Klinika Kardiologii Inwazyjnej CSK MSW w Warszawie
jest oprzeć się na już sprawdzonych sposobach za-miast „wymyślać” nowe (!). Pozwolę sobie zachęcić wszystkich uprawiających kardiologię interwencyjną do korzystania z forum, jakim jest Kardiologia Inwa-zyjna, czasopismo naszego środowiska.
Przypadki oderwania końcówki cewnika, zsunięcia i przemieszczenia stentu, złamania i fragmentacji prowadnika 0,014” lub 0,035”, sondy IVUS, końcówki filtra, balonu czy cewnika do rotablacji [1–5] zdarzają się stosunkowo rzadko. Jednak kardiolog inwazyjny musi być obeznany z technikami usuwania ciał obcych z układu sercowo-naczyniowego, zaś pra-cownia hemodynamiczna powinna być wyposażona w służący do tego celu sprzęt. Złamanie i oderwanie prowadników angioplastycznych w obrębie tętnic wieńcowych ma miejsce zazwyczaj w przypadku zabezpieczania bocznic techniką jailed wire, chociaż zdarza się je „ukręcić” w krętych mocno zmiażdży-cowanych naczyniach [6–8] (ryc. 7).
Opisywane są również przypadki przerwania ciągło-ści prowadnika angiograficznego 0,035” w krętych tętnicach biodrowych [9] (ryc. 8).
W związku z coraz częstszym stosowaniem dostępu promieniowego w literaturze pojawiają się ostatnio opisy skręcenia i/lub oderwania końcówki prowad-nika lub nawet cewprowad-nika prowadzącego/diagnostycz-nego w obrębie krętych tętnic kończyny górnej bądź naczyń śródpiersia [5, 10].
43
www .czasopisma.viamedica.pl/ki/
Rycina 7.
Rycina 8.
Obecność ciała obcego w krwiobiegu niesie ze sobą ryzyko: embolizacji, wykrzepiania czy nawet uszkodzenia tętnicy. Najczęściej operator podejmuje próbę samodzielnego usunięcia oderwanej końcówki prowadnika. W razie jej niepowodzenia pozosta-je możliwość interwencji chirurga naczyniowego lub pozostawienia ciała obcego z ewentualnym wdrożeniem leczenia przeciwkrzepliwego [11–16].
Standardowo do usuwania oderwanej końcówki prowadnika 0,014” stosuje się zwykle: technikę za-platania 2/3 prowadnikami, gotowe lub samodzielnie wykonane z prowadnika 0,014” pętle typu snare, połączenie prowadnika i balonika, koszyk Dottera, bioptom, a nawet końcówkę cewnika pigtail [17–25].
Rycina 9.
Użycie wielu z nich w obrębie często wąskiej i łatwo reagującej skurczem na próby manipulacji tętnicy promieniowej jest jednak zwykle bardzo utrudnione lub wręcz niemożliwe. Próby ewakuacji prowadnika z tętnic kończyny górnej przez dostęp udowy muszą uwzględnić ograniczoną długość sprzętu do usuwa-nia ciał obcych oraz ryzyko embolizacji.
Prezentowana powyżej technika z zastosowaniem mandrynu zabezpieczającego końcówkę cewnika balonowego (w tym również dostarczającego stent) nie niesie ze sobą żadnych dodatkowych kosztów, jest prosta do zastosowania i wydaje się bezpieczna.
Jedynym jej ograniczeniem jest niewielka długość mandrynu, powodująca, w przypadku zakotwiczenia prowadnika w tętnicy ramiennej/pachowej, koniecz-ność uprzedniego sprowadzenia go do wysokości dołu łokciowego. W tej sytuacji znakomicie sprawdzić mogłyby się mandryny stosowane w balonach do procedur obwodowych (na przykład Coyote OTW Boston Scientific), długości 50–60 mm (ryc. 9), się-gające dołu pachowego, to jednak wiązałoby się w przypadku procedury wieńcowej z dodatkowym zużyciem sprzętu.
Powyższe przypadki to ciekawe opisy trudnych sy-tuacji klinicznych mogących zdarzyć się każdemu kardiologowi, ale jednocześnie dowody twórczego myślenia, wykraczającego ponad standardowe proce-dury zabiegów hemodynamicznych. Jak widać, nawet pozornie nieprzydatne akcesoria sprzętowe, w rękach sprawnego operatora mogą posłużyć w skutecznym przeprowadzeniu i zakończeniu trudnych, powikłanych zabiegów kardiologicznych. Warto w tym miejscu zauważyć, że: „Prawdziwego kardiologa poznaje się nie po tym, jak zaczyna, ale po tym, jak kończy...”.
44
Kardiologia Inwazyjna nr 4 (9), ROK 2014
Piśmiennictwo
1. Gavlick K., Blankenship J.C. Snare retrieval of the distal tip of a fractured rotational atherectomy guidewire: roping the steer by its horns. J. Invasive. Cardiol. 2005; 17: E55–58.
2. Ashikaga T., Inagaki H., Satoh Y., Isobe M. Proximal balloon deflation technique: a novel method to retrieve retained or entrapped equipment from the coronary system. Cardio-vascular reCardio-vascularization medicine: including molecular interventions. 2012; 13: 253–255.
3. Funatsu A., Kobayashi T., Nakamura S. Successful retrieval of a broken intravascular ultrasound catheter tip in the coronary artery. J. Invasive Cardiol. 2010; 22: E197–200.
4. Hartzler G.O., Rutherford B.D., McConahay D.R. Retained percutaneous transluminal coronary angioplasty equip-ment components and their manageequip-ment. Am. J. Cardiol.
1987; 60: 1260.
5. Kim J.H., Kim G.H., Moon K.W. Successful transradial retrieval of broken catheter fragment during transradial coronary angiography. J. Invasive. Cardiol. 2012; 24:
74–75.
6. Hong Y.M., Lee S.R. A case of guide wire fracture with remnant filaments in the left anterior descending coro-nary artery and aorta. Korean. Circ. J. 2010; 40: 475–477.
7. Owens C.G., Spence M.S. How should I treat a patient to remove a fractured jailed side branch wire? EuroInt-ervention 2011; 7: 520–527.
8. Kang J.H., Rha S.W., Lee D.I. i wsp. Successful retrieval of a fractured and entrapped 0.035-inch terumo wire in the femoral artery using biopsy forceps. Korean. Circ. J.
2012; 42: 201–204.
9. Balbi M., Bezante G.P., Brunelli C., Rollando D. Guide wire fracture during percutaneous transluminal coronary angioplasty: possible causes and management. Interact.
Cardiovasc. Thorac. Surg. 2010; 6: 992–994.
10. Jang-Young K., Junghan Y., Hyun-Sook J.i wsp. Broken guidewire fragment in the radio-brachial artery during transradial sheath placement: percutaneous retrieval via femoral approach. Yonsei Med. J. 2005; 46: 166–168.
11. Muraoka A., Konishi H., Kaminishi Y., Misawa Y. Surgical removal of a fractured guidewire entrapped in the coronary artery. Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011; 59: 709–711.
12. Karabay K.O., Bagirtan B. Broken guidewire fragment. Int.
J. Angiol. 2012; 21: 241–242.
13. Ozkan M., Yokusoglu M., Uzun M. Retained percutaneous transluminal coronary angioplasty guidewire in coronary circulation. Acta. Cardiol. 2005; 60: 653–654.
14. Kaplan S., Kaplan S.T., Kutlu M. An unusual case of guide wire fractured during primary percutaneous coronary intervention, and two year follow-up. Kardiologia Polska 2010; 68: 1291–1293.
15. Chang T.M., Pellegrini D., Ostrovsky A., Marrangoni A.G.
Surgical management of entrapped percutaneous translu-minal coronary angioplasty hardware. Tex. Heart Inst. J.
2002; 29: 329–332.
16. Singh D., Darbari A. Retrieval of trapped and broken guide wire with immediate rescue off-pump coronary bypass sur-gery. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2014; 19: 529–531.
17. Bonvini R.F., Werner K.D., Buettner H.J., Buergelin K.H., Zeller T. Retrieval of lost coronary guidewires during chal-lenging percutaneous coronary interventions. Cardiovasc.
Revasc. Med. 2010; 11: 262.e7–10.
18. Collins N., Horlick E., Dzavik V. Triple wire technique for removal of fractured angioplasty guidewire. J. Invasive.
Cardiol. 2007; 19: E230–234.
19. Patel T., Shah S., Pandya R., Sanghvi K., Fonseca K. Bro-ken guidewire fragment: a simplified retrieval technique.
Catheter. Cardiovasc. Interv. 2000; 51: 483–486.
20. Steele P.M., Holmes D.R., Mankin H.T., Schaff H.V. Intra-vascular retrieval of broken guide wire from the ascending aorta after percutaneous transluminal coronary angioplas-ty. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1985; 11: 623–628.
21. Mikolich J.R., Hanson M.W. Transcatheter retrieval of intra-coronary detached angioplasty guidewire segment. Cath-eterization and cardiovascular diagnosis 1988; 15: 44–46.
22. Höfling B., Erdmann E. Extraction of a broken intracoro-nary PTCA guide wire perforating the circumflex artery, using a Dotter retrieval catheter. Zeitschrift für Kardiologie 1984; 73: 663–665.
23. Krone R.J. Successful percutaneous removal of retained broken coronary angioplasty guidewire. Cathet. Cardio-vasc. Diagn. 1986; 12: 409–410.
24. Serota H., Deligonul U., Lew B., Kern M.J., Aguirre F., Vandormael M. Improved method for transcatheter re-trieval of intracoronary detached angioplasty guidewire segments. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1989; 17: 248–251.
25. Miyashita Y., Saigusa T., Ikeda U. Novel microsnare suc-cessfully used to remove small debris from the right coronary artery. J. Invasive. Cardiol. 2011; 23: E161–163.
45
www .czasopisma.viamedica.pl/ki/
W dniu 9 kwietnia 2013 roku Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego zaakceptował nowe zasady przyznawania certyfikatów samodzielnego ope-ratora i samodzielnego diagnosty kardiologii inwazyj-nej Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych PTK oraz zasady przyznawania akredytacji PTK dla polskich ośrodków kardiologii inwazyjnej. Tym samym dobiegł końca dwuletni proces opracowywania wytycznych, zapoczątkowany w dniu 30 listopada 2011 roku w Krakowie, na pierwszym posiedzeniu Zarządu AISN PTK kadencji 2011–2013, którego Przewodniczącym był prof. dr hab. med. Dariusz Dudek.
W opracowywaniu ostatecznej wersji dokumentu, poza Członkami Zarządu i Rady Konsultacyjnej AISN PTK, uczestniczyli także przedstawiciele Zarządu Głów-nego PTK, Krajowego Nadzoru SpecjalistyczGłów-nego w dziedzinie kardiologii, a za pośrednictwem szero-kich form konsultacji społecznych całe środowisko kardiologów inwazyjnych. Efektem tych wysiłków jest dokument, który został opublikowany na łamach Kar-diologii Polskiej [1] i stanowi podstawę dla obecnego systemu certyfikacji operatorów kardiologii inwazyjnej i akredytacji ośrodków kardiologii inwazyjnej w Polsce.
Warto wiedzieć, że do 31 sierpnia 2014 roku Zarząd AISN PTK przyznał uprawnienia Samodzielnego ope-ratora kardiologii inwazyjnej 587 lekarzom: w tym 392 ze specjalizacją z kardiologii, 151 ze specjalizacją z chorób wewnętrznych oraz 44 lekarzom w trakcie specjalizacji. Spośród tej grupy 493 operatorów wykonało samodzielnie ponad 500 zabiegów i nie będzie musiało po upływie terminu 3-letniej ważności certyfikatu potwierdzać liczby wykonanych w tym okresie zabiegów. Natomiast 94 operatorów przy ubieganiu się o kolejny certyfikat będzie musiało udokumentować, na podstawie wyników Ogólno-polskiego Rejestru Procedur Kardiologii Inwazyj-nej (ORPKI), wykonanie minimum 225 zabiegów terapeutycznych w ciągu 3 lat. Ponadto 44 lekarzy w trakcie specjalizacji, aby utrzymać uprawnienia samodzielnego operatora AISN PTK, musi uzyskać dyplom specjalisty kardiologii lub chorób wewnętrz-nych do dnia 31 grudnia 2014 roku.
Do procesu „certyfikacji” przystąpiła także więk-szość ośrodków kardiologii inwazyjnej. Do chwili obecnej przyznano już 97 akredytacji PTK, w tym:
16 akredytacji klasy A, 66 akredytacji klasy B oraz 15 akredytacji klasy C (Referencyjny Ośrodek Kardio- logii Inwazyjnej). Sześć kolejnych ośrodków ocze-kuje na przyznanie akredytacji. Pięć pracowni ubie-gających się o nadanie akredytacji PTK uzyskało odpowiedź odmowną, ze względu na zbyt małą liczbę wykonywanych zabiegów. Gorąco zachęcamy kierowników pozostałych pracowni o wystąpienie z wnioskiem o przyznanie akredytacji!