Klinika Gastroenterologii Onkologicznej, Centrum Onkologii – Instytut w Warszawie
Tabela 1. Ryzyko obecności utkania raka w polipach jelita grubego w zależności od wielkości i wyglądu makro-skopowego, według [3]
Cechy makroskopowe Odsetek zmian
z obecnością raka
Średni wymiar polipa [cm]
Polipy < 10 mm 6% 0,57
Polipy ≥ 10 mm 16% 1,58
Polipy płaskie < 10 mm 4% 0,51
Polipy płaskie ≥ 10 mm 29% 2,06
Zmiany zapadnięte 75% 0,9
www.ptok.pl
laki, nawet najmniejsze, powinny być usuwane na drodze polipektomii endoskopowej — gdy tylko się je stwierdzi. Po usunięciu powinny być odzyskane do badania histologicznego, które pozwala oszacować dalsze ryzyko rozwoju raka.
Czas przemiany z gruczolaka w raka jest sto-sunkowo długi i wynosi około 10 lat (od małego gruczolaka do raka). Tak długi czas przemiany sprawia, że wykonanie jednej „oczyszczającej”
z polipów kolonoskopii jest bardzo skutecznym sposobem prewencji i daje możliwość rekomen-dowania długich odstępów miedzy ewentualnymi badaniami kontrolnymi. Jednocześnie, suge-ruje się, że jeśli w kolonoskopii dobrej jakości wykonanej około 60. roku życia nie stwierdzi się gruczolaków, to ryzyko rozwoju gruczola-ków i raka jelita grubego u danej osoby jest minimalne i dalsze badania endoskopowe nie są konieczne [4].
Aby ułatwić stratyfikację ryzyka nawrotu po polipektomii oraz aby dobrze klasyfikować chorych, u których wykonywane są badania endoskopowe, wprowadzono kilka ważnych terminów, które są ważne, a jednocześnie słabo znane klinicystom (tab. 2).
Jednocześnie, należy pamiętać, że osoby, u których wykryto i usunięto gruczolaki me-todą endoskopową, wymagają nadzoru endo-skopowego. Ten nadzór jest dość precyzyjnie, choć arbitralnie ustalony zgodnie z wytycznymi różnych towarzystw. Najprostszą wersją zaleceń po polipektomii są aktualne wytyczne europej-skie, w tworzeniu których braliśmy udział [5].
Wytyczne te przewidują kontrolną kolonoskopię po 3 latach od usunięcia polipów u chorych, których zakwalifikowano do grupy wysokie-go ryzyka oraz kontrolna kolonoskopię po 10 latach (lub powrót do badań przesiewowych jeśli są prowadzone) u chorych z grupy małego ryzyka. Jednocześnie, podkreślenia wymaga fakt, że pierwsze badanie kolonoskopowe musi być wysokiej jakości (tab. 3).
Rolę jakości kolonoskopii przesiewowej wraz z walidacją mierników jakości określi-liśmy pierwsi w literaturze światowej
publi-kując dane o wpływie „częstości wykrywania gruczolaków” (ADR, adenoma detection rate) na ryzyko raka interwałowego po wykonaniu kolonoskopii przesiewowej w polskim pro-gramie badań przesiewowych rozpoczętym w roku 2000 [6]. Udokumentowaliśmy, jak ważny w jakości kolonoskopii jest czynnik ludzki — osoba lekarza wykonującego ko-lonoskopię, a dokładniej jego umiejętność wykrywania najdrobniejszych nawet gruczo-laków (ta umiejętność może być zmierzona parametrem ADR). Wychodząc z założenia, że jeśli ktoś uważnie i dokładnie ogląda jelito grube w czasie wykonywania kolonoskopii, to najprawdopodobniej nie przeoczy waż-nych i trudno zauważalważ-nych w pobieżnym niedokładnym badaniu zmian — czyli głów-nie zmian płaskich i zapadniętych, z których później może rozwinąć się rak. Dlatego, za ważny miernik jakości uznaliśmy właśnie
„częstość wykrywania gruczolaków”, czyli odsetek badań, w których dany endoskopi-sta wykrył co najmniej jednego gruczolaka (np. gdy wykonał 200 kolonoskopii i w 50 z nich wykrył co najmniej jednego gruczolaka, to jego „częstość wykrywania gruczolaków”
(ADR) wynosi 25% (50/200 × 100%). Według naszego badania na podstawie prawie 50 000 kolonoskopii stwierdziliśmy, że wysoką jakość kolonoskopii zapewniają endoskopiści których ADR przekracza 20%. Osoby zbadane przez takich endoskopistów mają minimalne ryzyko wystąpienia raka (interwałowego) po kolo-noskpii, podczas gdy osoby zbadane przez endoskopistów wykazujących niższy niż 20%
ADR mają 10-krotnie wyższe ryzyko raka je-lita grubego w najbliższych 5 latach — mimo wykonanej kolonoskopii. Przyczyną tego zja-wiska może być nieuważne wykonywanie badania, nieobejrzenie całego jelita grubego, słabe przygotowanie jelita do badania i inne czynniki [7].
Sporą satysfakcję sprawił nam fakt, że do-piero 4 lata po „naszym” badaniu w NEJM, Amerykanie w 2014 roku opublikowali swoje obserwacje na temat roli ADR jako miernika jakości kolonoskopii [8]. Potwierdzili oni, wśród dużej liczby zbadanych osób, że indywidualny ADR endoskopisty wykonującego kolonoskopię przekłada się na losy zbadanych osób, oraz że konieczne są działania mające na celu poprawę indywidualnych parametrów jakości u endosko-pistów wykonujących kolonoskopie. Z badania tego wynika, że podwyższenie ADR o tylko 1%
prowadzi do zmniejszenia zapadalności na raka jelita grubego aż o 3% oraz do zmniejszenia umieralności na raka aż o 5%. Dane polskie oraz amerykańskie są, moim zdaniem, szoku-jące. Stanowią pierwszy przypadek w historii, udokumentowanego wpływu jakości pracy leka-rza mierzonej obiektywnym miernikiem jakości
— na losy chorych znajdujących się pod jego opieką. Polska jest w czołówce badań światowych nad tym problemem.
W powyższym aspekcie oczywista staje się waga doskonalenia metod szkolenia endosko-pii — w szczególności w zakresie kolonoskoendosko-pii.
Tradycyjne metody szkolenia w dziedzinach praktycznych są trudne, bo wymagają możliwości uczenia z udziałem „prawdziwych” pacjentów, pojawiają się kłopoty z odpowiedzialnością prawną oraz rozliczeniami z NFZ. Poza tym Tabela 2. Terminologia stosowana przy określaniu ryzyka po polipektomii endoskopowej, według [5]
Termin polski Termin angielski Definicja
Zaawansowany gruczolak Advanced adenoma
Gruczolak zawierający utkanie kosmkowe lub cewkowo-kosmkowe, albo ciężką dys-plazję, albo mający średnicę równą lub większą od 1 cm
Zaawansowana neoplazja Advanced neoplasia Zaawansowany gruczolak (jak wyżej) lub utkanie raka
Grupa wysokiego ryzyka High risk group
Zaawansowany gruczolak albo
co najmniej 3 gruczolaki dowolnej wielkości albo
polip ząbkowany średnicy 10 mm, lub więcej, albo
polip ząbkowany z dysplazją
Grupa niskiego ryzyka Low risk group
1–2 gruczolaki cewkowe średnicy poniżej 10 mm z dysplazją małego stopnia albo polip ząbkowany < 10 mm średnicy i bez dysplazji
Tabela 3. Warunki uznania kolonoskopii za badanie wysokiej jakości
1. Obejrzenie całego jelita grubego (udokumentowane dotarcie do kątnicy)
2. Usunięcie wszystkich zauważonych polipów i ich odzyskanie do badania histologiczne-go z możliwością przyporządkowania wyniku histologicznehistologiczne-go do każdehistologiczne-go usuniętehistologiczne-go polipa
3. Opis badania histologicznego zgodny ze standardami
4. Usunięcie zmian w jednym kawałku, doszczętnie w ocenie zarówno endoskopisty, jak i histologicznej
5. Częstość wykrywania gruczolaków (ADR) powyżej 20% (o ile ten parametr został zmierzony)
6. Dobre lub bardzo dobre oczyszczenie jelita (co najmniej 6 pkt w skali Boston*, w tym co najmniej 2 pkt w każdym segmencie jelita)
*skala Boston określa stopień oczyszczenia jelita w trzech segmentach: a) prawym: kątnica i wstępnica, b) środkowym:
poprzecznica oraz zagięcie śledzionowe i wątrobowe oraz c) lewym: zstępnica, esica i odbytnica. Za stopień oczysz-czenia każdy segment jelita ma przyporządkowane od 0 do 3 pkt, gdzie za bardzo dobre oczyszczenie przyznawane są 3 pkt, a za obecność stałych mas kałowych 0 pkt
www.ptok.pl
zapotrzebowanie na sprawnych i doświadczo-nych kolonoskopistów jest bardzo duże na całym świecie. Dlatego koncepcja uczenia nauczycieli (train the trainers) — jest w tym przypadku bardzo przydatna. W Klinice wprowadziliśmy odmianę tej koncepcji — train the colonoscopy leaders (TCL) — czyli program szkolenia prze-znaczony dla liderów i kierowników pracowni endoskopowych działających w ramach progra-mu badań przesiewowych. Przeprowadziliśmy nawet randomizowane badanie między dwoma sposobami szkolenia prowadzącego do poprawy wskaźnika ADR. Losowo wybraliśmy liderów pracowni endoskopowych do szkolenia według metodologii TCL lub do szkolenia tradycyj-nego. Wykazaliśmy znamiennie statystycznie wyższy wzrost wskaźnika ADR u liderów leka-rzy — szkolonych metoda TCL (dane w druku), która będzie promowana w dalszych naszych działaniach.
Metody badań przesiewowych
— znaczenie kolonoskopii
Najnowsze zalecenia europejskie mówią, że badania przesiewowe powinny być prowadzone za pomocą jednej z czterech metod (zestawio-nych w dwóch grupach):
1) badanie kału na krew utajoną (do wyboru:
test gwajakolowy gFOBT lub immunoche-miczne FIT, iFOBT) powtarzane co dwa lata i skierowane do populacji ogólnej, do której powinny być wysyłane odpowiednie zaprosze-nia; w przypadku dodatniego testu wskazują-cego na obecność krwi utajonej wskazana jest kolonoskopia weryfikująca ten wynik;
2) badania endoskopowe (sigmoidoskopia lub kolonoskopia) powtarzane co 10 lat (roz-waża się także wykonanie jednego badania kolonoskopowego około 60. roku życia).
Jednocześnie, podkreśla się, że wybór me-tody badań skriningowych w danym kraju lub regionie powinien być uzależniony od lokal-nych dalokal-nych epidemiologiczlokal-nych, dostępności sprzętu i personelu, możliwości organizacyj-nych i finansowych, a także uwarunkowań kul-turowych i dotychczasowej tradycji. Wszystko dlatego, że nie jest znana optymalna, jedna metoda badań przesiewowych równie odpo-wiednia dla wszystkich krajów. Z tego powodu w wielu krajach stosowane są różne metody badań przesiewowych. Kraje różnią się także określeniem początku badań przesiewowych
— zwykle ma to miejsce miedzy 50. a 60.
rokiem życia.
Wspólną cecha badań przesiewowych, nie-zależnie od wybranej metody, powinna być zapewniona kontrola jakości programu, mo-nitorowanie wyników w trakcie implementacji programu oraz jak najwyższa dostępność po-przez stosowanie systemu zaproszeń.
Efektywność poszczególnych metod badań przesiewowych określana jest w randomizo-wanych badaniach z punktem końcowym, jaki stanowi umieralność na raka w grupie
zapro-szonej do danej interwencji w porównaniu do grupy kontrolnej (czyli w analizie intention to treat [ITT]). Najlepiej poznane są wyniki najstarszej metody, czyli gFOBT. W czterech dużych badaniach randomizowanych uzyskano spadek umieralności o 16% w analizie ITT oraz około 25% w analizie per protocol (PP), w któ-rej wzięto pod uwagę redukcję umieralności, wśród osób, które rzeczywiście poddawały się badaniom stolca. Znacznie lepsze wyniki dały randomizowane badania w odniesieniu do metody endoskopowej — sigmoidoskopii, na podstawie 5 badań randomizowanych. Uzy-skano 28-procentową redukcję umieralności w analizie ITT oraz 50-procentową redukcję umieralności w analizie PP — czyli u osób, które rzeczywiście poddały się sigmoidoskopii przesiewowej. W dodatku wyniki te dotyczą jednorazowej sigmoidoskopii, po wykonaniu której efekt ochronny utrzymywał się bardzo długo, bo aż 11 lat. Jednorazowe wykonanie badania endoskopowe daje zatem długotrwały efekt ochronny — co najmniej 11 lat. Analo-giczne wyniki dotyczące metod FIT i kolo-noskopii nie są znane, ale istnieją pośrednie dowody, że FIT ma wyższą efektywność niż gFOBT, a kolonoskopia wyższą efektywność niż sigmoidoskopia. Jeśli chodzi o kolonoskopię przesiewową, to rozpoczęły się trzy badania randomizowane mające na celu oszacowania efektu kolonoskopii w analogiczny sposób jak w omówionych wyżej badaniach dotyczących gFOBT i sigmoidoskopii. W jednym z nich Polska odgrywa kluczową rolę [9]. Szacuje się, ze efektywność kolonoskopii wyniesie około 65% w analizie PP, a jej efekt utrzymuje się prawdopodobnie co najmniej 20 lat. Ozna-cza to, że efektywność kolonoskopii jest naj-prawdopodobniej najwyższa — aby uzyskać pewność, trzeba poczekać na wyniki badań randomizowanych.
Program Badań Przesiewowych w Polsce
W Polsce zorganizowany Program Badań Przesiewowych dla wczesnego wykrywania raka jelita grubego prowadzony jest od 2000 roku.
Stanowi on część Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych i jest finansowany przez Ministerstwo Zdrowia.
Program ten, do 2011 roku miał charakter wyłącznie oportunistyczny, tzn. kandydaci do badań zgłaszali się sami lub byli kierowani przez lekarzy rodzinnych. Polega on na wyko-nywaniu jednorazowej kolonoskopii u osób bez objawów raka jelita grubego, w wieku 50–65 lat oraz 40–65 lat w przypadku dodatniego wywiadu rodzinnego w kierunku raka jelita grubego. Program i jego wyniki zostały opisane w „New England Journal of Medicine” [10].
Od 2012 roku stopniowo, zgodnie z zalecenia-mi europejskizalecenia-mi, wprowadzany jest program populacyjny, w ramach którego wysyła się imienne, jednokrotne zaproszenia do osób
w wieku 55–64 lat. Populacja docelowa została przydzielona do dwóch grup, które zaproszenie na badanie otrzymają we wcześniejszym lub późniejszym terminie. Ma to zapewnić równy i sprawiedliwy dostęp do badań, gdyż możli-wości organizacyjne i finansowe nie pozwalają na jednoczesne przebadanie wszystkich osób w wieku 55–64 lat. Szacuje się, że takie postę-powanie pozwoli w 2021 roku na wykonanie jednej kolonoskopii przesiewowej u wszystkich obywateli kraju z odpowiedniej grupy wie-kowej. Obecnie od 2010 roku obserwuje się po raz pierwszy od 30 lat spadek umieralności na raka jelita grubego w Polsce, co w dużej mierze można przypisać wprowadzonemu 10 lat wcześniej programowi badań przesiewo-wych. Dodatkowo, najnowsze dostępne dane epidemiologiczne opublikowane w 2013 r.
(EUROCARE 5) wskazują, że odsetek względ-nych 5-letnich przeżyć w raku jelita grubego w Polsce wzrósł z 22% w latach 90. ubiegłego wieku do 45,7% [11].
Piśmiennictwo:
1. De Sousa e Melo F., Wang X., Jansen M. i wsp. Poor prognosis colon cancer is defined by a molecularly distinct subtype and develops from serrated precursor lesions. Nature Medicine 2013; 19: 614–619.
2. Orłowska J. Serrated lesions and hyperplastic (ser-rated) polyposis relationship with colorectal cancer:
classification and surveillance recommendations.
Gastrointest. Endosc. 2013; 77: 858–871.
3. Rembacken B.J., Fujii T., Caims A. i wsp. Flat and depressed colonic neoplasms: a prospective study of 1000 colonoscopies in the UK. Lancet 2000; 355:
1211–1214.
4. Bretthauer M., Kalager M. Colonoscopy as a triage screening test. N. Engl. J. Med. 2012; 366: 759–760.
5. Hassan C., Quintero E., Dumonceau J.M. i wsp.
Post-polypectomy colonoscopy surveillance: Euro-pean Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy 2013; 45: 842–851.
6. Kaminski M.F., Regula J., Kraszewska E. i wsp.
Quality indicators for colonoscopy and the risk of interval cancer. N. Engl. J. Med. 2010; 362:
1795–1803.
7. Haug U., Regula J. Interval cancer: nightmare of colonoscopists. Gut 2014; 63: 865–866.
8. Corley D.A., Jensen C.D., Marks A.R. i wsp. Adeno-ma detection rate and risk of colorectal cancer and death. N. Engl. J. Med. 2014; 370: 1298–1306.
9. Kaminski M.F., Bretthauer M., Zauber A.G. i wsp.
The NordICC study: rationale and design of random-ized trial on colonoscopy screening for colorectal cancer.; for the NordICC Study Group. Endoscopy 2012; 44: 695–702.
10. Regula J., Rupinski M., Kraszewska E. i wsp. Colo-noscopy in colorectal-cancer screening for detection of advanced neoplasia. N. Engl. J. Med. 2006; 355:
1863–1872.
11. De Angelis R., Sant M., Coleman M.P. i wsp. Cancer survival in Europe 1999–2007 by country and age (EUROCARE-5): a population study. The Lancet Oncology 2014; 15: 23–34.
www.ptok.pl
Przed sześciu laty, również w wydaniu specjal-nym Onkologii w Praktyce Klinicznej pisaliśmy o idealnym Oddziale Chemioterapii Dziennej, jako o marzeniu dr n. med. Maryny Rubach, wie-loletniego Kierownika Oddziału Chemioterapii Dziennej w Centrum Onkologii – Instytucie, jednym z pierwszych i największych oddziałów tego rodzaju w kraju, a którego założycielem na początku lat 90. XX wieku był Profesor Grzegorz Madej. Oddział nasz od półtora roku stanowi integralną część nowo utworzonej Kli-niki Onkologii i Chorób Wewnętrznych CO, którą kieruje dr n. med. Beata Jagielska, obecnie również zajmująca stanowisko Dyrektora ds.
Lecznictwa Centrum Onkologii – Instytutu im.
Marii Skłodowskiej-Curie.
Rok temu, o czym również donosiliśmy na łamach tego czasopisma, powstały plany rozbudowy i modernizacji naszego Oddziału.
Remont rozpoczęto na początku tego roku i trwał 5 miesięcy, ale możemy z dumą pod-kreślić, że zakończył się sukcesem. Sukces ten zawdzięczamy wielu ludziom dobrej woli, fachowcom i Kierownictwu oraz pracownikom Centrum Onkologii-Instytutu. Ogromną rolę spełniły i włożyły mnóstwo pracy podczas, przed i po remoncie wszystkie pielęgniarki oraz sanitariuszki naszego Oddziału. Przez cały okres remontu bardzo ściśle współpracowały z zespołem architektoniczno-budowlanym dzięki, czemu wszystko zostało dopracowane w najdrobniejszych szczegółach. Należy do-dać, że te pięć miesięcy remontu było bardzo uciążliwe nie tylko dla naszych chorych i tych leczonych w trybie jednego dnia w całym Centrum Onkologii, ale również dla całego personelu Kliniki Onkologii i Chorób We-wnętrznych. CO. Przez cały okres remontu Klinika pełniła również rolę Oddziału Dzien-nego z około 20 fotelami dla chorych i gościła nas – pracowników Oddziału Chemioterapii Dziennej wraz ze znaczną częścią naszych chorych. Dodatkowo bardzo angażowali się w pomoc zarówno naszym chorym, jak i na-szemu personelowi wszyscy rezydenci pracu-jący i zatrudnieni w naszej Klinice Onkologii i Chorób Wewnętrznych.
Trzeba pokreślić, że otwarcie rozbudowanego i unowocześnionego Oddziału Chemiotera-pii Dziennej zbiegło się z 40-leciem