Obecne wyniki badań potwierdzają skuteczność lecze-nia fazy czynnej retinopatii wcześlecze-niaków metodą panfoto-koagulacji laserowej, jak i stosowania obwodowej kriotera-pii. Obie metody są tak samo skuteczne w leczeniu zmian siatkówkowych. Ich skuteczność w leczeniu ROP ocenia się na około 50%–92% [16, 17, 18, 19]. Wyniki obserwa-cji wielu autorów potwierdzają skuteczność stosowania tej metody leczenia w fazie czynnej retinopatii
wcześnia-RETINOPATIA WCZEŚNIAKÓW – OBRAZ KLINICZNY. POGLĄDY NA TEMAT PROFILAKTYKI I LECZENIA 77 czej. Wskazaniem do wykonania zabiegów jest obecność
3. stopnia ROP. Jednakże w przypadkach z piorunującym przebiegiem choroby lub w przypadku obecności w siatków-ce objawu plus zabieg laseroterapii lub krioterapii należy wykonać wcześniej, nawet w stopniu 2. retinopatii [8, 19, 20]. Obecnie najczęściej stosowaną metodą leczenia jest laseroterapia, która uważana jest za najbardziej bezpieczną u wcześniaków. Jest to metoda wymagająca dużej precyzji i doświadczenia okulisty wykonującego zabieg oraz dobrej przezierności ośrodków optycznych. W przypadku braku wglądu na dno oka z powodu niedojrzałości soczewki, prze-trwałych naczyń ciała szklistego lub obecności wylewów krwotocznych siatkówkowych metodę tę należy uzupeł-nić przeztwardówkową laseroterapią lub krioterapią [17].
W leczeniu zaawansowanych zmian siatkówkowych ROP skuteczne jest połączenie dwóch metod: przezźrenicznej panfotokoagulacji laserowej z przeztwardówkową laserote-rapią [8, 17, 21]. Ta ostatnia stosowana jest najchętniej przy braku technicznej możliwości wykonania przezźrenicznej fotokoagulacji laserowej (wąska źrenica, brak przejrzystości ośrodków optycznych), ponieważ daje dużo mniej powikłań późnych w porównaniu do krioterapii [18, 19, 20, 21, 22].
Jej skuteczność oceniana jest nawet od 93% do 96% [17, 18, 21, 23]. Metoda leczenia laserową koagulacją znana jest od roku 1970 [17]. Laser ksenonowy był pierwszym stosowanym w leczeniu ROP. Kolejno wprowadzono lase-ry argonowe, a obecnie wykorzystuje się laselase-ry diodowe.
Mechanizm działania laseroterapii polega na zniszczeniu obwodowej, nieunaczynionej części siatkówki. Koagula-cja tego obszaru powoduje zmniejszenie zapotrzebowania skoagulowanej siatkówki na tlen oraz zahamowanie wy-twarzania naczyniowo-śródbłonkowego czynnika wzrostu (Vascular Endothelial Growth Factor – VEGF). Proces ten zatrzymuje rozwój naczyniowo-włóknistych proliferacji i tym samym prowadzi do stopniowej regresji choroby. Po-dobne działanie wywiera krioterapia. Jest to metoda, której efekty wyleczenia są porównywalne do laseroterapii. Po raz pierwszy zastosowano ją jako metodę leczniczą w ROP w roku 1972. Przewaga leczenia fotokoagulacją laserową nad kriokoagulacją polega na mniej częstych efektach ubocznych działania leczniczego laserów, braku odczynu bólowego i zapalnego, które są częstym objawem ubocznym obserwowanym po wykonaniu zabiegu kriopeksji siatkówki [24]. Panfotokoagulacja laserowa obejmuje cały obwód nieunaczynionej siatkówki, a ilość przyłożeń laserowych oraz moc stosowanej wiązki laserowej jest różna w zależ-ności od zaawansowania klinicznego zmian chorobowych i ich rozległości. Wadą panfotokoagulacji laserowej jest konieczność dobrego wglądu na dno oka poprzez ośrodki optyczne, co w przypadkach zaawansowanej choroby nie zawsze jest możliwe.
W leczeniu 4. i 5. stopnia ROP zastosowanie znajdują zabiegi opasania gałki ocznej lub witrektomii [25, 26]. Po wykonaniu witrektomii w 5 stopniu ROP rokowanie co do uzyskania użytecznej ostrości wzroku jest niewielkie [25, 26]. Anatomiczne przyłożenie siatkówki po tych operacjach
wynosi od 20% do 43% [25, 27]. W stopniu 4. ROP po wy-konaniu witrektomii uzyskuje się nawet w 85% anatomiczne przyłożenie siatkówek i w 61% użyteczną ostrość wzroku (20/80 lub lepszą) [28, 29].
W Polsce od kilkunastu lat retinopatia wcześniacza jest nadal jedną z głównych przyczyn znacznego niedowidzenia i ślepoty u dzieci [30]. Według Seroczyńskiej i wsp. reti-nopatia wcześniacza jest w 19,01% przyczyną uszkodzenia widzenia u dzieci [31]. Dlatego też bardzo ważną rolą lekarzy neonatologów jest informowanie rodziców o konieczności przestrzegania terminów badań okulistycznych u dzieci przedwcześnie urodzonych. Badania te pozwalają na wcze-sne rozpoznanie retinopatii wcześniaczej i wdrożenie le-czenia we właściwym czasie. Należy pamiętać, że czasami kilkudniowe opóźnienie wykonania badania okulistycznego może skutkować progresją zmian siatkówkowych, która może zakończyć się powikłaniem w postaci rozrostowych zmian włóknisto-naczyniowych w ciele szklistym. Wyda-je się, że w leczeniu retinopatii wcześniaczej najbardziej istotnym elementem jest współpraca pomiędzy lekarzem pediatrą a okulistą specjalizującym się w rozpoznawaniu i leczeniu retinopatii wcześniaczej.
Piśmiennictwo
1. Prost M.: Badania doświadczalne nad patogenezą i możliwością leczenia retinopatii wcześniaków. Akad. Med. w Lublinie, Lublin 1985.
2. The Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity.
An international classification of retinopathy of prematurity. Arch.
Ophthalmol. 1984, 102, 1130–1134.
3. The Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity.
An international classification of retinopathy of prematurity. Br. J.
Opthalmol. 1984, 68, 690–697.
4. Kański J.: Okulistyka kliniczna. Retinopatia wcześniaków. Urban i Partner, Wrocław 1997, 374–377.
5. Tasman W.: The natural history of active retinopathy of prematurity.
Ophthalmology, 1984, 91, 1499–1503.
6. Prost M., Gerkowicz M.: Trudności w diagnostyce różnicowej retinopatii wcześniaków w oparciu o obserwacje własne. Klin. Oczna, 1988, 90, 257–258.
7. Prost M., Ciechan J., Muqary A.: Retinopatia wcześniaków jako przyczyna uszkodzenia narządu wzroku. Klin. Perinatol. Ginek. 1993, 8, 220.
8. Ciechan J., Gerkowicz M.: Retinopatia wcześniaków – aktualne poglądy na diagnostykę i leczenie. Mag. Okul. 2005, 2, 84–92.
9. Fledelius H.C.: Central nervous system damage and retinopathy of prematurity – an ophthalmic follow-up of prematures born in 1982 – 1984. Acta Paedriatr. 1996, 85, 1186–1191.
10. Modrzejewska M., Puchalska-Niedbał L., Tokarz-Sawińska E.: Ocena funkcji narządu wzroku u dzieci z retinopatią wcześniaczą w materiale własnym – wyniki odległe. Post. Neonatol. 2002, 20 (4), 44–47.
11. Kołodziejczak E., Korecka M., Wojculewicz J., Stodulska-Koberda U., Zapaśnik A., Kiliańczyk A. et al.: Analiza występowania retinopatii u wcześniaków urodzonych w latach 1999–2001 w Klinice Neonatologii Akademii Medycznej w Gdańsku. Post. Neonatol. 2002, 2 (4), 31–34.
12. Seiberth V., Woldt C.: Wide angle fundus documentation in retinopathy of prematurity. Ophthalmologe, 2001, 98, 960–963.
13. Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group.
Revised indications for the treatment of retinopathy of prematurity results of the early treatment for retinopathy of prematurity randomized trial. Arch. Ophthalmol. 2003, 121, 1684–1694.
14. Committee on Fetus and Newborn: Vitamin E and the prevention of retinopathy of prematurity. Pediatrics, 1985, 76, 315–316.
15. Celotti F., Bignamini A.: Dietary calcium and mineral vitamin supple-mentation: a controversial problem. J. Int. Med. Res. 1999, 7, 1–14.
16. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Mul-ticenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity. Preliminary results. Arch. Ophthalmol. 1988, 106, 471–479.
17. Hautz W., Grałek M., Kaniowska K.: Leczenie retinopatii wcześniaków przy użyciu przeztwardówkowej laserowej fotokoagulacji – doniesienie wstępne. Mag. Okul. 2005, 4, 255–258.
18. Puchalska-Niedbał L., Modrzejewska M., Tokarz-Sawińska E.: Reti-nopatia wcześniaków w materiale własnym. Post. Neonatol. 2002, 2 (4), 35–38.
19. Modrzejewska M., Tomala E., Karczewicz D.: The results of laser pho-tocoagulation of Retinopathy of Prematurity in the Westpomeranian voivodeship field in 2003–2005 years. Abstract, XXXI meeting of the European Paediatric Ophthalmological Society EPOS, Warszawa 2005, 46.
20. Ciechan J., Gerkowicz M., Pencuła M.: Wyniki leczenia fazy czynnej retinopatii wcześniaków za pomocą fotokoagulacji laserem diodowym w znieczuleniu miejscowym. Mag. Okul. 2002, 4, 251–254.
21. Hautz W., Grałek M., Kepa B.: Problems with laser photocoagulation therapy in retinopathy of prematurity. Mag. Okul. 2005, 4, 285–289.
22. Laws F., Laws D., Clark D.: Cryotherapy and laser treatment for acute retinopathy of prematurity: refractive outcomes, a longitudinal study.
Br. J. Ophthalmol. 1997, 81, 12–15.
23. Seiberth V., Linderkamp O., Vardarli I.: Transscleral vs transpupillary diode laser photocoagulation for the treatment of threshold retinopathy of prematurity. Arch. Ophthalmol. 1997, 115, 1270–1275.
24. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group: Multi-center trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity Three-Month Outcome. Arch. Ophthalmol. 1990, 108, 195–204.
25. Schepens C.L.: Clinical and research aspects of subtotal open-sky vitrectomy. Am. J. Opthalmol. 1981, 91, 143–171.
26. Hirose T., Katsumi O., Mehta M.C., Schepens C.L.: Vision in stage 5 retinopathy of prematurity after retinal reattachment by open-sky vitrectomy. Arch. Ophthalmol. 1993, 111, 345–349.
27. Prost M.: Results of vitrectomy in stage V ROP; documented disappo-intment or still a hope for the patients and their families? International Symposium on Retinopathy of Prematurity, Warsaw, November 24–25, 1995. Abstracts, Retinopathy of Prematurity Committee of Polish Oph-thalmological Society, 1995, 58.
28. Lakhanpal R.R., Sun R.L., Albini T.A., Holz E.R.: Anatomic success rate after 3-port lens sparing vitrectomy in stage 4A or 4B retinopathy of prematurity. Ophthalmology, 2005, 112 (9), 15569–15573.
29. Prenner J.L., Capone A. Jr., Trese M.T.: Visual outcomes after lens--sparing vitrectomy for stage 4A retinopathy of prematurity. Ophthal-mology, 2004, 111 (12), 2271–2273.
30. Dobrzańska A., Pleskaczyńska A., Czech-Kowalska J., Janowska J., Witwicki J., Gruszweld D.: Retinopatia wcześniaków – czynniki ryzyka.
Post. Neonatol. 2002, 2, 7–10.
31. Seroczyńska M., Prost M., Mędruń J., Łukasik E., Oleksiak E.: Przy-czyny ślepoty i znacznego pogorszenia widzenia u dzieci w Polsce.
Klin. Oczna, 2001, 103, 117–120.
Komentarz
Metodą z wyboru leczenia progowego stadium fazy czynnej retinopatii wcześniaków (ROP) jest laserowa foto-koagulacja pierwotnie nieunaczynionej siatkówki z użyciem lasera diodowego. W latach 80. ubiegłego wieku w leczeniu ROP stosowano głównie krioterapię. Wyniki wieloośrod-kowych badań w USA przez Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group oraz wiele ośrodków w Polsce, również ośrodka szczecińskiego, potwierdziły skuteczność krioterapii w ROP. Z krioterapią wiążą się jednak możliwości wystąpienia powikłań, takich jak: bradykar-dia, epizody bezdechu, obrzęk powiek i spojówek, uszko-dzenie twardówki. Wprowauszko-dzenie laserów z obuocznym wziernikowaniem pośrednim w latach 90. XX w. stało się standardem w leczeniu ROP, tą metodą leczenia uzyskuje się lepsze wyniki czynnościowe. Laseroterapia nie jest też pozbawioną wad oraz potencjalnych powikłań, takich jak:
martwica przedniego odcinka gałki ocznej, oparzenia rogów-ki, krwotorogów-ki, zaćma, przypadkowa koagulacja plamki.
Retinopatia wcześniaków jest schorzeniem, w którym po-mimo stosowanego leczenia może nastąpić progresja retinopa-tii, szczególnie u wcześniaków z ciężkim stanem ogólnym.
Pomimo wczesnego stosowania laseroterapii, zgodnie z najnowszymi wytycznymi ETROP ( Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Study), wyniki leczenia ROP nie zawsze są pomyślne.
Praca, której autorką jest dr Monika Modrzejewska, jest kolejną w piśmiennictwie polskim podsumowującą aktual-ny stan wiedzy na temat obrazu klinicznego, profilaktyki i leczenia retinopatii wcześniaków. Nie ma wątpliwości, że ta kolejna próba usystematyzowania poglądów dotyczą-cych obrazu klinicznego, metod leczenia i zapobiegania powikłaniom występującym w retinopatii wcześniaków jest bardzo cenna i potrzebna.
dr hab. n. med. Lidia Puchalska-Niedbał
ANNALES ACADEMIAE MEDICAE STETINENSIS
R O C Z N I K I P O M O R S K I E J A K A D E M I I M E D Y C Z N E J W S Z C Z E C I N I E ANNALS OF THE POMERANIAN MEDICAL UNIVERSITY
2006, 52, 1, 79–90
DOROTA ćWIEK