Rycina 29. Wykres rozrzutu drożności pomostu względem zmierzonego przepływu minutowego wykazującego dodatnią korelację
5.3 Inne niż bezpośrednia rewaskularyzacja metody poprawy funkcji miokardium u pacjentów z pozawałowym uszkodzeniem funkcji lewej
komory
(Transmyocardial laser revascularization, TMLR) – jest metodą inwazyjnego leczenia choroby niedokrwiennej serca. Polega ona na wytworzeniu laserem, (obecnie stosowane są lasery CO2 i Ho:YAG)
,
szeregu kanałów w mięśniu sercowym, celem stworzenia dostępu krwi do mięśnia serca na zasadzie zatoki i indukcji angiogenezy w tej okolicy miokardium.Niestety w licznych badaniach wykazano, że wykonany przez laser kanalik po wstępnym uszkodzeniu przylegających do kanały warstwy komórek, ulega szybkiemu włóknieniu w czasie nawet 7-10 dni szczególnie w przypadku Ho:YAG.113 Uniemożliwia to perfuzję i wpływa na nieskuteczność zabiegu. Zabieg w większości wypadków wykonywany jest łącznie z rewaskularyzację bezpośrednią serca, co powoduje że trudno jest wykazać skuteczność jego samego.
Wskazania do TLMR obecnie określone są jedynie przez Amerykańskie Stowarzyszenie Chirurgii Klatki Piersiowej z 2004 roku.114 Wytyczne te wskazują na bardzo wąską grupę chorych, u których niemożliwa jest żadna metoda rewaskularyzacji, z EF>30% i CCS na poziomie III i IV (klasa zaleceń I istotność dowodu A), potwierdzone to było przez tę grupę badaczy w 2009 roku. Europejskie wytyczne ESC i EACTS nie uwzględniają tej metody leczenia.
Celem uzyskania poprawy funkcji lewej komory i wzrostu jej frakcji wyrzutowej jeszcze niedawno stosowano zabieg chirurgicznego usunięcia blizny i rekonstrukcji jej stożkowatego kształtu. Wcześnie publikowane opinie i badania doświadczalne miały wskazywań na dużą korzyść ze zmiany kształtu lewej komory z kulistego na stożkowy i usunięcia blizny. Wytyczne bezpośredniej rewaskularyzacji mięśnia sercowego opublikowane w 2010 roku71 po wstępnych wynikach porównań chorych z plastyką kształtu lewej komory i bez, z badania klinicznego STICH (STICH Hypotesis 2)115, już bardzo ostrożnie podchodziły do zastosowania tego typu terapii. Należy zwrócić uwagę ze ww. ramię badania STICH nie udowodniło różnicy pomiędzy CABG, a CABG+SVR u chorych z LVEF <35%. W wytycznych ujęto SVR jedynie jako procedurę, którą można rozważać w zakresie obecności dużego tętniaka pozawałowego lewej komory w klasie I z poziomem dowodu C, oraz w zakresie
resekcji blizny w obszarze zaopatrywanym przez LAD klasa IIB, poziom dowodu B). Wyniki leczenia SVR w badaniu STICH jednak podważano ze względu na bardzo małą zmianę objętości końcowo-skurczowej lewej komory po zabiegu skojarzonym (19% - 16ml/m2) versus poprzednie doniesienia.116
W wytycznych bezpośredniej rewaskularyzacji mięśnia sercowego opublikowanych po zakończeniu tego badania (online dostępne 30 sierpnia 2014 roku)20 ponownie powołano się na wyniki już ostatecznych analiz badania STICH i wskazano już wymienione wskazania do rozważania SVR w trakcie CABG.
We wskazaniu dotyczącym rewaskularyzacji i jednoczasowej resekcji dużego tętniaka pozawałowego powołano się na publikację Dor’a z 2011 roku117, w którym udowodnił on dużą zaletę operacji rekonstrukcji lewej komory u chorych z dużym tętniakiem pozawałowym, których nie włączono do badania STICH.
W wytycznych dotyczące CABG+SVR, w przypadku blizny w zakresie unaczynienia LAD utrzymano klasę wskazań IIb przy poziomie dowodu B, ale dodano warunek możliwości osiągnięcia LVESV index < 70 mL/m2.
W grupie badanej nie było chorego, który spełniałby kryterium rozważenia zabiegu łączonego CABG+SVR.
W ostatnich latach bardzo ważne miejsce w badaniach naukowych zajmują komórki macierzyste, które od początku prób ich zastosowania były rozważane do użycia w regeneracji miokardium.
Od ponad 10 lat trwają badania zapoczątkowane przez użycie mioblastów szkieletowych. Te najlepiej obecnie przebadane komórki zdolne są do proliferacji i rozwoju po pobraniu autologicznym i przeszczepieniu do mięśnia sercowego. Po początkowych pozytywnych wynikach badań okazało się, że u pacjentów dochodziło do bardzo częstych arytmii. Dokładne badania udowodniły że komórki te nie przejawiają ekspresji koneksyny 43, która pełni integralną rolę w połączeniach międzykomórkowych typu gap junction.
Równolegle zwrócono się w kierunku komórek macierzystych szpiku. Z kilku dostępnych linii komórek macierzystych wykorzystuje się głównie populacę BMMNC (frakcję komórek jednojądrzastych szpiku kostnego). Znajdują się w niej wszystkie linie komórek układu krwiotwórczego na różnych etapach dojrzewania. Obecnie jednak nie wykazano bezspornie możliwości przekształcenia się ich w kardiomiocyty.
Jednocześnie szukano naturalnych prekursorów kardiomiocytów. W 2003 roku Beltrami zdefiniował i określił endogenne komórki macierzyste serca (CSC – Cardiac stem cells).118 Rok później Messina pierwszy wyizolował CSC z miokardium pobranego podczas zabiegu kardiochirurgicznego.119 Komórki te jednak, początkowo przechowywane w postaci konglomeratów - kardiosfer (cardiospheres – CSp) ze względu na znaczny rozmiar, nie znalazły zastosowania w badaniach klinicznych.
Dopiero w 2007 roku Marbana zmodyfikował protokół uzyskiwania i opracował metodę uzyskiwania pojedynczych komórek z kardiosfer. Opisał on również hodowlę in vitro, która przygotowywuje odpowiednią liczbę komórek w czasie ok 4-6 tygodni. Komórki te stały się obiektem badań klinicznych I fazy pod kryptoninami CADUCEUS (Cardiosphere-Derived aUtologous stem CElls to reverse ventricular dySfunction) i SCIPIO (Stem Cell Infusion in Patients with Ischemic cardiomyopathy). Pierwsze z wyżej wymienionych badań zostało zakończone publikacją wyników o bezpieczeństwie i możliwości progresji do fazy II badań w styczniu 2012 roku w Lancet74. Niestety pomimo istotnej redukcji wielkości blizny pozawałowej (p=0,001), wzrostu masy mięśnia (p=0,01) i kurczliwości (p=0.02), nie udowodniono wzrostu frakcji wyrzutowej lewej komory ani objętości końcowoskurczowej, ani końcoworozkurczowej w 6 miesięcznej obserwacji. Drugie z wymienionych badań (SCIPIO) pomimo wyników ramion badania i pośrednich wniosków opublikowanych w Lancet w 2011 roku120 oraz w Circulation121 w 2012, nie doczekało się ogólnego podsumowania wyników. Badanie SCIPIO zakończono oficjalnie w sierpniu 2013 roku, natomiast w aktualizacji bazy clinicaltrials.gov z 15 października 2014 roku nie umieszczono żadnej informacji o podsumowaniu tego badania I fazy.
Na koniec należy również wspomnieć o pluripotencjalnych komórach macierzystych, czyli o komórkach które wykazują zdolność do różnicowania się w różnych kierunkach, a nie tylko w ramach jednej linii, w jednym kierunku jak CDC. Warto nadmienić, że linię tych komórek można uzyskać w ramach manipulacji molekularnych z somatycznych komórek (np: limfocytów czy fibroblastów). Niniejsze odkrycie zostało uhonorowane nagrodą Nobla z dziedziny medycyny i fizjologii w 2012 roku (J. Gurdon i S. Yamanaki). Niestety z powodu wielu przeszkód nie znalazły jeszcze zastosowania w badaniach klinicznych z racji możliwości tworzenia nowotworów i indukowania reakcji odpornościowej.122,123
Wyżej opisane metody pomimo obiecujących wstępnych rezultatów wymagają jeszcze wielu lat badań i rozwiązania niejednokrotnie trudnych z punktu widzenia
biologii i etyki problemów. Obecnie powyższe metody terapii nie są ujmowane w żadnych wskazaniach, ani nie należy traktować ich jako alternatywną możliwość leczenia.
W 2009 roku w Lancet opublikowano pracę autorstwa Bermanna wskazującą bezpośrednio na proces odnawiania się kardiomiocytów u ludzi.124 Na podstawie oceny obecności węgla 14C w DNA kardiomiocytów określono, że w ciągu życia około połowa kardiomiocytów podlega wymianie. Niestety potencjał tej wymiany jest niewielki i rozpoczynając od wieku dojrzałości wynosząc ok. 1%/rok spada do 0,3%/rok po siódmej dekadzie życia.
W związku z powyższym proces ten nie ma wpływu na uzyskane w tym badaniu wyniki i nie odgrywa obecnie żadnej istotnej roli teraputycznej.
Stanowi jednak ciekawą alternatywę w kierunku takiej strategii, której celem byłaby stymulacja do odnowy w trakcie leczenia choroby niedokrwiennej serca jako terapia wspomagającą lub samodzielna.
5.4 Pacjenci z lewokomorową niewydolnością mieśnia sercowego