Informacje podstawowe

Materiały informacyjne na 2006 r. zostały dostosowane do wymagań legislacyjnych. Warunki realizacji świadczeń zostały podzielone na wymagane, tj. takie, które musiały zostać spełnione przez świadczeniodawcę oraz oczekiwane, które poddawano ocenie w postępowaniu w sprawie o zawarcie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Jednocześnie, w przypadku braku możliwości zakontraktowania świadczeń w danym zakresie, upoważniono dyrektorów oddziałów wojewódzkich Funduszu, w kolejnym postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, do warunkowego dopuszczenia do udzielania świadczeń jednostek nie spełniających wymagań, z wyłączeniem wymagań formalno-prawnych przy jednoczesnym odpowiednim obniżeniem ceny punktu.

W 2006 r. w poszczególnych rodzajach świadczeń dokonano następujących zmian w stosunku do roku 2005:

podstawowa opieka zdrowotna

• doprecyzowano przepisy dotyczące parytetu poziomu finansowania grup zawodowych w podstawowej opiece zdrowotnej,

• wprowadzono współczynnik korygujący stawkę kapitacyjną położnej POZ,

• zmieniono grupę wiekową korygowaną współczynnikiem 1,3 dla pielęgniarki POZ (od 2 miesiąca życia);

ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne

• wprowadzono otwarty katalog badań świadczeń diagnostycznych i terapeutycznych, co stworzyło możliwość rozliczania całego pakietu usług w ramach każdej poradni specjalistycznej,

• rozszerzono katalog porad zabiegowych o świadczenia wykonywane dotychczas w lecznictwie szpitalnym w trybie jednodniowym,

• rozszerzono listę ambulatoryjnych świadczeń diagnostycznych współfinansowanych, rozliczanych wcześniej w ramach porad typu III np. próba dobutaminowa, próba wysiłkowa, oraz wykonywanych tylko w trybie stacjonarnym jak: kolonoskopia, bronchoskopia,

• zmieniono sposób rozliczania usług CT i NMR uwzględniając indywidualną wycenę szczegółowych badań dotyczących różnych części ciała oraz z użyciem kontrastu lub bez,

• doprecyzowano wymogi dotyczące kwalifikacji personelu lekarskiego zatrudnionego w poradniach specjalistycznych;

leczenie szpitalne

• doprecyzowano pojęcia dotyczące świadczeń w trybie jednodniowym w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii, chemioterapii, programów terapeutycznych;

• wprowadzono sformalizowany tryb uzyskiwania zgody płatnika poprzez zamieszczenie zasad hospitalizacji według zgody płatnika oraz wzoru wniosku,

• przeredagowano treści opisów wszystkich programów terapeutycznych (lekowych) nadając im jednolite brzmienie i dostosowując ich zapisy do aktualnie obowiązujących zapisów zawartych w charakterystykach produktów leczniczych (wskazania do stosowania leku). Przyjęta konstrukcja programów przewidywała finansowanie w ramach jednego programu terapii z zastosowaniem konkretnej substancji czynnej. Wobec powyższego uległa zmianie liczba programów – rozdzielono dotychczasowy program leczenia stwardnienia rozsianego na dwa odrębne programy, zmieniono konstrukcje programów leczenia WZW typu B i C. Wprowadzono karty rejestracyjne dla pacjentów włączanych do programu oraz wzory oświadczeń o odbiorze przez pacjenta leku jeżeli jest o przyjmowany w warunkach ambulatoryjnych.

• wprowadzono zapisy zobowiązujące lekarza prowadzącego do monitorowania wyników leczenia oraz monitorowania wyników realizacji programu. Zmianie uległ także sposób wyceny tych świadczeń.

Opracowano wykaz substancji czynnych objętych finansowaniem w ramach programów oraz dokonano wyceny punktowej określonych postaci i dawek tych substancji. Wycenę oparto na faktycznych kosztach poniesionych w roku 2005 przez świadczeniodawców realizujących programy,

• zweryfikowano katalog chemioterapii pod kątem uzupełnienia informacji o czasie trwania schematów leczenia oraz sposobie dawkowania leków. Zmianie uległ także sposób wyceny świadczeń z zakresu chemioterapii. Opracowano wykaz substancji czynnych objętych finansowaniem w ramach katalogu chemioterapii oraz dokonano wyceny punktowej określonych postaci i dawek tych substancji. Wycenę

opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień

• wprowadzono nowe zakresy świadczeń, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie systemu resortowych kodów indentyfikacyjnych

• uszczegółowiono warunki na poszczególnych poziomach komórek organizacyjnych,

• ujednolicono nazewnictwo dotyczące kwalifikacji zatrudnionego personelu,

• wprowadzono słownik pojęć,

• wyodrębniono możliwość realizacji turnusu rehabilitacyjnego,

• podniesiono wagę punktową sesji psychoterapii grupowej lub rodzinnej w poradniach leczenia uzależnień;

leczenie stomatologiczne

• zmieniono zakresy świadczeń, wprowadzając świadczenia specjalistyczne chirurgii stomatologicznej, chirurgii szczękowo-twarzowej, periodontologii, pedodoncji, endodoncji,

• utworzono zakresy: świadczeń podstawowych dla dorosłych z protetyką i świadczeń podstawowe dla dzieci do 18 roku życia,

• zrezygnowano z określenia wartości wskaźników korygujących w poszczególnych zakresach świadczeń,

• poszerzono wskazania do objęcia leczeniem w ramach Programu ortodontycznej opieki nad dziećmi z wadami wrodzonymi części twarzowej czaszki (m.in. o leczenie osób po ukończeniu 18 roku życia w ramach kontynuacji leczenia);

profilaktyczne programy zdrowotne

• rozszerzono zakresy programów profilaktycznych:

• w programach profilaktyki raka piersi i profilaktyki raka szyjki macicy wprowadzono etapy pogłębionej diagnostyki, mające na celu weryfikację wyniku badania przesiewowego i postawienie ostatecznego rozpoznania

• rozszerzono zakres terytorialny programu profilaktyki gruźlicy na województwa o najwyższych wskaźnikach zachorowań na gruźlicę (jako kontynuacja wdrożonego pilotażowo w roku 2005 w województwie lubelskim)

• wdrożono takie jak: program wczesnego wykrywania zakażeń HIV u kobiet w ciąży, program wczesnej diagnostyki i leczenia jaskry.

świadczenia odrębnie kontraktowane

• sformalizowano opisy świadczeń,

• wprowadzono nowe świadczenie związane z protezowaniem twarzy.

5.1.1 Przebieg postępowań i zawieranie umów

W 2006 r. wystąpiły problemy z zawieraniem umów w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna, w szczególności na terenie tych województw, w których świadczeniodawcy byli zrzeszeni w Federacji Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia „Porozumieniu Zielonogórskim”. Problemy wynikały z faktu, że oferenci uzależniali złożenie wniosków o zawarcie umowy od wyników negocjacji prowadzonych przez kierownictwo (zespół negocjacyjny)

„Porozumienia Zielonogórskiego” z Prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia. Ostatecznie podczas spotkania w dniach 31.12.2005 r.-1.01.2006 r. w Warszawie porozumienie zostało osiągnięte i ustalono następujące zasady umożliwiające zawarcie umów na rok 2006:

• Wzrost wydatków na podstawową opiekę zdrowotną w 2006 r. dodatkowo o 240 mln zł w skali roku w stosunku do planu finansowego NFZ,

• strony ustaliły sposób realizowania świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej w sprawach będących dotychczas przedmiotem sporu.

W wyniku ww. uzgodnień osiągnięto porozumienie, które wyeliminowało zagrożenie ograniczenia dostępu do świadczeń.

5.1.2 Zawarte umowy

W tabeli została podana liczba wszystkich umów obowiązujących w 2006 r.

W części szczegółowej dotyczącej umów zawartych w oddziałach wojewódzkich NFZ w poszczególnych rodzajach świadczeń, po liczbie wszystkich umów obowiązujących w 2006 r., dodatkowo podawana jest w nawiasie liczba umów wszystkich zawartych w 2006 roku, a po ukośniku liczba umów wieloletnich.

Jeżeli po liczbie umów zawartych na rok 2006 podano po ukośniku jedną wartość, jest to liczba umów wieloletnich.

Tabela 56 – Liczba zawartych umów (NFZ ogółem) Liczba zawartych umów Rodzaj

2005 r. 2006 r.

Zmiana 2006/2005

[%]

POZ 11 675 11 345 2,51

AOS 6 617 7 056 6,63

SZP 1 333 1 548 16,13

PSY 1 279 1 339 4,69

REH 2 138 2 272 6,27

OPD 1 044 1 302 24,71

STM 8 782 8 897 1,31

UZD 147 148 0,68

RTM 340 317 -6,76

PRO 2 541 2 806 10,43

SOK 352 337 -4,26

ZAO 3 591 3 662 1,98

5.1.3 Rozwiązane umowy

Większość umów rozwiązanych w roku 2006 została rozwiązana na podstawie porozumienia stron. W tabeli uwzględniono także umowy, które uległy rozwiązaniu w na podstawie § 32 „Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej” oraz umowy, które wygasły z końcem obowiązującego terminu obowiązywania.

Tabela 57 – Liczba rozwiązanych umów wg rodzajów (NFZ ogółem) Liczba rozwiązanych umów Rodzaj

2005 r. 2006 r.

Zmiana 2006/2005

[%]

POZ 183 197 7,65

AOS 80 94 17,50

SZP 29 20 -31,03

PSY 13 20 53,85

REH 36 16 -55,56

OPD 8 21 162,50

STM 180 171 -5,00

UZD bd 2 -

RTM 4 6 50,00

PRO 20 45 125,00

SOK 5 6 20,00

Łącznie 558 596 6,81

5.1.3.1 Przyczyny rozwiązania umów

• Przekształcenie placówki z zakładu publicznego w niepubliczny, a tym samym przejęcie kontraktu przez nowe placówki;

• Utrata przez świadczeniodawcę zdolności do udzielania świadczeń;

• Utrata przez świadczeniodawcę uprawnień koniecznych do udzielania świadczeń;

• Wypowiedzenie przez świadczeniodawcę umowy za porozumieniem stron.

5.1.4 Realizacja umów

Tabela 58 – Realizacja umów na świadczenia zdrowotne stan na 31.12.2006 r. (NFZ ogółem)

2005 r. 2006 r.

Wykres 5 – Realizacja umów na świadczenia zdrowotne (NFZ ogółem) w 2006 r.

5.1.5 Miejsce realizacji świadczeń

Dane o wartości świadczeń wg miejsca ich realizacji i przynależności pacjenta wszystkich rodzajów świadczeń.

Informacja o kosztach świadczeń z uwzględnieniem migracji w wybranych rodzajach świadczeń, została zamieszczona w części szczegółowej.

Tabela 59 – Wartość świadczeń wg przynależności i miejsca realizacji w 2006 r.

Oddział Należności*

[zł] Zobowiązania** [zł] Należności – Zobowiązania [zł]

1 2 3 4=2–3

Dolnośląski 1 985 885 467,03 1 976 500 099,80 9 385 367,23 Kujawsko–Pomorski 1 486 120 044,99 1 449 401 201,20 36 718 843,79 Lubelski 1 481 533 559,37 1 534 534 434,47 -53 000 875,10 Lubuski 614 686 516,83 666 644 988,38 -51 958 471,55 Łódzki 1 614 993 327,10 1 686 390 707,91 -71 397 380,81 Małopolski 2 248 835 044,14 2 195 959 200,11 52 875 844,03 Mazowiecki 4 161 711 385,64 3 841 266 635,72 320 444 749,92 Opolski 610 176 300,51 661 877 408,88 -51 701 108,37 Podkarpacki 1 320 009 843,93 1 416 690 925,07 -96 681 081,14 Podlaski 824 761 042,90 845 291 075,68 -20 530 032,78 Pomorski 1 356 725 838,64 1 407 639 358,02 -50 913 519,38 Śląski 3 308 533 928,94 3 238 182 960,85 70 350 968,09 Świętokrzyski 865 775 200,56 919 812 829,60 -54 037 629,04 Warmińsko–Mazurski 968 766 332,57 1 020 025 719,81 -51 259 387,24 Wielkopolski 2 324 946 453,75 2 345 733 765,73 -20 787 311,98 Zachodniopomorski 1 174 247 957,87 1 141 756 933,54 32 491 024,33 Łącznie 26 347 708 244,77 26 347 708 244,77 0,00

*Należności – koszt świadczeń udzielonych mieszkańcom innych województw w jednostkach służby zdrowia z obszaru danego województwa.

**Zobowiązania – koszt świadczeń udzielonych mieszkańcom danego województwa w jednostkach służby zdrowia innych województw.