Ratownik medyczny;
Klinika Kardiologii Inwazyjnej Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Warszawie
28
Kardiologia Inwazyjna nr 4 (9), ROK 2014
hemodynamicznej. Podejmując działania w takim wypadku, należy opierać się głównie na Wytycznych Resuscytacji 2010 Europejskiej Rady Resuscytacji.
Niemniej, w dokumencie tym znajduje się śladowa liczba informacji, jak postępować w przypadku za-trzymania krążenia podczas cewnikowania serca.
Nagłemu zatrzymaniu krążenia występującemu po zabiegach kardiochirurgicznych poświęcono aż 11 akapitów, czyli nieco ponad półtorej strony, natomiast o cewnikowaniu serca wspomniano jedynie w części omawiającej istotę elektroterapii i defibrylacji. Zatrzy-manie krążenia podczas cewnikowania wymienia się, jako sytuację szczególną, w której można odstąpić od strategii pojedynczych defibrylacji i zastosować strategię serii potrójnych wyładowań. Ma to swoje
uzasadnienie nie tylko w fakcie, że do zatrzymania krążenia dochodzi u monitorowanego pacjenta, gdzie defibrylator jest natychmiast dostępny, ale także w jego przyczynie. Dodać należy, że algorytmy nale-żałoby rozdzielić na sytuację, w której dochodzi do za-trzymania krążenia w wyniku zagrażających zaburzeń rytmu serca, spowodowanych techniką, na przykład podrażnienie cewnikiem układu bodźcoprzewodzące-go, jak i sytuację, gdzie zatrzymanie krążenia wynika z okluzji naczynia. W pierwszym przypadku strategia trzech wyładowań bez prowadzenia uciśnięć klatki piersiowej ma pełne uzasadnienie w próbie przywró-cenia prawidłowego rytmu pracy serca. Tymczasem w drugim przypadku, zamknięta tętnica wieńcowa wymaga szybkiej reperfuzji, a uporczywa
defibryla-Nie reaguje?
Ocena rytmu
Wezwanie zespołu resuscytacyjnego Nagłe zatrzymanie krążenia w pracowni hemodynamicznej
— zaawansowane zabiegi resuscytacyjne Ocena ABC
Udrożnienie dróg oddechowych (A) Ocena oddechu (B) — BRAK?
Ocena tętna (C) — BRAK?
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa:
30 uciśnięć klatki piersiowej 2 wdechy
Powrót spontanicznego krążenia
NATYCHMIASTOWA OPIEKA PORESUSCYTACYJNA
• Zastosowanie schematu ABCDE
• Kontrola wentylacji i oksygenacji
• Leczenie przyczyn zatrzymania krążenia
• Kontynuacja zabiegu
• Kontrola temperatury, zastosowanie hipotermii terapeutycznej
PODCZAS RKO
• Wysoka jakość uciśnięć klatki piersiowej: częstość, właściwa dekompresja
• Zaplanowane działania
• Zastosowanie tlenu 100%
• Rozważenie zawansowanego udrożnienia dróg oddechowych i kapnografii
• Uciśnięcia klatki piersiowej bez przerwy po udrożnieniu dróg oddechowych
• Podanie adrenaliny co 3–5 minut
• Podanie amiodaronu po 3. i po 5. defibrylacji
• Kontynuacja zabiegu i leczenie innych odwracalnych przyczyn NZK
Rytm nie do defibrylacji (PEA/asystolia) Rytm do defibrylacji
(VF/VT bez tętna)
Natychmiast RKO przez 2 minuty Minimalizacja przerw
Natychmiast RKO przez 2 minuty Minimalizacja przerw 1 defibrylacja/3 defibrylacje
KONTYNUACJA ZABIEGU
Rycina 1. Algorytm zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych ALS z przykładowym podziałem ról w przypadku dwóch osób prowadzących czynności (na przykład ratownik medyczny/pielęgniarka asystująca i technik radiologii)
29
www .czasopisma.viamedica.pl/ki/
cja może niepotrzebnie narazić mięsień sercowy na uszkodzenie. Taki podział w algorytmie postępowania zdecydowanie powinien zostać wprowadzony dla ujednolicenia i precyzji w działaniu.
O ile istnieją dokładne algorytmy postępowania w przypadku nagłego zatrzymania krążenia dla Zespo-łów Ratownictwa Medycznego, zawierające nawet do-kładny podział czynności dla jego członków, o tyle w lite-raturze nie występują precyzyjne procedury określające role personelu w pracowni hemodynamicznej. Bazując na wspomnianym wyżej modelu składu personelu w pracowniach, resuscytację krążeniowo-oddechową podejmują najczęściej dwie osoby, z czego de facto tylko jedna (asystujący ratownik medyczny/pielę-gniarka) jest przeszkolona w zakresie prowadzenia zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych (ALS).
Druga osoba, czyli technik radiologii, może nie posia-dać takiej wiedzy i umiejętności. Z powyższego wynika konieczność stworzenia dokładnych algorytmów i podziału ról. Upraszczając tok rozumowania: technik może nie umieć defibrylować, wentylować, intubować i podawać leków. Wykonanie tych czynności należy do ratownika medycznego/pielęgniarki.
Pomijaną często kwestią w omówieniach postępo-wania w nagłym zatrzymaniu krążenia jest sprzęt, jego dostępność i umieszczenie. Takie prozaicznie aspekty, jakimi są ustawienie defibrylatora oraz miejsce przechowywania leków oraz sprzętu wbrew pozorom mają ogromne znaczenie. W resuscytacji krążeniowo-oddechowej każda sekunda stracona na przemieszczanie się z miejsca na miejsce lub poszukiwanie sprzętu może przełożyć się na efek-tywność prowadzonych czynności i pogorszyć ro-kowania pacjenta. Konieczne jest, aby w Pracowni Hemodynamiki znajdował się wózek reanimacyjny, z regularnie sprawdzaną zawartością:
1. defibrylator — zawsze włączony i gotowy do natychmiastowego użycia (systematycznie prze-prowadzany test);
2. elektrody samoprzylepne do defibrylacji (Quick--Combo);
3. worek samorozprężalny z rezerwuarem i kom-pletem masek oraz możliwością podłączenia do źródła tlenu;
4. sprzęt do udrażniania dróg oddechowych: rurki intubacyjne, laryngoskop wraz z kompletem łyżek, alternatywne, nadgłośniowe przyrządy do udrażniania dróg oddechowych (SAD), rurki ustno-gardłowe, kapnometr, stetoskop;
5. leki stosowane w resuscytacji i w okresie pore-suscytacyjnym: adrenalina, amiodaron, atropina, aminy katecholowe;
6. płyny infuzyjne, przede wszystkim: sól fizjo-logiczna i glukoza 5%;
7. leki przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe:
przede wszystkim heparyna i inhibitory gliko-proteiny IIb/IIIa;
8. ssak i cewniki do odsysania;
9. drobny sprzęt jednorazowy: rękawiczki, strzy-kawki, kaniule, igły itp.;
10. ewentualnie urządzenie do mechanicznej kom-presji klatki piersiowej (ryc. 1).
Rozpoznanie nagłego zatrzymania krążenia u pa-cjenta podczas zabiegu cewnikowania serca jest sto-sunkowo łatwe przy ciągłym monitorowaniu rytmu serca i parametrów, takich jak częstość oddechów, saturacja i inwazyjny pomiar ciśnień. W zależności od infrastruktury pracowni hemodynamicznej, oso-by asystujące przy zabiegu mogą znajdować się w różnych miejscach i nie zawsze widzieć głowę i twarz pacjenta. W takiej sytuacji wszelkie zmiany w stanie pacjenta są szybciej zauważane poprzez obserwację rytmu serca na monitorze. Pomimo ciągłego monitorowania rytmu serca i parametrów, nie należy odstępować od podstawowej oceny ABC.
Urządzenia mogą się mylić, podobnie jak człowiek, dlatego nigdy nie należy poprzestawać na jednym sposobie oceny.
1. Rozpoznanie nagłego zatrzymania krążenia (oso-ba asystująca):
b. udrożnienie dróg oddechowych (A) poprzez odgięcie głowy i uniesienie żuchwy;
c. ocena oddechu (B), tętna (C) i rytmu serca na monitorze (E) przez 10 sekund:
• wzrokiem — poruszanie się klatki piersio-wej z jednoczasową oceną rytmu serca na monitorze,
• słuchem — szmer wydychanego powietrza przy ustach pacjenta,
• dotykiem — ruch powietrza na policzku i ocena tętna na tętnicy szyjnej.
W czasie rozpoznawania nagłego zatrzymania krą-żenia przez osobę asystującą, jeśli rozpoznany rytm serca jest rytmem defibrylacyjnym, technik radio-logii przygotowuje defibrylator, to znaczy przysuwa go na odpowiednią odległość, nakłada żel na klatkę piersiową i przykłada łyżki bądź nakleja elektrody samoprzylepne i wybiera odpowiednią energię de-fibrylacji. Jeśli rytm jest niedefibrylacyjny, technik rozpoczyna uciśnięcia klatki piersiowej, jak niżej.
Rozpoczęcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej:
1. 30 uciśnięć klatki piersiowej (technik radiologii):
• dłonie na środku klatki piersiowej, ręce wyprostowane w stawach łokciowych, ramiona ułożone prostopadle do klatki piersiowej pacjenta; do prawidłowego uciskania klatki piersiowej może być konieczne stanięcie na podeście, schodkach;
• głębokość uciśnięć: 5–6 centymetrów;
• częstotliwość: 100 uciśnięć na minutę;
• faza ucisku i faza relaksacji w proporcji 1:1, w praktyce oznacza to całkowite zwolnienie uci-sku dla pełnego rozprężenia klatki piersiowej.
30
Kardiologia Inwazyjna nr 4 (9), ROK 2014
Dwa wdechy za pomocą worka samoroz-prężalnego z rezerwuarem i podłączonym źródłem 100% tlenu (osoba asystująca):
• udrożnienie dróg oddechowych przez odgię-cie głowy i uniesienie żuchwy oraz szczelne objęcie ust pacjenta maską worka samoroprę-żalnego za pomocą uchwytu „CE” — kciuk i palec wskazujący ułożone na kształt litery
„C” trzymają i dociskają nasadę maski połą-czoną z workiem, natomiast pozostałe palce ułożone na kształt litery „E” odginają żuchwę i uszczelniają maskę;
• dwie próby skutecznej wentylacji pacjenta, trwające jedną sekundę każda;
• objętość oddechowa odpowiednia do unie-sienia klatki piersiowej;
• opadnięcie klatki piersiowej między każdą wentylacją.
2. Jak najszybsze wykonanie defibrylacji w przy-padku rytmu defibrylacyjnego: migotania komór (VF) lub częstoskurczu komorowego bez tętna (VT) — (osoba asystująca):
• ładowanie defibrylatora w trakcie uciskania klatki piersiowej przez drugą osobę;
• po naładowaniu defibrylatora przerwanie uciś- nięć klatki piersiowej i zapewnienie bezpie-czeństwa przez wyraźne polecenie odsunięcia się wszystkich od pacjenta;
• wykonanie jednego bądź serii trzech kolej-nych wyładowań, w zależności od przyjętego protokołu:
9 pojedyncze wyładowanie 150–200 J dla defibrylatorów dwufazowych lub 360 J dla defibrylatorów jednofazowych lub
9 seria trzech wyładowań w przypadku ob-serwowanego nagłego zatrzymania krąże-nia u monitorowanego pacjenta podczas zabiegu cewnikowania serca, jeśli defi-brylator jest natychmiast dostępny: każde kolejne wyładowanie o wyższej energii niż poprzednie (dla defibrylatorów dwufazo-wych pierwsza energia 150–200 J, kolejne energie 150–360 J; dla defibrylatorów jed-nofazowych każda energia 360 J),
9 w przypadku obserwowanego NZK pod-czas cewnikowania serca zaleca się przy-jęcie protokołu 2 (ze względu na brak do-wodów, aby uciśnięcia klatki piersiowej między wyładowaniami poprawiały dobre warunki dające szansę na skuteczną defi-brylację),
9 natychmiastowa kontynuacja resuscytacji po wykonaniu defibrylacji, bez ponownej oceny rytmu i tętna.
3. Kontynuacja resuscytacji w schemacie 30 uci-śnięć (technik radiologii): 2 wdechy (osoba asy-stująca) przez 2 minuty po wykonaniu defibrylacji bądź natychmiast po rozpoznaniu na początku
rytmu niewymagającego defibrylacji — asystolii lub czynności elektrycznej bez tętna (PEA):
• w czasie 2 minut wykonuje się średnio 4 cykle 30:2;
• jeśli rozpoznano rytm niewymagający defi-brylacji, należy jak najszybciej podać dożylnie 1 mg adrenaliny — osoba asystująca, (zakłada się, że każdy pacjent poddawany zabiegowi w pracowni hemodynamicznej ma zabezpie-czony dostęp dożylny, bez konieczności jego uzyskiwania podczas resuscytacji);
• jeśli rozpoznano rytm wymagający defibrylacji i utrzymuje się on, mimo wykonania trzech wyładowań, 1 mg adrenaliny dożylnie należy podać po trzeciej defibrylacji;
• adrenalinę w dawce 1 mg dożylnie podaje się co drugą pętlę resuscytacji, czyli co około 3–5 minut, niezależnie od mechanizmu NZK;
• w trakcie prowadzenia resuscytacji osoba asy-stująca powinna podjąć próbę przyrządowego udrożnienia dróg oddechowych przez na przy-kład intubację dotchawiczą i po upewnieniu się o prawidłowym udrożnieniu (na przykład za po-mocą osłuchiwania i podłączonego kapnografu, kapnometru) prowadzić wentylację w trakcie uciśnięć klatki piersiowej bez ich przerywania, z częstością 10 wdechów na minutę;
• po przyrządowym udrożnieniu dróg odde-chowych uciśnięcia prowadzi się w sposób ciągły, bez przerw na wentylację;
4. Po 2 minutach resuscytacji przerywa się ją w celu oceny rytmu serca:
• jeśli rytm wymaga defibrylacji, jedna osoba (technik radiologii) rozpoczyna uciśnięcia klatki piersiowej;
• w trakcie prowadzenia uciśnięć klatki piersio-wej, druga osoba (osoba asystująca) ładuje defibrylator i po jego naładowaniu i prze-rwaniu uciśnięć, wykonuje wyładowanie (dla defibrylatorów dwufazowych energia 150–360 J, dla defibrylatorów jednofazowych 360 J).
5. Po wyładowaniu kontynuacja prowadzenia re-suscytacji przez kolejne dwie minuty.
6. W przypadku rytmów defibrylacyjnych po wy-konaniutrzeciego wyładowania:
• podanie 1 mg adrenaliny dożylnie;
• podanie 300 mg amiodaronu dożylnie;
7. Kontynuacja resuscytacji i podaż adrenaliny 1 mg dożylnie co drugą pętlę, czyli co 3–5 minut.
8. Po wykonaniu piątej defibrylacji podanie 150 mg amiodaronu dożylnie.
9. Ciągła płynoterapia, mająca na celu uzupeł-nienie względnej hipowolemii spowodowanej rozszerzeniem łożyska naczyniowego i poprawę przepływu leków.
10. Po każdorazowym podaniu leków do naczynia obwodowego podanie bolusa 10 ml soli fizjo-logicznej i uniesienie kończyny na 10 sekund.
31
www .czasopisma.viamedica.pl/ki/
11. W trackie prowadzenia resuscytacji należy pod-jąć próbę rozpoznania i leczenia odwracalnych przyczyn nagłego zatrzymania krążenia (4H i 4T):
• hipoksja — zastosowanie tlenoterapii;
• hipowolemia — zastosowanie płynoterapii;
• hipo-/hiperkaliemia/zaburzenia metaboliczne (na przykład hipo-/hiperglikemia) — adekwat-ne leczenie w zależności od wyników pomia-rów, na przykład z pobranej krwi do badań;
• hipotermia — niespotykana w warunkach pracowni hemodynamicznej;
• thromboembolia wieńcowo-płucna — zabu-rzenia zatorowo zakrzepowe — najczęstsza przyczyna NZK podczas zabiegu cewnikowania serca — jedynym ratunkiem jest wykonanie zabiegu i osiągnięcie reperfuzji;
• tamponada osierdzia — jako powikłanie zabie-gu cewnikowania — ewentualne odbarczenie;
• zatrucia — ewentualne podanie swoistej od-trutki, antidotum, na przykład siarczanu prota-miny w celu odwrócenia działania heparyny;
• odma prężna — możliwe powikłanie zabiegu
— ewentualnie odbarczenie;
12. Zmiana osoby uciskającej klatkę piersiową co 2 minuty — trudne do wykonania w przypadku różnego poziomu wyszkolenia osób prowadzą-cych resuscytację (jak wyżej).
13. Wezwanie pomocy — wezwanie zespołu resuscy-tacyjnego bądź dodatkowych przeszkolonych osób.
14. Kontynuowanie zabiegu przez operatora w celu skutecznej perfuzji w mięśniu sercowym i tym samym zwiększenie szans na przywrócenie sa-modzielnego krążenia.
Podsumowując role osób w pracowni hemodyna-micznej w przypadku nagłego zatrzymania krążenia:
Operator i pielęgniarka instrumentująca — bez-względna kontynuacja zabiegu;
Osoba asystująca, na przykład ratownik medyczny, pielęgniarka — udrożnienie dróg oddechowych, defibrylacja, podaż leków, ewentualnie inne proce-dury inwazyjne;
Technik radiologii — uciskanie klatki piersiowej, ewentualnie przygotowanie defibrylatora i wykona-nie wyładowania oraz asysta przy zabiegu, podawa-nie sprzętu pielęgniarce instrumentującej.
Warto dodać, że pomimo skomplikowanego powyż-szego opisu algorytmu resuscytacji krążeniowo-od-dechowej, jest ona możliwa do przeprowadzenia w sposób efektywny i uporządkowany przez dwie osoby, z których tylko jedna posiada przeszkolenie w zakresie ALS. Na całym świecie, w tym w
Pol-sce, zespoły ratownictwa medycznego funkcjonują w składach dwuosobowych i z powodzeniem prowa-dzą resuscytację krążeniowo-oddechową. W pracowni hemodynamicznej zadanie to jest utrudnione, między innymi ze względu na ciągłą konieczność asysty przy samym zabiegu i ewentualnego podawania sprzętu operatorowi. Dochodzi wtedy do sytuacji, kiedy resuscytację prowadzi jedna osoba. Z powyższego wynika konieczność szybkiego wezwania pomocy i dodatkowych osób.
W przypadku nagłego zatrzymania krążenia najbar-dziej pogarszające rokowanie pacjenta czynniki to panika i nadmiar decydentów. Jeśli resuscytację prowadzi sześć osób jednocześnie, z których co naj-mniej dwie będą próbowały przejąć zarządzanie, to efekty mogą być tragiczne w skutkach dla pacjenta.
Oczywistym jest fakt, że ostateczne decyzje podejmuje lekarz operator i może on odstąpić od schematu na rzecz własnego doświadczenia klinicznego. Niemniej w sytuacji, kiedy jego wiedza i umiejętności wraz z silną koncentracją są niezbędne dla przeprowa-dzenia skutecznego zabiegu angioplastyki, warto zaufać odpowiednio przeszkolonemu personelowi średniemu. Być może poniższe stwierdzenie jest niepoprawne politycznie, ale autor umieszcza je z pełną odpowiedzialnością.
Nagłe zatrzymanie krążenia zdarza się stosunko-wo rzadko w pracowni hemodynamicznej, stąd doświadczenie w resuscytacji lekarzy kardiologów inwazyjnych praktykujących jedynie w tej dziedzinie medycyny może nie być duże. Tymczasem do-świadczeni, nieprzerwanie pracujący w zespołach ratownictwa medycznego ratownicy medyczni, któ-rzy coraz częściej są zatrudniani jako osoby asy-stujące w kardiologii inwazyjnej, prowadzą nawet kilka resuscytacji miesięcznie. Należy podkreślić znaczenie słowa „doświadczenie” i „praktykujący”.
Praca w pracowni hemodynamicznej nie powinna być pierwszą po skończeniu szkoły dla ratownika medycznego. W szeregi osób uczestniczących w misji kardiologii inwazyjnej powinni być wpusz-czani jedynie doświadczeni i umiejętni ratownicy medyczni, stanowiący pomocne, mądre, decyzyjne i samodzielne ogniwo w zespole hemodynamicz-nym. I absolutnie nie jest rzecz w tym, aby uczyć lekarzy, ale najzwyczajniej wykonywać to, na czym doskonale znają się ratownicy medyczni, czyli jak postępować w stanach nagłych. Natomiast lekarze kardiolodzy inwazyjni są, jak wiadomo, mistrzami w swoim fachu. Profesjonalne i trafne postępowanie każdego z członków zespołu oraz wzajemnie zaufana współpraca gwarantują wysoką jakość usług i tym samym przeżycie oraz zadowolenie pacjenta.
32
Kardiologia Inwazyjna nr 4 (9), ROK 2014
W ostatnich latach obserwuje się stały wzrost liczby wykonywanych procedur w pracowniach hemo-dynamicznych. Zabiegom tym poddaje się coraz częściej osoby starsze, obciążone wieloma scho-rzeniami współistniejącymi, co niewątpliwie przy-czynia się do wzrostu ryzyka okołozabiegowego, w tym ryzyka wystąpienia stanów bezpośredniego zagrożenia życia. Celowe zatem wydaje się podjęcie działań mających na celu zwiększenie bezpieczeń-stwa przeprowadzanych zabiegów, między innymi
Komentarz
Przedstawiciele Sekcji Intensywnej Terapii Kardiologicznej i Resuscytacji PTK