono, że zaburzenia aktywności osi p.p.n. są istotną cechą JP [220]. W badaniach tych potwierdzono, że aktywność osi p.p.n. podlega modyfikacji pod wpływem zachowania matki [117–119]. U młodych szczurów – doświadcza-jących prawidłowej opieki matczynej, rozwój centralnego mechanizmu negatyw-nego sprzężenia zwrotnegatyw-nego zachodził z optymalną wydajnością, dzięki czemu oś p.p.n podlegała ścisłej regulacji. Z kolei u młodych osobników pozbawionych opieki matczynej obserwowano zaburzenia rozwoju mechanizmu negatywnego sprzęże-nia zwrotnego oraz hiperaktywność osi p.p.n. [343–344]. Nasilenie stresu w eks-perymentach laboratoryjnych (np. wczesna izolacja od matki, szybkie zakończenie karmienia piersią, społeczna izolacja w okresie dzieciństwa i adolescencji) stanowi czynnik ryzyka rozwoju JP [167].

Zarówno czynniki genetyczne jak i środowiskowe modyfikują rozwój systemu odpowiedzi na stres pod wpływem wydarzeń życiowych nawet już w pierwszym trymestrze ciąży [470], kiedy to ekspozycja na stres matki zwiększa wrażliwość osi p.p.n. na niekorzystne zdarzenia w okresie postnatalnym [394]. Jednak badania do-wodzą również, że plastyczność układu jest na tyle duża, że prawidłowa i dobra opieka rodzicielska w okresie niemowlęcym może odwrócić niekorzystny wpływ stresu działającego na płód w okresie prenatalnym [281].

1.7.1.3. Rozwój w okresie dzieciństwa

Wiele czynników ryzyka rozwoju JP działających w okresie dzieciństwa wynika z interakcji czynników genetycznych i środowiskowych np. doświadczenia relacji przywiązania, które wpływają na związki interpersonalne i odpowiedź na stres. Za-obserwowano, że brak posiadania bliskich przyjaciół, minimalne zaangażowanie emocjonalne rodziców w proces wychowania oraz słaba zdolność przywoływania wspomnień dotyczących relacji przywiązania, może być przyczyną braku potrzeby budowania przez dziecko bliskich relacji w późniejszym okresie życia [107, 218, 439]. Badacze wskazują, że następstwem takich sytuacji są trudności w rozwoju cech zgodnych z teorią umysłu (Theory of Mind) [427] oraz metapoznaniem [393]. W tym ujęciu JP może być zaliczany do zaburzeń empatii z cechami autystycznymi [131]. Wysoki poziom aleksytymii [444] i zaburzone funkcje rozpoznawania emo-cji [486] są cechą charakterystyczną współwystępującą z JP. Deficyty w regulaemo-cji procesów emocjonalnych stanowią istotny czynnik ryzyka rozwoju JP z powodu ograniczonej zdolności radzenia sobie z trudnościami i stresującymi wydarzeniami. Doświadczenia traumy i utraty bliskiej osoby są zjawiskiem powszechnym w przy-padku pacjentek z JP, co świadczy o znaczeniu zaburzeń procesów emocjonalnych [445–446]. U osób z predyspozycją do JP, szczególnie w okresie dorastania (adole-scencji), obserwuje się znaczące zaburzenia jednej z cech osobowości – samokiero-wania (self-management), zaburzenia związków interpersonalnych, a także zaburze-nia w regulacji odpowiedzi na stres i regulacji apetytu.

1.7.1.4. Rozwój w okresie adolescencji

W okresie adolescencji zachodzą istotne zmiany na poziomie biologicznym, psy-chologicznym i socjokulturowym. Warunkiem koniecznym do prawidłowego przej-ścia z okresu adolescencji w okres dorosłości jest zdolność adaptacyjna wszystkich poziomów systemu biopsychospołecznego do zachodzących w tym okresie zmian. U osób z predyspozycją do JP zaburzona „elastyczność” systemu biopsychospołecz-nego przyczynia się do rozwoju pełnoobjawowego JP. Zachodzące zmiany w okresie adolescencji inaczej wpływają na chłopców niż dziewczęta i dlatego obserwujemy dymorfizm płciowy w JP. Jest to zgodne z obserwacjami klinicznymi, które wskazu-ją, że najsilniejszy efekt działania stresu obserwuje się właśnie w okresie dorastania, gdy struktury mózgu, poziomy neuroprzekaźników oraz hormonów modulujących oś p.p.n. ulegają zmianie. W tym okresie u dziewcząt obserwuje się wyższy poziom hormonów płciowych wpływających na oś p.p.n. i wyraźnie wyższe stężenie hor-monów stresu niż u płci męskiej. W ten sposób u płci żeńskiej rozwija się większa predyspozycja na działanie czynników stresogennych [167].

W okresie adolescencji zachodzi również istotna faza synaptogenezy i mielini-zacji obejmująca w głównej mierze okolicę czołową i limbiczną, co z kolei ma klu-czowe znaczenie dla funkcjonalnej integracji procesów emocjonalnych i poznaw-czych [30]. Czas reakcji rozpoznawania emocji wydłuża się w okresie adolescencji aż do momentu osiągnięcia optymalnej wydajności kory czołowej (frontal

circu-itry) [284]. Szybkość przerzutności uwagi zwiększa się równolegle ze

zwiększe-niem objętości przedniego zakrętu obręczy [54]. Zaburzenia rozwoju mózgu w tym krytycznym momencie mogą przyczynić się do zaburzeń w rozpoznawaniu emocji i przerzutności uwagi, które obserwuje się u pacjentek z JP [431]. Ponadto, u pacjen-tek w remisji JP obserwuje się redukcję objętości ciała migdałowatego, hipokampa [133] oraz istoty szarej [248]. W badaniach z wykorzystaniem czynnościowego re-zonansu magnetycznego (magnetic resonance imaging – fMRI) u pacjentek z JP w stanie remisji stwierdzono podwyższoną na widok jedzenia aktywność w szczyto-wo-bocznej części kory przedczołowej (apical and lateral prefrontal cortex) w po-równaniu do zdrowych dziewcząt. Ponadto, obserwowano podwyższoną aktywność w typowych regionach związanych z ostrą fazą JP, takich jak oczodołowa i przednia część zakrętu obręczy (orbitofrontal and anterior cingulate) [452]. Trudno jednak jednoznacznie stwierdzić, czy obserwowane różnice w aktywności wybranych re-gionów mózgu wynikają z neurorozwojowego procesu rozwoju choroby czy też są wynikiem głodzenia, wpływającego na rozwój mózgu. Tak duże zmiany w układzie hormonalnym i plastyczności neuronalnej w okresie adolescencji mogą zaostrzać nieprawidłowości procesów emocjonalnych i nadaktywność osi p.p.n. podnosząc tym samym ryzyko zaburzeń w regulacji apetytu i masy ciała.