3.3 Procedura zabiegu operacyjnego
Wszyscy chorzy po diagnostyce przedoperacyjnej zostali poddani zabiegowi bezpośredniej rewaskularyzacji mięśnia sercowego z dostępu przez sternotomię pośrodkową. U każdego z pacjentów zastosowano taki sam protokół postępowania anestezjologicznego i prowadzenia krążenia pozaustrojowego lub zabiegu na bijącym sercu.
Chorzy w premedykacji otrzymali Temazepam (Signopam) 10 mg (p.o.) godzinę przed przyjęciem na salę operacyjną. Przed indukcją znieczulenia wprowadzona została kaniula żylna o średnicy 16G (1,7 mm) do żyły obwodowej przedramienia oraz w znieczuleniu miejscowym, kaniula tętnicza 20G (1,1mm) do tętnicy promieniowej.
Od tego momentu pomiar ciśnienia tętniczego wykonywano metodą inwazyjną. Wprowadzenie do zabiegu operacyjnego uzyskano po podaniu Midanium 0,04-0,05 mg/kg m.c., Fentanylu 2-3 µg/kg m.c., Etomidatu 0,25 mg/kg m.c., zwiotczenie mięśni pozwalające przeprowadzić intubację dotchawiczą po podaniu Pancuronium 0,1 mg/kg m.c. Po intubacji dotchawiczej wdrożona została wentylacja mechaniczna kontrolowaną objętością. Wstępne ustawienia takie jak: objętość oddechowa (Vt) 5-7 ml/kg, częstość oddechów (f) 12/min, stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej (FiO2) 0,5; korygowano według końcowo-wydechowego
111 kolejnych chorych (kryterium LVEF w echokardiografii) 51 chorych zakwalifikowanych do badania cMR 60 chorych (kryterium wyłączenia) 51 chorych zakwalifikowanych do badania cMR 1 chory (rezygnacja z badania cMR -‐ klaustrofobia) 50 chorych grupa badana
stężenia CO2 (etCO2) docelowo 4,0-4,7 kPa. Głębokość znieczulenia oceniana była przy pomocy monitora indeksu bispektralnego BIS (metoda oceny głębokości znieczulenia oparta na analizie sygnału EEG).
Przez prawą żyłę podobojczykową wprowadzono cewnik trójdrożny do okołooperacyjnej infuzji leków. Znieczulenie ogólne podtrzymywane było infuzją propofolu i isofluranu pod kontrolą wartości BIS. Infuzja fentanylu w dawce 20 µg/kg została ponownie podana przed rozcięciem mostka. Chorzy otrzymali profilaktykę antybiotykową, zgodną z zaleceniami Komisji ds. Zakażeń Szpitalnych w formie dożylnego preparatu cefalosporyny II generacji (Tarfazolin) w dawce 1,0 grama w czasie 1 godziny przed zabiegiem operacyjnym, a także w trzech kolejnych dobach hospitalizacji trzy razy dziennie co 8 godzin.
Mycie pola operacyjnego wykonano dwukrotnie z zastosowaniem preparatu Braunoderm (1%, 10 mg/g; Alcohol isopropylicus + Povidonum iodinatum; Braun, Niemcy) u chorych operowanych w 2012 roku. Od 2013 roku w związku z nowymi zaleceniami komitetu ds. zakażeń stosowano preparat Spirytusu skażonego 0,5% Hibitanem (skład w 100g preparatu Chlorhexidini digluconas 0,5g, Ethanolum (760 g/l) 65,0g, Aqua purificata 34,5g)
W przypadku zabiegu prowadzonego bez użycia krążenia pozaustrojowego (na bijącym sercu), stabilizacje serca wykonywano za pomocą urządzenia Octopus Evolution AS Tissue Stabilizer (Medtronic Inc. USA). W przypadku niestabilności hemodynamicznej wykonywano konwersję do zabiegu w krążeniu pozaustrojowym.
U chorych u których zdecydowano się na krążenie pozaustrojowe, prowadzono je w warunkach umiarkowanej hipotermii (28oC). Kaniulowano aortę wstępującą oraz prawy przedsionek na wspólny spływ żylny. Przepływ krwi przez urządzenie płuco-serce ustawiono w temperaturze 28oC według przelicznika 2,4 l/min/m2 tak, aby średnie ciśnienie tętnicze pozostawało w graniach 50-70 mmHg.
Jako protekcję mięśnia sercowego w trakcie CPB stosowano zimny (4oC), wysokopotasowy (16 mEq/l) płyn krystaloidowy, sporządzony według formuły szpitala św. Tomasza w Londynie. Podawano go w dawce 10 ml/kg m.c. do opuszki aorty. Infuzję w wielkości połowy tak wyliczonej dawki powtarzano co 20 minut. Temperaturę ciała monitorowano za pomocą sondy umieszczonej w noso-gardzieli.
Heparynę (Heparinum) podawano we wstępnej dawce 10 000 j.m. i dalej jej stężenie korygowano wg docelowego czasu ACT. Dla zabiegów on-pump 450-550 sek, dla zabiegów off-pump 350 sek.
Zabiegi zostały wykonane przez zespół specjalistów kardiochirurgów z dużym doświadczeniem w obu technikach.
Poniżej w tabeli nr 5 przedstawiono liczbę zabiegów w krążeniu pozaustrojowym (CPB) (on-pump) vs. OPCAB (off-pump) oraz liczbę wszczepionych pomostów wieńcowych.
Tabela 5. Porównanie ilości zabiegów on-pump vs. off-pump i ilości wszczepionych pomostów wieńcowych w poszczególnych grupach badanych
Grupa I PR n=25 Grupa II NR n=25 P CPB/OPCAB CPB – 6 OPCAB -19 CPB – 4 OPCAB - 21 Ns Ns Liczba wszczepionych pomostów 62 mediana 2 (2-3) 38 mediana 1 (1-3) 0,000029
CPB – CardioPulmonary Bypass, OPCAB – Off-Pump Coronary Artery Bypass Ns- nonsignificant
3.4 Charakterystyka grupy badanej
Kolejno zoperowanych 50 chorych, podzielono na dwie grupy w zależności od wyników bezpośredniej rewaskularyzacji mięśnia sercowego.
Zgodnie z założeniem badania, gdy wykonano pełną zaplanowaną rewaskularyzację chorych włączono do grupy I – PR (pełna rewaskularyzacja). W przypadku gdy ze względu na różne czynniki, nie przeprowadzono pełnej rewaskularyzacji, chorych włączano do grupy II – NR (niepełna rewaskularyzacja).
Jako pełną rewaskularyzację w grupie badanej uznano wytyczne określone w powszechnie stosowanym w kardiochirurgii kryterium anatomicznym. Zakłada ono wszczepienie pomostów do wszystkich zwężonych naczyń nasierdziowych o wymiarze równym bądź większym niż 1,5mm z redukcja wymiaru większą, bądź równa 50% w przynajmniej 1 projekcji angiograficznej. 70 Na niepełność rewaskularyzacji w grupie badanej wpływały:
1. mały kaliber naczynia docelowego u 14 chorych - 14 odstąpionych pomostów 2. niemożność znalezienia naczynia natywnego u 4 chorych - 8 odstąpionych
pomostów
3. aorta porcelanowa u 5 chorych - 6 zaplanowanych pomostów 4. brak graftów u 3 chorych - 5 zaplanowanych pomostów
Dane grupy badanej przedstawiono w tabeli 6. Obserwacji końcowej nie wykonano u 4 chorych, z czego u jednego chorego ze względu na zgon w okresie okołooperacyjnym, dwóch w średnio-odległej obserwacji oraz u jednego chorego, który ze względu na zdiagnozowane wcześniej zaburzenia psychiczne i objawy silnej klaustrofobii nie poddał się badaniu kontrolnemu.
Tabela 6. Dane demograficzne i podstawowe przedoperacyjne parametry kliniczne
Grupa I PR n=25 Grupa II NR n=25 P Wiek (lata)
średnia +/- odch. stand. 62,92+-8,02 62,08 +/- 6,988 Ns
Płeć (M/K) Mężczyzn - 24 Kobiet - 1 Mężczyzn - 24 Kobiet - 1 Ns Wzrost (cm) mediana (min-max) 173 (159 - 188) 174 (155 - 180) Ns Waga (kg)
średnia +/- odch. stand. 84,44 +/- 14,709 84,72 +/- 14,1348 Ns
BMI
średnia +/- odch. stand. 28,55 +/- 4,18 28,61 +/- 4,45 Ns
Euroscore II logistic mediana (min-max) 1,35% (0,62 – 26,3) 1,5% (0,55 – 6,24) Ns CCS 0 – 0 (0%) I – 2 (8%) II – 6 (24%) III – 15 (60%) IV – 2 (8%) 0 – 0 (0%) I – 0 (0%) II – 10 (40%) III – 13 (52%) IV – 2 (8%) Ns Liczba incydentów wieńcowych w wywiadzie O – 6 (24%) 1 – 14 (56%) ≥2 – 5 (20%) 0 – 3 (12%) 1 – 20 (80%) ≥2 – 2 (8%) Ns Cukrzyca 9 (36%) 7 (28%) Ns Nadciśnienie 22 (88%) 21 (84%) Ns Dyslipidemia 17 (68%) 19 (76%) Ns Zmiany miażdżycowe w obwodowych naczyniach 23 (92%) 23 (92%) Ns Rytm zatokowy 21 (84%) 20 (80%) Ns Migotanie przedsionków 4 (16%) 5 (20%) Ns
BMI–body mass index, CCS-Canadian Cardiovascular Society, NR–niepełna rewaskularyzacja, Ns–nonsignificant (nieistotne statystycznie), PR–pełna rewaskularyzacja
Porównanie obu grup w każdym z badanych parametrów oceniono jako nieistotne statystycznie, w związku z powyższym stwierdzono, że obie grupy badane nie różnią się między sobą.
3.5 Badania przedoperacyjne
3.5.1 Badanie Echokardiograficzne
Chory byli włączeni do badania w przypadku stwierdzenia w rutynowym badaniu echokardiograficznym w standardzie M+2D+Doppler upośledzonej funkcji skurczowej lewej komory z obniżeniem jej frakcji wyrzutowej poniżej 40%, ale nie mniej niż 15%. Badanie wykonane było przez jednego z dwóch doświadczonych specjalistów kardiologów na aparacie EnVisor C (Philips Medical System – USA). Metoda obliczeń oparta została o wzór zmodyfikowanej metody Simsona (metoda sumacji dysków). Pomiary do powyższego wyliczenia zostały pobrane z dwóch projekcji koniuszkowych w rzutach czterojamowym i dwujamowym. Jeżeli pacjent nie spełniał kryteriów wykluczenia przedstawiono mu protokół badania klinicznego. Po uzyskaniu pisemnej zgody wykonano przedoperacyjne badanie Rezonansu Magnetycznego Serca.
3.5.2 Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego
U wszystkich badanych wykonano badanie rezonansu magnetycznego serca w Pracowni Rezonansu Magnetycznego przy I Klinice Kardiologii przed i 6 miesięcy po zabiegu CABG.
Badanie MR serca wykonano przy użyciu 1,5-teslowego aparatu (Magnetom Avanto, Siemens, Tim System [76x18], Q-engine: 33 mT/m , 125 T/m/s). Podczas badania użyto 2 cewek: 6-elementową cewkę Body Matrix w połączeniu z sześcioma elementami 12-elementowej cewki Spine Matrix. W celu uzyskania najbardziej jednolitych obrazów wszystkie badania były bramkowane zapisem EKG oraz były wykonane na wstrzymanym oddechu chorego w końcowej fazie wydechu. Średni czas badania wynosił 45-60 min.
Badanie MR składało się z następujących elementów: ocena morfologiczna, ocena funkcji mięśnia sercowego, ocena perfuzji oraz ocena zwłóknienia, próba
obciążeniowa z niską dawką dobutaminy przed zabiegiem rewaskularyzacji, w celu określenia żywotności mięsnia sercowego w poszczególnych badanych segmentach.
Wstępna ocena morfologiczna opierała się na wykonaniu poprzecznych obrazów klatki piersiowej celem lokalizacji osi długiej i krótkiej serca. Uzyskano je przy pomocy techniki HASTE (Half-Fourier Acquisition Single-shot TurboSE). Dzięki temu możliwe jest uzyskanie nieruchomych obrazów podczas wstrzymanego oddechu badanego.
Ocenę czynności lewej komory oparto na obrazowaniu typu cine w sekwencji Steady State Free Precession (SSFP). Każdorazowo wykonano akwizycję w projekcji 2-, 3- i 4-jamowej oraz w projekcji osi krótkiej od podstawy do koniuszka lewej komory. Ilość projekcji w osi krótkiej zależała od wielkości serca: grubość warstw wynosiła 8mm z odstępami 2 mm (razem 10 mm na warstwę) przy rozdzielczości 2 x 2 mm przy czasowej rozdzielczości wynoszącej 25 klatek na cykl pracy serca. Na podstawie uzyskanych obrazów możliwa była ocena objętości końcowoskurczowej (end-systolic volume; ESV), końcoworozkurczowej (end-diastolic volume; EDV), frakcji wyrzutowej (ejection fraction; EF), objętości wyrzutowej (stroke volume; SV), pojemności minutowej (cardiac output; CO) oraz masy lewej komory. Objętość końcoworozkurczowa obliczona była w momencie, w którym krew zajmowała największą objętość, a objętość końcowoskurczowa w momencie, gdy krew zajmowała najmniejszą objętość lewej komory (rycina 6).
Rycina 6. Ocena funkcji mięśnia sercowego na podstawie obrazów rezonansu