Ocena wyników

Funkcja skurczowa miokardium lewej komory to nadal jeden z najważniejszych czynników decydujących o rokowaniu pacjenta z niewydolnością serca. Rozprawa ta miała na celu wykazanie czy występuje poprawa funkcji miokardium lewej komory po wykonanej bezpośredniej rewaskularyzacji mięśnia sercowego, która niewątpliwie jest zabiegiem bardzo inwazyjnym i ograniczającym pacjenta bezpośrednio po jej wykonaniu na kilka miesięcy.

5.1.1 Wpływ bezpośredniej rewaskularyzacji mięśnia sercowego na zmianę funkcji skurczowej mięśnia lewej komory

Istotny statystycznie wzrost frakcji wyrzutowej lewej komory po zabiegach bezpośredniej rewaskularyzacji u chorych z obniżoną frakcją wyrzutową nadal nie znajduje szerokiego potwierdzenia w opublikowanych dotychczas badaniach.

Obecnie wskazywana i cytowana literatura przedstawia możliwość istotnej statystycznie poprawy frakcji wyrzutowej u od 21% do 65% rewaskularyzowanych pacjentów w nielicznych i często dyskutowanych badaniach. Co równie ważne w niemalże każdym z nich wskazywana jest rola oceny przedoperacyjnej żywotności za pomocą SPECT-u lub echokardiografii w próbie obciążenia z dobutaminą.77,78,79,80,81,82,83,84

Analizując wcześniejsze doniesienia, jeszcze przed rokiem 2000 dotyczące poprawy frakcji wyrzutowej lewej komory, zwrócić należy uwagę na małe grupy badane od 9 (Y.L. Lim⁸⁵ 1982) do 77 chorych (G. Melandri⁸⁶ 1987) w pracach opublikowanych w latach 1974 – 1998 i niewielki odsetek z tych prac badających zmianę u chorych z niską frakcją wyrzutową (LVEF<40%).

Pierwsze trzy prace, w których oceniono chorych z niską frakcją wyrzutową opublikowano dopiero w 1998 roku. F. Fath Ordoubadi⁸⁷ na grupie 26 chorych, AN. Kitsiou⁸⁸ na grupie 24 chorych oraz D. Pagano⁸⁹ na grupie 35 chorych wykazali istotny statystycznie wzrost frakcji wyrzutowej lewej komory w obserwacji 4-6 miesięcznej za pomocą badania echokardiograficznego i radioizotopowego.

Tak istotny wzrost kurczliwości również małej grupie badanej (n=50) w tej rozprawie może być następstwem zastosowania obecnie najdokładniejszej obecnie

dostępnej klinicznie oceny kurczliwości w badaniu kardiologicznym rezonansu magnetycznego.^20,71

W niniejszym badaniu zmiana frakcji wyrzutowej w grupie I wynosiła 5% (mediana z 35% do 40%), zaś w drugiej w zakresie 8% (mediana z 30% do 38%).

Przyjęta w piśmiennictwie granica błędu, w wysokości ±5% przy ocenie frakcji wyrzutowej w badaniu echokardiograficznym, zawiera się w wielkości stwierdzonej poprawy w grupie I oraz jest bliska poprawy w zmianie mediany w grupie II.

Wcześniej opisane badania, oparte na pomiarze echokardiograficznym wykazywały istotną statystycznie poprawę frakcji wyrzutowej, w większości w przypadku kiedy jej zmiana była powyżej 10% względem badania przedoperacyjnego.

Wspominane już publikacje, niejednokrotnie podkreślały fakt bardzo dużej dokładności pomiaru frakcji wyrzutowej w CMR, jednakże tylko nieliczne badania dotyczyły chorych z niską frakcją wyrzutową.90 Użycie tej metody oceny nadal nie znajduje znaczącego miejsca w publikacjach analizujących chorych kardiochirurgicznych poddawanych bezpośredniej rewaskularyzacji mięśnia sercowego.

Podobnie technika oceny segmentarnej kurczliwości, mimo że znana od wielu lat i stosowana, obecnie rzadko gości w badaniach opisujących poprawę funkcji skurczową lewej komory, ustępując miejsca globalnie wyliczonej frakcji wyrzutowej.

Również w tej próbie klinicznej poprawa globalnej frakcji wyrzutowej przekładała się w obu grupach badanych na poprawę kurczliwości segmentarnej w ujęciu skumulowanym, jak i w rozbiciu na poszczególne pojedyncze segmenty. Poprawa kurczliwości segmentarnej odpowiadała segmentom, które zostały rewaskularyzowane, co również nie zostało pominięte w obserwacji.

W grupie I – pełnej rewaskularyzacji u 2 chorych stwierdzono poprawę frakcji wyrzutowej lewej komory o 24%, zaś w grupie II najwyższy wynik poprawy wyniósł 20%. Możliwość tak znaczącej poprawy w obserwacji 6 miesięcznej nie była nawet zakładana przez autora niniejszej rozprawy.

Wszystkie powyższe informacje wskazują na istotną rolę bezpośredniej rewaskularyzacji mięśnia sercowego w poprawie frakcji wyrzutowej u chorych z przedoperacyjną niewydolnością skurczową lewej komory.

Dopełniając powyższe fakty stwierdzeniem, że jakościowa i ilościowa ocena frakcji wyrzutowej i kurczliwości w badaniu rezonansu magnetycznego, cechuje się najwyższą dokładnością względem innych badań obrazowych i niezależnością od czynników zewnętrznych (masa pacjenta, rozedma płuc itd.) ^20,71, należy rozważyć ją jako zalecaną ocenę funkcji miokardium u chorych z niewydolnością lewej komory celem kompleksowego planowania leczenia operacyjnego.

5.1.2 Żywotność mięśnia sercowego oraz występowanie stanu hibernacji i ogłuszenia

Ocena żywotności mięśnia sercowego zajmuje dość ograniczone miejsce w obecnych i poprzednich wytycznych rewaskularyzacji mięśnia sercowego oraz bieżących publikacjach. Jest to bezpośrednim wynikiem małej ilości badań klinicznych i najczęściej małych grup chorych poddawanych takowej ocenie.

Obecnie wskazuje się na duże randomizowane badanie STICH⁶⁶ z oceną echokardiograficzną żywotności w próbie z dobutaminą oraz na drugie, obecnie jedyne randomizowane badanie kliniczne w grupie 648 pacjentów z żywotnością określoną w badaniu PET-CT z średnią przedoperacyjną LVEF = 31%±12%.⁹¹

Oba wyżej wymienione badania nie wskazują na istotną statystycznie poprawę globalnej frakcji wyrzutowej lewej komory. Jednakże w drugim z cytowanych badań jako istotne czynniki zgonu, wskazano w analizie regresji; wielkość obszaru hibernacji miokardium p=0,0015, jego zaburzonej perfuzji p=0,0038 i blizny p=0,0010.

Również w tym badaniu wykazano istotny wzrost kurczliwości w każdym z badanych przedziałów żywotności mięśnia sercowego, ale nie wykazano korelacji pomiędzy grubością blizny, a poprawą funkcji skurczowej w danym obszarze miokardium.

Wniosek ten znajduje potwierdzenie w grupie badanej przedstawionej w tej rozprawie. Nie wykazano istotnego wpływu grubości transmuralności przedoperacyjnie ocenionego żywotnego miokardium na poprawę funkcji skurczowej danego segmentu. Wskazano jednak na poprawę kurczliwości większej ilości segmentów w grupach, u których transmuralność była oceniona na powyżej 50%.

Powyższe wyniki mogą wynikać z samej metody pomiaru. Jak do tej pory nie porównywano poprawy kurczliwości segmentarnej w zależności od obecności

żywotnego miokardium oraz głębokości upośledzenia funkcji skurczowej danego segmentu. W związku z powyższym, brak podziału przedoperacyjnego poza grubością żywotnego miokardium, na głębokość upośledzenia funkcji skurczowej oraz jego ilościowej perfuzji może bezpośrednio wpływać na wyniki analiz.

Również ocena grubości zbliznowacenia jest określona procentowo nie względem wyniku należnego, tylko względem zastanej grubości mięśnia. Oznacza to włączenie w tę samą grupę określonej żywotności mięśnia sercowego danego segmentu przy różnej grubości żywotnego miokardium (zdarzały się segmenty określone na 50% grubości przy grubości ściany 11mm i przy grubości ściany 6mm). Oznacza to prawie dwukrotną prawdopodobną różnicę w masie mięśnia w powyższych segmentach.

W przyszłych badaniach warto byłoby skupić się na ocenie objętości i masy mięśniowej żywotnej w danym segmencie w porównaniu do prawidłowych wartości. Stąd też, to badanie podobnie jak wcześniej cytowane nie wykazuje zależności statystycznej poprawy funkcji skurczowej od grubości żywotnego miokardium.

Brak różnic statystycznych pomiędzy zmianą kurczliwości segmentów hibernowanych i ogłuszonych, które zgodnie z wcześniej wyjaśnioną patofizjologią powinny powracać do prawidłowej funkcji w różnym zakresie, może wynikać z oceny jakościowej (nie ilościowej) zaburzeń perfuzji.

Wpływ wielu czynników na ocenę danego segmentu w zakresie zaburzeń perfuzji, ich istotności i obszaru w którym się nasilają np. wpływ niepełnościennych blizn w ścianie danego segmentu, może wpływać na jakość analiz statystycznych Jedynym obecnie badaniem ilościowym, a co za tym idzie referencyjnym, zaburzeń perfuzji jest PET-CT.

Obecnie w próbach klinicznych jest nowy znacznik do zastosowania w badaniu Rezonansu Magnetycznego, który przy zmodyfikowanym protokole i oprogramowaniu umożliwi ocenę ilościową zaburzeń perfuzji, co niebagatelnie powinno przyczynić się do zwiększenia swoistości i czułości badania Rezonansu Magnetycznego Serca.

Opublikowane w grudniu 2013 w PLOS badanie wpływu obecności blizny stwierdzonej w Rezonansie Magnetycznym na poprawę frakcji wyrzutowej u 53 chorych z obniżoną frakcją wyrzutową przez T. Yanga⁹² wskazuje obecność więcej niż 4 segmentów z blizną jako ujemny czynnik predykcyjny powrotu funkcji

skurczowej, nie podejmuje się jednak oceny transmuralności poszczególnych segmentów i ich wpływu na poprawę funkcji skurczowej. Dodatkowo stwierdza istotną statystycznie poprawę globalnej funkcji skurczowej lewej komory również o ok. 5%.

Obecnie, stale wymagane są kolejne badania, łącznie z randomizowanymi wieloośrodkowymi próbami, wskazujące na możliwość uzyskania powrotu funkcji skurczowej po rewaskularyzacji segmentów, ze względu na ocenioną żywotność i obecność obszarów ogłuszenia i hibernacji.

5.1.3 Wystąpienie złożonego klinicznego punktu końcowego, czy technika operacji ma znaczenie?

Jeden zgon (2%) w grupie badanej w okresie okołooperacyjnym, nie wpisuje się w trend publikowanych wyników śmiertelności okołooperacyjnej w tej grupie na 8%. Istotnym jest fakt, że większość zabiegów bezpośredniej rewaskularyzacji mięśnia sercowego 40 - (80%) w tej grupie badaniej wykonano w technice OPCAB, z czego u chorych z niewydolnością nerek n=28, było to 27 zabiegów. Brak wykonania jednego zabiegu w grupie chorych z niewydolnością nerek wiązało się z niestabilnością hemodynamiczną i celem wykonania zespolenia wymagane było zastosowanie krążenia pozaustrojowego.

Wykonanie zabiegów w technice OPCAB, szczególnie w grupie chorych na niewydolność nerek, która jest uznanym czynnikiem okołooperacyjnej śmiertelności u chorych z niską frakcją wyrzutową, mogło mieć tak duży wpływ na niską śmiertelność okołooperacyjną.

Należy przy tym zaznaczyć, że liczne publikacje, wskazują że w doświadczonych ośrodkach, nie ma różnić pomiędzy techniką on-pump i off-pump, kiedy rewaskularyzacja wykonywana jest przez doświadczonych chirurgów w obserwacji złożonych punktów końcowych do 30 dni i roku od procedury.^93,94,95

Wskazuje się również, że u chorych na przewlekła niewydolność nerek, procedura OPCAB zmniejsza śmiertelność, ryzyko pogorszenia się funkcji nerek⁹⁶ oraz ryzyko udarów OUN.⁹⁷

Wszystkie trzy zgony, wystąpiły w grupie gdzie nie wykonano pełnej rewaskularyzacji 12% vs 0% w grupie z pełną rewaskularyzacja, co jest również

zgodne z obecnie publikowanymi wynikami. Wykonanie niepełnej rewaskularyzacji wiązało się istotnie statystycznie większym ryzykiem zgonu, wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego i powtórnej rewaskularyzacji.⁹⁸

Należy również wspomnieć, że w piśmiennictwie wymienia się kilka kryteriów pełnej rewaskularyzacji. W praktyce chirurgicznej używana jest definicja anatomiczna, która mówi że należy wszczepiać pomosty do wszystkich zwężonych naczyń nasierdziowych o wymiarze równym bądź większym niż 1,5 mm z redukcją wymiaru większą bądź równa 50% w przynajmniej 1 projekcji angiograficznej.⁷⁰ Powyższą definicję również zastosowano w tym badaniu. Dodatkowo używane jest kryterium fizjologiczne oceny zwężenia za pomocą wewnątrznaczyniowego badana ultrasonograficznego oraz pomiaru przepływu w miejscu zwężenia i bezpośrednio za nim.

Wskazuje się również, na dodatkowe zależności, celem określenia kryteriów rewaskularyzacji pełnej. Poza wcześniej wymienioną wielkością naczynia i stopnia jego zwężenia, również na wielkość strefy niedokrwienia oraz na określenie żywotności mięśnia unaczynionego przez daną tętnice.^,99,100

Jak dotąd nie spotykamy jasnych wytycznych co do wyboru metody, pomiędzy anatomiczną lub fizjologiczną. Badanie, które może to zmienić to obecnie pilotażowa ocena kompletności funkcjonalnej rewaskularyzacji, w oparciu o badanie przepływu w miejscu stenozy naczynia wieńcowego, względem oceny anatomicznej. Wstępne wyniki wskazują na istotność i przewagę oceny funkcjonalnej, jednakże dotyczą one jedynie chorych u których wykonano angioplastykę wieńcową i nie mogą być ekstrapolowane na grupę chorych, poddawanych bezpośredniej rewaskularyzacji mięśnia sercowego.

5.1.4 Ocena drożności pomostów w obserwacji końcowej

W obserwacji końcowej celem wykluczenia oceny segmentów, które nie otrzymały pomimo rewaskularyzacji dodatkowego źródła ukrwienia, wykonano badania angio-CT celem oceny drożności pomostów.

W publikowanych²⁰ ocenach drożności pomostów długoterminowej, wskazuje się na podstawie analizy wielu badań, na niżej podane uśrednione wartości:

Tabela 18. Drożność graftów w obserwacji krótko, średnio i długoterminowej (za EACTS ²⁰)

Graft Drożność 1 rok Drożność 4-5 lat Drożność >10 lat Badania referencyjne - piśmiennictwo Lewa tętnica piersiowa wewnętrzna (LIMA) >95% 90-95% 88-95% ^101,102 Prawa tętnica piersiowa wewnętrzna (RIMA) >95% >90% 65-90% ¹⁰¹ Żyła odpiszczelowa (SVBG) 75-95% 65-85% 32-71% ^{102,103,104,105,106} Tętnica promieniowa (RA) 92-96% 90% 63-83% ^{102,103,106,107,108}

Jak można porównać, drożność wszczepionych pomostów tętniczych w tym badaniu z tętnicy piersiowej wewnętrznej lewej wpisuje się w trend wykazany przez powyższe piśmiennictwo. Każdy z wszczepionych pomostów w badaniu był sprawdzony śródoperacyjnie (sonda dopplerowska)

Liczba zamkniętych pomostów żylnych 32,3% jest bliska danych drożności w okresie roku, ale znacznie przewyższa publikowane dane w okresie miesiąca do pół roku.

Przyczyną powyższego mogą być dwa zjawiska. Przepływ kompetencyjny oraz rezerwa wieńcowa w danym dorzeczu (odbiór krwi), które bezpośrednio wpływają na objętość przepływu przez pomosty aortalno-wieńcowe.

Przepływ kompetencyjny w danych naczyniach użytych do pomostowania został wykluczony przez śródoperacyjną ocenę dopplerowską. Wartym zaznaczenia jest fakt, iż wielkość minutowa przepływu nie jest wartością ograniczającą i wpływającą na pozostałe parametry przepływu. W grupie badanej wykazano że, powolny przepływ czyli też niewielka objętość krwi w jednostce czasu, w badaniu śródoperacyjnym bezpośrednio koreluje z ryzykiem zamknięcia pomostu w obserwacji 6 miesięcznej.

5.2 Wybór metody diagnostycznej oceny perfuzji miokardium oraz jego