po zabiegu ablacji migotania przedsionków
Sławomir Pluta, Mariola Szulik, Stanisław Morawski, Beata Średniawa
Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Oddział Kliniczny Kardiologii SUM, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu
Rycina 1. Zapis EKG przy przyjęciu
25
www .czasopisma.viamedica.pl/ki/
(125 μmol/l). W przezklatkowym badaniu echokar-diograficznym (UKG) stwierdzono: powiększenie wymiaru lewej komory (69/56 mm), istotnie upo-śledzoną frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF = 25%) oraz małą niedomyklaność zastawki mitral-nej. W drugiej dobie hospitalizacji, po wykluczeniu w przezprzełykowym badaniu echokardiograficznym (TEE) skrzepliny w uszku lewego przedsionka, wy-konano balonową krioablację żył płucnych.
Nakłucie transeptalne przeprowadzono pod kontn-trolą TEE. Cały zabieg przebiegał w sposób standar-dowy: wykonano po dwie czterominutowe aplikacje w ujściu każdej żyły płucnej; aplikacje w obrębie prawych żył płucnych wykonywano w trakcie sty-mulacji nerwu przeponowego celem uniknięcia jego porażenia (ryc. 2).
Po nakłuciu transeptalnym podano pierwszą dawkę heparyny niefrakcjonowanej (UFU), kolejne dawki podawano pod kontrolą ACT (mierzono wartości co 15 min) tak, aby utrzymać zakres ACT pomiędzy 300-350 sekund. W czasie zabiegu podano w sumie 15 000 j.m. UFU. Pacjent przekazany po zabiegu na salę ogólną. Po około godzinie od zakończenia ablacji pacjent zgłosił silną duszność. W badaniu fizykalnym stwierdzono spoconą bladą skórę, ta-chykardię około 110/min, ciśnienie tętnicze wynosiło 80/40 mm Hg. W UKG stwierdzono płyn w jamie osierdzia z cechami tamponady (obraz „tańczą-cego serca”, zapadanie się prawego przedsionka i wolnej ściany prawej komory w rozkurczu; ryc. 3).
U chorego niezwłocznie założono wkłucie do żyły centralnej, podłączono wlew dopaminy (8 μg/kg/
/min), nawodnienie (Volulyte 6%), podano 50 mg siarczanu protaminy oraz przekazano pacjenta do pracowni hemodynamiki w celu perikardiocentezy.
W pracowni hemodynamiki wykonano z dostępu podmostkowego perikardiocentezę, wprowadzając do jamy osierdzia cewnik pig-tail. Po ewakuowaniu 700 ml krwi wykonano kontrolne UKG, wykazując jedynie ślad płynu w jamie osierdza. Wówczas pa-cjent bez duszności, z ciśnieniem tętniczym 120/
/70 mm Hg. Po około 10 minutach ponowne nasilenie duszności, spadek ciśnienia tętniczego do wartości 80/50 mm Hg, w UKG — narastanie płynu w jamie osierdzia z cechami tamponady serca. W ciągu 1,5 godziny ewakuowano z jamy osierdzia dwu-krotnie po 500 ml krwi, obserwując ponowne jego narastanie po kilkunastu minutach. W tym okresie przetoczono choremu dwie jednostki świeżo mro-żonego osocza (FFP), jedną jednostkę koncentratu krwinek czerwonych (KKCZ), 500 ml Sol. Ringer oraz Volulyte 6%. Pacjenta konsultowano z dyżurnym kardiochirurgiem, który zakwalifikował chorego do pilnej operacji kardiochirurgicznej.
Po otwarciu worka osierdziowego uzyskano 800 ml krwi pełnej i skrzepliny. Zlokalizowano jatrogenną perforację w stropie lewego przedsionka (poniżej
prawej żyły płucnej górnej), którą zaszyto. Pacjent wymagał w trakcie zabiegu przetoczenia kolejnych 4 jednostek KKCZ. W trakcie 3-dniowego pobytu w Oddziale Pooperacyjnym pacjent otrzymywał:
dopaminę (8 μg/kg/min), noradrenalinę (0,5 mg/
/godz.), insulinę 50 j./50 ml — przepływ według glikemii, amiodaron 600 mg/dobę i.v., furosemid 4 ampułki/dobę i.v. Ekstubacja nastąpiła po 3 godzi-nach. Po kolejnych 3 dobach pacjenta przekazano do OIOK. Po odstawieniu (po 4 dobach) katecholamin i potwierdzeniu w kolejnych badaniach UKG braku patologicznego płynu w jamie osierdzia, chorego przekazano z sali IOK na salę ogólną. U pacjenta aż do końca pobytu w szpitalu utrzymywał się rytm zatokowy. Całkowity czas hospitalizacji wyniósł 32 dni. W obserwacji 5-miesięcznej pacjent z utrzy-mującym się rytmem zatokowym, bez dekompensacji układu krążenia.
Rycina 3. Obraz UKG w projekcji 4-jamowej. Płyn w jamie osierdzia (strzałka) Rycina 2. Krioaplikacja żyły płucnej. Rozprężony balon w lewej górnej żyle płucnej (strzałka)
26
Kardiologia Inwazyjna nr 4 (9), ROK 2014
Omówienie
Ablacja migotania przedsionków — zgodnie z ak-tualnymi wytycznymi — jest zalecana u pacjentów z objawowymi nawrotami AF (atrial fibrillation) poddanych terapii antyarytmicznej i u pacjentów, którzy preferują dalszą kontrolę rytmu. Zabieg ablacji przezskórnej powinien być przeprowadzony przez odpowiednio przeszkolonego elektrofizjologa, wy-konującego zabiegi w doświadczonym ośrodku [1].
U pacjentów z niewydolnością serca oraz objawowymi napadami AF, pomimo terapii amiodaronem, ablacja przezskórna pozostaje jedynym wyborem, jeśli celem jest zwiększenie skuteczności kontroli rytmu serca.
Należy jednak pamiętać, że w tej grupie pacjentów prawdopodobieństwo utrzymania rytmu zatokowego jest mniejsze, a ryzyko powikłań większe [1].
Przedstawiony pacjent z niewydolnością serca oraz napadowym, wysoce objawowym migotaniem przedsionków został zakwalifikowany do ablacji AF, po wcześniejszym nieskutecznym leczenu antyaryt-micznym. Powikłanie w postaci tamponady serca jest najczęstszym poważnym powikłaniem ablacji AF i występuje z częstością od 1,3–2,5% [2, 3]. Ablacja izolacji żył płucnych z użyciem kriobalonu nie jest obarczona większą liczbą powikłań w stosunku do ablacji RF (radio frequency), a tamponada serca występuje z częstością około 1,5% [4, 5]. Postępowa-niem z wyboru w chwili rozpoznania ostrej tampona-dy serca jest perikardiocenteza, a w przypadku braku możliwości zahamownia krwawienia pilna operacja kardiochirugiczna. U opisywanego pacjenta, pomimo odwrócenia działania leków przeciwkrzepliwych i wykonaniu perikardiocentezy, nie uzyskano zatrzy-mania krwawienia do jamy osierdzia. Słuszną więc była decyzja o natychmiastowej operacji
kardiochi-rugicznej. Analizując przyczynę tego powikłania, na podstawie informacji od operującego kardiochiruga o miejscu perforacji lewego przedsionka w okolicy ujścia żyły płucnej prawej górnej, można przypusz-czać, że do perforacji ściany przedsionka doszło w momencie manipulacji cewnikiem ablacyjnym.
Z uwagi, że ujście żyły płucnej prawej górnej było izolowane jako ostatnie, objawy tamponady serca ujawniły się już poza salą zabiegową.
Zgodnie z rekomendacją ekspertów, przy wykony-waniu ablacji migotania przedsionków jest bardzo ważne przestrzeganie zasady, aby zabieg był prze-prowadzany przez odpowiednio przeszkolony zespół elektrofizjologów, w doświadczonym ośrodku z zabezpieczeniem kardiochirurgicznym [1].
Piśmiennictwo
1. Wytyczne ESC dotyczące postępowania w migotaniu przedsionków na 2012 rok. Kardiologia Polska 2012; 70 (supl. IV): 197–234.
2. Cappato R., Calkins H., Chen S.A. i wsp. Updated world-wide survey on the methods, efficacy, and safety of cath-eter ablation for human atrial fibrillation. Circ. Arrhythm.
Electrophysiol. 2010; 3: 32–38.
3. Shah R.U., Freeman J.V., Shilane D. i wsp. Procedural complications, rehospitalizations, and repeat procedures after catheter ablation for atrial fibrillation. J. Am. Coll.
Cardiol. 2012; 59: 143–149.
4. Andrade J.G., Khairy P., Guerra P.G. i wsp. Efficacy and safety of cryoballoon ablation for atrial fibrillation:
a systematic review of published studies. Heart Rhythm 2011; 8: 1444–1451.
5. Schmidt M., Dorwarth U., Andresen D. i wsp. Cryobal-loon versus RF ablation in paroxysmal atrial fibrillation:
results from the German Ablation Registry. J. Cardiovasc.
Electrophysiol. 2014; 25: 1–7.
27
www .czasopisma.viamedica.pl/ki/
Najczęściej spotykany skład zespołu przeprowadzają-cego zabiegi w pracowniach hemodynamicznych to lekarz–operator, technik radiologii i dwie pielęgniarki:
jedna instrumentująca (ubrana sterylnie, „czysta”), a druga asystująca (ubrana niesterylnie, „brudna”).
Wszechobecne oszczędności skłaniają kierowników pracowni do redukcji personelu i poszukiwania, mó-wiąc wprost, tańszych alternatyw. Coraz częściej spo-tyka się sytuację, w której technik radiologii, oprócz swojej zasadniczej funkcji, pełni jednocześnie rolę oso-by asystującej pielęgniarce instrumentującej. Podobnie, w wielu pracowniach kardioangiograficznych pielę-gniarkę asystującą zastąpiono ratownikiem medycz-nym. To rozwiązanie budzi wiele wątpliwości i dyskusji, mających swoje podłoże głównie w uwarunkowaniach prawnych zawodu ratownika medycznego, a stricte w jego prawnym braku. Co do wiedzy, kompetencji i umiejętności ratowników medycznych, można stwier-dzić, że są one adekwatne do potencjalnych scena-riuszy mogących mieć miejsce podczas zabiegów w kardiologii inwazyjnej. Osoba asystująca powinna być szybka, sprawna i mieć wiedzę na temat sprzętu w pracowni oraz umieć postępować w stanach nagłych, w szczególności w sytuacji nagłego zatrzymania krążenia (NZK). Dlaczego to właśnie na tej trzeciej i ewentualnie czwartej osobie ciąży odpowiedzial-ność za postępowanie w sytuacjach szczególnych, nagłych? Odpowiedzi należy szukać właśnie we wspo-mnianych wyżej rolach i przygotowaniu personelu do zabiegu. Oczywistym jest, że operator i pielęgniarka instrumentująca z racji swojej sterylności nie mogą, a przynajmniej nie powinni, odejść od stołu i zajmować się czynnościami z wykorzystaniem niesterylnego sprzętu. Tym bardziej, że najczęściej przyczyna nagłe-go zatrzymania krążenia u pacjenta podczas zabiegu koronarografii wynika albo z pierwotnej okluzji naczyń wieńcowych, albo powikłań zabiegu, na przykład okluzji wtórnej. W tej sytuacji przyczyna NZK jest potencjalnie odwracalna, a kontynuacja zabiegu konieczna dla prze-życia pacjenta. Innymi słowy, starania resuscytacyjne personelu podejmującego walkę poza polem opera-cyjnym są uzależnione od szybkości i skuteczności działania operatora oraz pielęgniarki instrumentującej.
W ten sposób można opisać współpracę całego per-sonelu pracowni, część zabiegowa zespołu musi jak najszybciej zlikwidować przyczynę zatrzymania krąże-nia, tymczasem personel asystujący ma za zadanie do tego czasu możliwie efektywnie podtrzymać funkcje życiowe pacjenta poprzez między innymi prowadzenie resuscytacji krążeniowo-oddechowej.