Katedra i Klinika Onkologii i Radioterapii, Gdański Uniwersytet Medyczny
www.ptok.pl
Wykazano, że u chorych na raka płuc, oraz na chłoniaka Hodgkina ZTCN jest niezależnym czynnikiem prognostycznym występowania de-presji [26, 27]. Niedoceniana jest rola zaburzeń snu. Bezsenność nasila męczliwość, a chorym z męczliwością towarzyszą często zaburzenia snu, mimo że spędzają oni więcej czasu w łóżku.
Szacuje się, że kłopoty ze snem dotyczą niemal połowy chorych na nowotwory [28−34]. Nie bez wpływu na bezsenność są objawy paraneo-plazmatyczne związane z produkcją hormonów i cytokin oraz świąd, ból, kaszel czy duszność.
Podobnie leki, jak na przykład kortykostery-dy, neuroleptyki jako profilaktyka lub leczenie nudności i wymiotów oraz sympatykomimetyki stosowane z powodu duszności.
Kolejny problem to zaburzenia odżywiania [35].
Te także często występują w przebiegu choroby nowotworowej i, niestety, nasilają objawy męcz-liwości. Z tego powodu u każdego chorego należy zidentyfikować czynniki utrudniające właściwe odżywianie. W momencie rozpoznania choroby nowotworowej chorzy zaczynają stosować różne diety, często niedostosowane do jego potrzeb.
Kontrola diety przez chorego stanowi dla niego ważny etap w jego walce z chorobą, ponieważ daje mu możliwość kontrolowania jakiegoś elementu swojego życia w sytuacji kiedy sama choroba takiej kontroli nie podlega. Należy więc przedyskutować z chorym problem zapotrzebowania kalorycznego i monitorować jego wagę.
Podobnie ważna jest ocena stopnia aktywności fizycznej, szczególnie u chorych z umiarkowanymi i ciężkimi objawami męczliwości. Istnieje wiele dowodów, że aktywność fizyczna zmniejsza nasi-lenie męczliwości u niektórych chorych [36−42].
Niestety, nie jest łatwo przekonać chorego, że aktywność fizyczna może złagodzić nasilenie męczliwości.
Warto przyjrzeć się lekom i suplementom przyjmowanym przez chorego. Na przykład beta-adrenolityki lub talidomid powodujące bra-dykardię mogą nasilać ZTCN. Kombinacje leków przeciwbólowych oraz przeciwwymiotnych mogą wywoływać senność i nasilać męczliwość. Czasem zmiana dawki lub pory przyjmowania leku może znacząco złagodzić nasilenie męczliwości.
Konieczne jest także leczenie niedokrwisto-ści, która występuje u około 70% chorych na nowotwory leczonych chemio- lub radioterapią.
Metaanaliza pięciu randomizowanych badań klinicznych wykazała korelację między wzrostem stężenia hemoglobiny a zmniejszeniem nasilenia męczliwości i jednoczesną poprawą funkcjono-wania chorych pod względem fizycznym, emo-cjonalnym i społecznym [43]. Wzrost stężenia hemoglobiny wiąże się z poprawą wyników uzy-skiwanych w ocenie za pomocą kwestionariusza FACT-An [44]. Poprawa jakości życia chorych odczuwana jest najbardziej przy wzroście hemo-globiny (Hb) z 10 do 12 g/dl [45].
skali numerycznej 0 oznacza brak, a 10 najbar-dziej nasilone zmęczenie w tygodniu poprzedza-jącym badanie. W codziennej praktyce najlepiej stosować uproszczone stopniowanie, gdzie 0 oznacza brak, 1−3 łagodne, 4−6 umiarkowane i 7−10 ciężkie zmęczenie. Przy wartościach ≥ 4 należy rozważyć leczenie wspomagające. Narzę-dzia wielowymiarowe opierają się na założeniu, że patomechanizm CRF jest wieloczynnikowy i złożony, stąd konieczna jest ocena nie tylko fi-zycznego funkcjonowania człowieka, ale również psychicznego, emocjonalnego i poznawczego.
Do najczęściej stosowanych należą: Functio-nal Assessment of Cancer Therapy-Fatigue scale (FACT-F) [24] i kwestionariusz ogólny Functional Assessment of Cancer Therapy-General (FACT-G) [25] składający się z pytań oceniających jakość życia zależną od zdrowia u chorych cierpiących na nowotwory i inne choroby przewlekłe.
Najprostszym testem do oceny zmian w zdol-ności wykonywania zwykłych, codziennych czyn-ności w trakcie leczenia lub w czasie trwania choroby jest skala Karnofskiego. W zmęczeniu umiarkownie nasilonym metodami z wyboru są różne terapie niefarmakologiczne, podczas gdy w ciężkim ZTCN można rozważać doustne leki z grupy eugeroików.
Wyniki badań przeprowadzonych zarówno u dorosłych, jak i dzieci, wykazały, że męczliwość rzadko występuje samotnie. Najczęściej towarzy-szą jej ból, cierpienie emocjonalne, zaburzenia snu, niedokrwistość, zaburzenia odżywiania, ni-ska aktywność, a w końcu także działania uboczne stosowanych leków i choroby współistniejące.
prowadzącego i pielęgniarki, psychologa, die-tetyka oraz fizjoterapeuty. Ustalenie rozpozna-nia musi być oparte na dokładnym wywiadzie, badaniach przdmiotowym i laboratoryjnym oraz danych od rodzin lub opiekunów pacjentów.
Konieczne jest wykluczenie lub właściwe leczenie zaburzeń hormonalnych (tarczycy, nadnerczy, gonad), anemii, zespołów bólowych, depresji, niewydolności krążenia, niewydolności oddecho-wej, zaburzeń elektrolitowych i metabolicznych, miopatii, niedożywienia, objawów polekowych (po lekach narkotycznych, przeciwdrgawkowych, przeciwhistaminowych, przeciwdepresyjnych, beta-adrenolitykach) i innych, które mogą imito-wać ZTCN [19]. Męczliwość jest subiektywnym doświadczeniem. Z tego względu dla rozpoznania i oceny stopnia męczliwości najlepsze są kwestio-nariusze wypełniane przez samego chorego. Inne źródła informacji pozyskane od rodziny, badanie fizykalne i badania dodatkowe, choć cenne, pełnią jedynie rolę uzupełniającą. Dopiero w ostatniej kolejności należy przeprowadzić testy w celu osta-tecznego rozpoznania. Nie ma jednego standardo-wego, powszechnie zaakceptowanego narzędzia stosowanego do oceny męczliwości. Stosuje się narzędzia jednowymiarowe i wielowymiarowe.
Narzędzia jednowymiarowe koncentrują się na obecności lub braku CRF. Do najbardziej znanych należą: kwestionariusz European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) QLQ-C30 [20], Rotterdam Symptoms Checklist [21] i MD Anderson Symptoms inventory [22]
i Brief Fatigue Inventory (BFI) mierzący nasilenie męczliwości w ciągu ostatnich 24 godzin [23]. Na
Tabela 1. Kryteria ICD-10 męczliwości związanej z chorobą nowotworową według Cella i wsp. [7]
Kryteria męczliwości związanej z chorobą nowotworową
A
Istotne zmęczenie, zmniejszona energia lub zwiększona potrzeba odpoczynku, nieproporcjonalne do ostatnich zmian w poziomie aktywności oraz dodatkowo 5 z poniższych objawów
A1 Skargi na ogólne osłabienie lub uczucie ciężkości kończyn A2 Zmniejszona zdolność do koncentracji i utrzymania uwagi
A3 Zmniejszenie zainteresowania lub motywacji do utrzymania normalnej aktywności A4 Bezsenność lub nadmierna senność
A5 Sen nie przynoszący odpoczynku
A6 Konieczność walki do pokonania bezczynności
A7 Znaczna reaktywność emocjonalna wobec uczucia zmęczenia (smutek, frustracja lub rozdrażnienie)
A8 Wykonywanie codziennych czynności z trudnością spowodowaną uczuciem zmęczenia
A9 Problemy z pamięcią krótkoterminową A10 Powysiłkowe zmęczenie trwające kilka godzin
B Objawy powodują upośledzenie funkcji społecznych, zawodowych lub cierpienie w innych ważnych obszarach funkcjonowania
C Istnieją dowody (wywiad, badania kliniczne lub wyniki badań laboratoryjnych) że objawy są konsekwencją nowotworu lub jego leczenia
D
Objawy nie wynikają z współistniejących zaburzeń psychicznych, takich jak depre-sja, zaburzeń somatyzacji (histerii), zaburzeń pod postacią somatyczną lub zespołu majaczeniowego
www.ptok.pl
of cancer-related fatigue: implications for clini-cal diagnosis and treatment. Oncologist. 2007; 12 (supl. 1): 11−21.
5. Curt G.A., Breitbart W., Cella D. i wsp. Impact of cancer-related fatigue on the lives of patients: new findings from the fatigue coalition. Oncologist 2000;
5: 353−360.
6. Hofman M., Ryan J.L., Figueroa-Moseley C.D. i wsp.
Cancer-related fatigue: the scale of the problem.
Oncologist 2007; 12 (supl. 1): 4−10.
7. Cella D., Peterman A., Passik S., Jacobsen P., Breitbart W.
Progress toward guidelines for the management of fatigue. Oncology (Williston Park). 1998; 12 (11A):
369−377.
8. Cella D., Davis K., Breitbart W., Curt G. Cancer--related fatigue: prevalence of proposed diagnostic criteria in a united states sample of cancer survivors.
J. Clin. Oncol. 2001; 19: 3385−3391.
9. Hofman M., Morrow G.R., Roscoe J.A. i wsp. Cancer patients’ expectations of experiencing treatment-re-lated side effects: a University of Rochester Cancer Center — Community Clinical Oncology Program study of 938 patients from community practices.
Cancer 2004; 101: 851−857.
10. Schwartz A.L., Nail L.M., Chen S. i wsp. Fatigue patterns observed in patients receiving chemotherapy and radiotherapy. Cancer Invest 2000; 18:11−19.
11. Curt G.A. Impact of fatigue on quality of life in on-cology patients. Semin. Hematol. 2000; 37 (4 supl.
6): 14−17.
12. Escalante C.P., Grover T., Johnson B.A. i wsp.
A fatigue clinic in a comprehensive cancer center:
design and experiences. Cancer 2001; 92 (6 supl.):
1708−1713.
13. Liu L., Fiorentino L., Natarajan L. i wsp. Pre-treat-ment symptom cluster in breast cancer patients is as-sociated with worse sleep, fatigue and depression during chemotherapy. Psychooncology 2009; 18:
187−194.
14. Stone P., Hardy J., Huddart R., A’Hern R., Richards M. Fatigue in patients with prostate cancer receiving hormone therapy. Eur. J. Cancer 2000;
36: 1134−1141.
15. Vogelzang N.J., Breitbart W., Cella D. i wsp. Patient, caregiver, and oncologist perceptions of cancer--related fatigue: results of a tripart assessment survey.
The Fatigue Coalition. Semin. Hematol. 1997; 34 (3 supl. 2): 4−12.
16. Barsevick A., Frost M., Zwinderman A., Hall P., Hal-yard M; GENEQOL Consortium. I’m so tired: bi-ological and genetic mechanisms of cancer-related fatigue. Qual. Life Res. 2010; 19: 1419−1427.
17. Wang X.S. Pathophysiology of cancer-related fatigue.
Clin. J. Oncol. Nurs. 2008; 12 (5 supl.): 11−20.
18. Davis M.P., Walsh D. Mechanisms of fatigue.
J. Support Oncol. 2010; 8: 164−174.
19. Escalante C.P., Kallen M.A., Valdres R.U. i wsp.
Outcomes of a cancer-related fatigue clinic in a com-prehensive cancer center. J. Pain Symptom Manage 2010; 39: 691–701.
20. Aaronson N.K., Ahmedzai S., Bergman B. i wsp. The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology.
J. Natl. Cancer Inst. 1993; 85: 365−376.
21. de Haes J.C., van Knippenberg F.C., Neijt J.P. Me-asuring psychological and physical distress in cancer patients: structure and application of the Rotter-dam Symptom Checklist. Br. J. Cancer 1990; 62:
1034−1038.
22. Cleeland C.S., Mendoza T.R., Wang X.S. i wsp.
Assessing symptom distress in cancer patients: the M.D. Anderson Symptom Inventory. Cancer 2000;
89: 1634−1646.
23. Mendoza T.R., Wang X.S., Cleeland C.S. i wsp.
The rapid assessment of fatigue severity in cancer patients: use of the Brief Fatigue Inventory. Cancer 1999; 85: 1186−1196.
wybrany „senny” rytuał np. picie szklanki mle-ka przed snem, spanie w zaciemnionym, prze-wietrzonym, chłodnym pomieszczeniu, aktywnie spędzać czas w ciągu dnia. W przypadku braku efektu należy włączyć leczenie farmakologiczne.
Leczenie farmakologiczne
Meta-analiza czterech badań prospektywnych z placebo [46] nie potwierdziła korzystnego wpły-wu octanu megestrolu (MA) — syntetycznego hormonu (progestagen) stosowanego w terapii nowotworów hormonozależnych na łagodze-nie objawów ZTCN i jakość życia u chorych z zespołem utraty łaknienia i wyniszczenia.
Stosowanie deksametazonu krótkotrwale może poprawić jakość życia, obciążone jest jednak wieloma działaniami ubocznymi [47]. Natomiast psychostymulanty należy traktować jako leczenie eksperymentalne i rezerwować wyłącznie dla chorych z ciężkimi postaciami zmęczenia, na przykład indukowanymi opioidami lub lekami an-tydepresyjnymi [48]. Dostępne są metylofenidat (np. Concerta w tabletkach 18 i 36 oraz 54 mg o zmodyfikowanym uwalnianiu działających ok.
12 godzin, a także Medikinet w tabletkach 5, 10, oraz 20 mg o natychmiastowym uwalnianiu i 10, 20, 30 oraz 40 mg o zmodyfikowanym uwalnia-niu działających ok. 8 godzin) oraz działający euforyzująco modafinil (Modasomil, Modiodal, Provigil i Vigil), które dają poprawę u ponad 70%
chorych.Niestety nie ustalono optymalnego sche-matu ich stosowania. W badaniach klinicznych metylofenidat stosowano w dawkach 5−30 mg (najczęściej 2 × 10 mg) przez 7 dni do 6 tygodni, a modafinil w dawce 200 mg/dobę przez 4 do 12 tygodni. Często występujące objawy uboczne to bezsenność, pobudzenie, jadłowstręt, nudności, wymioty, suchość w ustach, a także niedokrwie-nia mięśniedokrwie-nia serca stwierdzane nawet u połowy pacjentów.
Podsumowanie
ZTCN wpływa na jakość życia 50−90% cho-rych leczonych onkologicznie, niestety, rzadko bywa w porę rozpoznawane. Konieczne jest upowszechnienie prostych metod oceny zmę-czenia jak choby BFI czy PS, a po wykluczeniu przyczyn somatycznych, szeroko pojęta edukacja zarówno pacjentów, jak i ich rodzin oraz perso-nelu medycznego. Chorzy odnoszą największy zysk z modyfikacji stylu życia przez higienę snu, regularne ćwiczenia fizyczne, dietę, psychoterapii, a jedynie w najcięższych przypadkach z leczenia farmakologicznego.
Piśmiennictwo:
1. Callahan D. The WHO definition of ‘health’. Stud Hastings Cent. 1973; 1: 77−88.
2. Piper B.F., Cella D. Cancer-Related Fatigue: Defi-nitions and Clinical Subtypes. Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 2010 August 1, 2010; 8: 958−966.
3. National Comprehensive Cancer Network. Clinical practice guidelines in oncology: cancer-related fati-gue. V1.2010. Available at: http://www.nccn.org.
4. Jean-Pierre P., Figueroa-Moseley C.D., Kohli S., Fiscella K., Palesh O.G., Morrow G.R. Assessment
Leczenie ZTCN Metody niefarmakologiczne
Terapia behawioralna, psychoterapia indy-widualna i grupowa, psychoedukacja, trening relaksacyjny
Metody te badano prospektywnie w ramach 27 badań randomizowanych, do których włączo-no niemal 400 chorych. We wszystkich wykazawłączo-no jedynie niewielką korzyść.
Ćwiczenia fizyczne
W licznych badaniach randomizowanych, a także metaanalizie 56 badań wykazano istotny korzystny wpływ regularnych ćwiczeń fizycz-nych na stan sprawności oraz ZTCN. Niestety, zaledwie 20% lekarzy zaleca trening fizyczny chorym onkologicznym, a pacjenci, uważając, że choroba nowotworowa i jej leczenie przede wszystkim wymagają wypoczynku, celowo unika-ją wysiłku fizycznego, większość czasu spędzaunika-jąc w fotelu. Gimnastyka wpływa na stężenie cyto-kin prozapalnych oraz białek stresu, poprawia dotlenienie organizmu i wydolność narządów, zmniejsza zapotrzebowanie na leki przeciwbó-lowe i nasenne. Wybór ćwiczeń należy pozosta-wić pacjentom, dostosowując stopień trudności i czas trwania treningu do wieku i płci chorego, rodzaju i stopnia zaawansowania nowotworu, sprawności fizycznej, ryzyka złamań, chorób współistniejących jak niewydolność krążenia, obwodowa polineuropatia, neutropenia, trombo-cytopenia, niedokrwistość, czy immunosupresja.
Ponieważ nie znaleziono najbardziej skutecznej metody, należy zachęcać chorych do uprawiania dowolnej ulubionej gimnastyki, na przykład yogi, pływania, jazdy na rowerze (może być stacjo-narny) czy nawet spacerowania, zaczynając od 15−30-minutowych, a docelowo 50-minutowych sesji 3−5 razy tygodniowo. Należy obowiązkowo wykluczyć obrzęk limafatyczny i ograniczenie ruchomości w stawie barkowym u kobiet po ma-stektomii, stany zapalne u chorych ze stomiami, ataksję i kacheksję.
Dane dotyczących roli fizykoterapii w zmniej-szeniu nasilenia męczliwości są skąpe, obejmują jedynie akupunkturę i masaż leczniczy. Pozytywny efekty wpływu akupunktury na zmniejszenie męczliwości zasugerowany w kilku małych bada-niach przeprowadzonych w trakcie radioterapii oraz po zakończeniu chemioterapii wymagałby potwierdzenia w prospektywnym badaniu z lo-sowym doborem chorych.
Leczenie zaburzeń snu
Pierwszą metodą przywracania prawidłowego rytmu snu i czuwania i pośrednio zmniejszenia nasilenia ZTCN jest edukacja. Chorych należy zachęcić do unikania przed snem napojów zawie-rajacych kofeinę oraz alkohol, ciężkostrawnych posiłków, gimnastyki (nawet do 4 godzin przed snem), jedzenia i oglądania telewizji w łóżku.
W zamian, powinni ograniczyć drzemki w ciągu dnia (maksymalnie 2 drzemki 1 godz.), kłaść się spać, kiedy czują senność, wykształcić dowolnie
www.ptok.pl
43. Cella D., Kallich J., McDermott A., Xu X. The longitudinal relationship of hemoglobin, fatigue and quality of life in anemic cancer patients: results from five randomized clinical trials. Ann. Oncol. 2004;
15: 979−986.
44. Gabrilove J.L., Cleeland C.S., Livingston R.B., Sarok-han B., Winer E., Einhorn L.H. Clinical evaluation of once-weekly dosing of epoetin alfa in chemotherapy patients: improvements in hemoglobin and quality of life are similar to three-times-weekly dosing.
J. Clin. Oncol. 2001; 19: 2875−2882.
45. Crawford J., Cella D., Cleeland C.S. i wsp. Rela-tionship between changes in hemoglobin level and quality of life during chemotherapy in anemic cancer patients receiving epoetin alfa therapy. Cancer 2002;
95: 888−895.
46. Minton O., Richardson A., Sharpe M., Hotopf M., Stone P. A systematic review and meta-analysis of the pharmacological treatment of cancer-related fatigue.
J. Natl. Cancer Inst. 2008; 100: 1155−1166.
47. Loprinzi C.L., Kugler J.W., Sloan J.A. i wsp. Rando-mized comparison of megestrol acetate versus de-xamethasone versus fluoxymesterone for the treat-ment of cancer anorexia/cachexia. J. Clin. Oncol.
1999; 17: 3299−3306.
48. Jean-Pierre P., Morrow G.R., Roscoe J.A. i wsp.
A phase 3 randomized, placebo-controlled, do-uble-blind, clinical trial of the effect of modafinil on cancer-related fatigue among 631 patients receiving chemotherapy: a University of Rochester Cancer Center Community Clinical Oncology Program Research base study. Cancer 2010; 116: 3513−3520.
dations for Cancer Fatigue, Anorexia, Depression, and Dyspnea. J. Clin. Oncol. 2008; 26: 3886−3895.
35. Dimeo F.C., Stieglitz R.D., Novelli-Fischer U., Fetscher S., Keul J. Effects of physical activity on the fatigue and psychologic status of cancer patients during chemotherapy. Cancer 1999; 85:
2273−2277.
36. Mock V., Frangakis C., Davidson N.E. i wsp. Exercise manages fatigue during breast cancer treatment:
a randomized controlled trial. Psychooncology 2005;
14: 464−477.
37. Faul L.A., Jim H.S., Minton S., Fishman M., Tanvetyanon T., Jacobsen P.B. Relationship of exercise to quality of life in cancer patients beginning che-motherapy. J. Pain Symptom Manage. 2011; 16: 16.
38. Velthuis M.J., May A.M., Koppejan-Rensenbrink R.A. i wsp. Physical Activity during Cancer Treatment (PACT) Study: design of a randomised clinical trial.
BMC Cancer 2010; 10: 272.
39. Pinto B.M., Ciccolo J.T. Physical activity motivation and cancer survivorship. Recent Results Cancer Res.
2011; 186: 367−387.
40. Barbaric M., Brooks E., Moore L., Cheifetz O.
Effects of physical activity on cancer survival: a sys-tematic review. Physiother. Can. 2010; 62: 25−34.
41. Sternfeld B., Weltzien E., Quesenberry C.P. i wsp.
Physical activity and risk of recurrence and mortality in breast cancer survivors: findings from the LACE study. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2009;
18: 87−95.
42. Cramp F., Daniel J. Exercise for the management of cancer-related fatigue in adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2008; 2: CD006145.
24. Yellen S.B., Cella D.F., Webster K., Blendowski C., Kaplan E. Measuring fatigue and other anemia--related symptoms with the Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT) measurement system.
J. Pain Symptom Manage. 1997; 13: 63−74.
25. Cella D.F., Tulsky D.S., Gray G. i wsp. The Functional Assessment of Cancer Therapy scale: development and validation of the general measure. J. Clin. Oncol.
1993; 11: 570−579.
26. Newell S., Sanson-Fisher R.W., Girgis A., Ackland S.
The physical and psycho-social experiences of pa-tients attending an outpatient medical oncology department: a cross-sectional study. Eur. J. Cancer Care (Engl). 1999; 8: 73−82.
27. Loge J.H., Abrahamsen A.F., Ekeberg Ø., Kaasa S.
Fatigue and psychiatric morbidity among Hodg-kin’s disease survivors. J. Pain Symptom Manage.
2000; 19: 91−99.
28. Beszterczey A., Lipowski Z.J. Insomnia in cancer patients. Can. Med. Assoc. J. 1977; 116: 355.
29. Phillips K.M., Jim H.S., Donovan K.A., Pinder-Schenck M.C., Jacobsen P.B. Characteri-stics and correlates of sleep disturbances in cancer patients. Support Care Cancer 2011; 11: 11.
30. Sleep Disorders (PDQ®). 01/08/2010 [cited 2011 20/02/2011]; Available from: http://www.cancer.
gov/cancertopics/pdq/supportivecare/sleepdisorders.
31. Savard J., Simard S., Hervouet S., Ivers H., Lacombe L., Fradet Y. Insomnia in men treated with radical prostatectomy for prostate cancer. Psychooncology.
2005; 14: 147−156.
32. Palesh O.G., Collie K., Batiuchok D. i wsp. A longi-tudinal study of depression, pain, and stress as pre-dictors of sleep disturbance among women with metastatic breast cancer. Biol. Psychol. 2007; 75:
37−44.
33. Berger A.M., Mitchell S.A. Modifying cancer-related fatigue by optimizing sleep quality. J. Natl. Compr.
Canc. Netw. 2008; 6: 3−13.
34. Dy S.M., Lorenz K.A., Naeim A., Sanati H., Walling A., Asch S.M. Evidence-Based
Recommen-Adres do korespondencji:
Renata Zaucha
Katedra i Klinika Onkologii i Radioterapii GUMed ul. Dębinki 1, 80-211 Gdańsk
www.ptok.pl
Wstęp
Nowotwory przewodu pokarmowego (prze-łyk, żołądek, jelito grube, wątroba, trzustka i inne) odpowiadają za prawie 30% zachorowań na nowotwory. To oznacza, że co trzeci chory z nowotworem wymaga diagnostyki i leczenia ukierunkowanego na przewód pokarmowy; w po-dobnej proporcji powinny pozostawać możli-wości diagnostyczne, sprzętowe i personelowe w ośrodkach onkologicznych – jak pokazuje praktyka często zapomina się o tych zależno-ściach. Opieka nad chorymi z nowotworami jest optymalna, gdy odbywa się w zespołach mul-tidyscyplinarnych; w przypadku nowotworów przewodu pokarmowego skład takiego zespołu powinien obejmować oprócz czysto onkologicz-nych specjalności (onkolog kliniczny, chirurg onkolog, radioteraputa), także między innymi gastroenterologa, radiologa, radiologa inter-wencyjnego, histopatologa, psychologa. Nowo-twory, które bezwzględnie wymagają podejścia multidyscyplinarnego oraz powinny być leczone w ośrodkach o dużym doświadczeniu (specialized centres) to — rak przełyku, żołądka, trzustki, wątroby oraz odbytnicy.
Najczęstszy wśród nowotworów przewodu po-karmowego jest rak jelita grubego. Z perspektywy europejskiej corocznie zapada na ten nowotwór 345 000 osób, a umiera około 150 000. W Polsce te liczby przekraczają 16 000 i 10 000. Jedna na dwadzieścia osób (czyli 5%) zachoruje na raka jelita grubego w ciągu całego swojego życia, czyli co 20. czytelnik niniejszego artykułu chorował, choruje lub zachoruje na raka jelita grubego.
Warto sobie to uzmysłowić. Pięć osób na dziesięć, które zachorują na raka jelita grubego umrze z tego powodu. Wyniki leczenia i rokowanie są znacznie lepsze gdy do rozpoznania dochodzi na drodze badań przesiewowych. Szczegółowe
dane dotyczące zalet, organizacji oraz nieroz-wiązanych jeszcze problemów dotyczących ko-lonoskopii, jej jakości oraz badań przesiewowych w raku jelita grubego przedstawione są poniżej.
Rola endoskopowego wykrywania i usuwania polipów w prewencji raka
Już ponad 30 lat temu udokumentowano, że endoskopowe usuwanie gruczolaków jelita grubego zmniejsza ryzyko zachorowania na raka jelita grubego o 75–90%. Jest to oczywiste, biorąc pod uwagę, że rak rozwija się na podłożu gruczo-laków. Aktualna wiedza na temat biologii oraz cech makroskopowych gruczolaków pozwala stwierdzić, że najwcześniejsze formy gruczolaków mogą przyjmować charakter nietypowy. Dzię-ki wprowadzeniu wideoendoskopów wysoDzię-kiej rozdzielczości rozpoznawane są powszechnie gruczolaki płaskie, a nawet zapadnięte w stosun-ku do otaczającej błony śluzowej. Takie właśnie gruczolaki (płaskie i szczególnie zapadnięte) mają znacznie wyższe ryzyko przemiany w raka niż typowe uszypułowane gruczolaki wyglądające jak polipy z „główką na nóżce”. Od około 10 lat znamy także szczególny typ polipów — polipy ząbkowane. Ich podtyp — tzw. płaskie polipy ząbkowane (sessile serrated polyps) lokalizują się
głównie w prawej połowie okrężnicy, są trudne do wykrycia przez niedoświadczonych endosko-pistów i stanowią prekursory rozwoju raka jelita grubego. Raki rozwijające się z płaskich polipów ząbkowanych są szczególnie agresywne i rozwijają się według nowo opisanej ścieżki karcynogenezy [1, 2]. Stopień ryzyka przemiany nowotworowej gruczolaków w zależności od wielkości i wyglądu makroskopowego przedstawiono w tabeli 1 [3].
Dotychczas wydawało się, że gruczolaki występują u ludzi stosunkowo rzadko, sadząc na podstawie częstości wykrywania tylko dużych, objawowych polipów leczonych chirurgicznie lub endoskopowo. Dzięki wprowadzeniu badań przesiewowych za pomocą kolonoskopii u osób bezobjawowych w wieku po 50. roku życia oka-zało się, że gruczolaki występują znacznie częściej
— bo aż u co najmniej 30–40% (według niektó-rych danych u prawie 50% osób). To oznacza, że gruczolaki występują w jelicie grubym po-wszechnie, skoro można stwierdzić, że wykrywa się je u prawie co drugiej osoby. Oczywiście, nie wszystkie stanowią bezpośrednie zagrożenie prze-mianą w raka, decydującym czynnikiem ryzyka jest wielkość oraz budowa histologiczna.
— bo aż u co najmniej 30–40% (według niektó-rych danych u prawie 50% osób). To oznacza, że gruczolaki występują w jelicie grubym po-wszechnie, skoro można stwierdzić, że wykrywa się je u prawie co drugiej osoby. Oczywiście, nie wszystkie stanowią bezpośrednie zagrożenie prze-mianą w raka, decydującym czynnikiem ryzyka jest wielkość oraz budowa histologiczna.