Rozdział II: SYSTEMOWE SPOJRZENIE NA PROBLEMATYKĘ
2.4. MODELE USŁUG W OCHRONIE ZDROWIA
Modele służby zdrowia pełnią w polityce zdrowotnej podwójną rolę. Z jednej strony służą za narzędzie opisu systemów zdrowotnych. Z drugiej strony były i są traktowane jako wzorce opisujące idealny kształt systemu, które stanowią wskazówki do praktycznego stosowania. W typologiach systemów zdrowotnych spotykanych w literaturze najczęściej wyróżnia się cztery modele, zwane dalej tradycyjnymi. Są to:
1. model Bismarckowski,
2. model Beveridge’a,
3. model rezydualny,
4. model Siemaszki 24.
Ad.1. MODEL BISMARCKOWSKI
Model Bismarckowski jest najstarszym modelem ubezpieczeń zdrowotnych na świecie, a charakterystyczne jego cechy przedstawiono w tabeli nr 14:
TABELA 14. SYSTEM UBEZPIECZEŃ CHOROBOWYCH CECHY CHARAKTERYSTYCZNE
Finansowanie przez obowiązkowe składki płacone przez pracownika i pracodawcę (lub specjalny podatek)
Fundusze statutowe pod kontrolą instytucji samorządowych ( nie państwowych ) - fundusze mają osobowość prawną
Fundusze zasilają szpitale (budżet globalny), system lekarzy domowych (kontrakty lub honorarium za świadczenia)
Źródło: A. Przybyłka, Modele usług w ochronie zdrowia [w:] A. Frąckiewicz- Wronka i W. Koczura, Reforma systemu ochrony zdrowia. Szanse i bariery, Katowice 1999, s. 63.
Model ten opiera się na założeniu, że na zasadzie solidarności ubezpieczonych, każdy płaci składkę wedle zarobku do określonego górnego limitu, świadczenia zaś przysługują wedle indywidualnej potrzeby.
W modelu tym punktem wyjścia tworzenia całego systemu jest idea ochrony przed nie zawinionymi skutkami nieprzewidzianych zdarzeń losowych, które prowadzą do utraty dochodów z pracy i zagrażają bytowi materialnemu rodziny. Model ten oparty jest na
24 C. Włodarczyk, Polityka zdrowotna w społeczeństwie demokratycznym, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne ”Vesalius”, Łódź- Kraków-Warszawa 1996, s. 315-323.
tworzeniu wspólnot ubezpieczeniowych, obejmujących ludzi, których łączy jakiś naturalny czynnik spajający. Kiedy dochodzi do wprowadzenia przymusu ubezpieczenia, obejmuje ono przede wszystkim tych, których dochód nie pozwala na normalną egzystencję w razie utraty zdolności do pracy. To dla takich osób przeznaczony jest system ubezpieczeń społecznych.
Osoby, które osiągają dochód na wysokim poziomie są zwolnione z obowiązku ubezpieczenia, chociaż mogą do niego przystępować dobrowolnie lub zawierać ubezpieczenia prywatne. W modelu tym powstaje tendencja do tworzenia kas i zakładów ubezpieczeniowych dużej liczby instytucji, które działają w ramach szerokiej, zagwarantowanej prawem autonomii. Jednym z podstawowych uprawnień instytucji jest swobodne zawieranie umów z wytwórcami usług medycznych (lekarzami i szpitalami) na udzielanie świadczeń ubezpieczonym należącym do danej kasy.
Pacjent z kolei uzyskuje prawo swobodnego wyboru wytwórcy spośród tych, którzy podpisali stosowną umowę. Proces podejmowania decyzji w tym modelu ma charakter zdecentralizowany, rola państwa jest ograniczona i sprowadza się do ogólnego nadzoru i tworzenia ram prawnych funkcjonowania systemu.
Ad.2. MODEL BEVERIDGE’A
W modelu Beveridge’a naczelną zasadą jest zagwarantowanie bezpieczeństwa socjalnego wszystkim obywatelom przez odwołanie się do pojęcia zaspokojenia elementarnych potrzeb. Ponieważ potrzeby zdrowotne potraktowano jako jedną z elementarnych potrzeb, prawo do świadczeń zdrowotnych zostało uznane za uniwersalne uprawnienie wszystkich obywateli.
Cechy charakterystyczne tego modelu przedstawia tabela nr 15.
TABELA 15. SYSTEM NARODOWEJ SŁUŻBY ZDROWIA CECHY CHARAKTERYSTYCZNE
PAŃSTWO OBYWATEL
Finansowanie przez podatki Kontrola państwa
Budżet państwa
Sektor prywatny (ma niewielki udział)
Wolny dostęp dla wszystkich obywateli
Zarządzanie przez państwo kierujące się „dobrem ogólnym”
Lekarze wynagradzani na zasadzie pensji lub kapitacji Niewielki udział własny pacjenta w partycypacji kosztów
Źródło: Ibid., s. 66.
Jedynym kryterium stosowanym przy udziale świadczeń jest potrzeba zdrowotna, która definiowana jest przez fachowego pracownika służby zdrowia. Integralną częścią modelu są dobrowolne ubezpieczenia uzupełniające. Podmiotem odpowiedzialnym za realizację zasady uniwersalnego dostępu jest państwo i wyspecjalizowany organ: Państwowa Służba Zdrowia.
Oznacza to, że cała realizacja polityki zdrowotnej odbywa się za pośrednictwem organów administracyjnych. Państwo jest podmiotem i w znacznym stopniu monopolistą zatrudniającym pracowników służby zdrowia poprzez zawieranie umowy o pracę, co oznacza silne podporządkowanie służbowe.
Ad.3. MODEL REZYDUALNY
Model rezydualny w zasadniczy sposób różni się od poprzednich, a charakterystyczne jego cechy przedstawia tabela nr 16.
TABELA 16. CECHY CHARAKTERYSTYCZNE MODELU REZYDUALNEGO CECHY CHARAKTERYSTYCZNE
Dominująca rola sektora prywatnego
Swobodna odpowiedzialność indywidualna za stan zdrowia Finansowanie z dobrowolnych składek indywidualnych
Sektor zdrowia, traktowany jako pole działalności ekonomicznej Kontrola rynku usług przez organizacje profesjonalne
Źródło: Ibid., s. 67.
W modelu tym odróżnia się obszar zdrowia publicznego i obszar zdrowia indywidualnego. W obszarze pierwszym zostaje zachowana odpowiedzialność organów publicznych, w tym rządu centralnego, co znajduje wyraz w akceptacji powszechnej dostępności do świadczeń zapobiegawczych. W obszarze drugim są respektowane wszelkie ograniczenia, a niekiedy wyłączenia publicznej odpowiedzialności, co sprawia, że na pierwszy plan wysuwa się zasada odpowiedzialności indywidualnej.
Wraz z odpowiedzialnością jednostce zostawia się swobodę w ponoszeniu ryzyka zdrowotnego. Każdy ma prawo decydować o przeznaczeniu swoich dochodów, o bieżących wydatkach, a także o przyszłych uprawnieniach. Cechą charakterystyczną modelu
rezydualnego jest jego pluralizm - oznacza to, że występują bardzo zróżnicowane formy zarówno produkcji, jak i finansowania usług zdrowotnych. W modelu rezydualnym dominującą rolę w ideologii systemu przypisuje się prywatnemu sektorowi służby zdrowia.
W sektorze tym przyjmuje się, że dostępność wynika z możliwości i chęci płacenia, a brak środków eliminuje z rynku. Sektor publiczny natomiast obejmuje wyłącznie osoby znajdujące się w szczególnej potrzebie, a więc osoby bardzo biedne i niezdolne do pracy, osoby starsze, matki i dzieci znajdujące się w trudnej sytuacji.
Ad.4. MODEL SIEMASZKI
Model Siemaszki był realizowany we wszystkich krajach Europy Środkowo-Wschodniej. Określany jako socjalistyczna służba zdrowia, oparta na zasadach sformułowanych jeszcze w latach trzydziestych przez Mikołaja Siemaszkę.
Cechy charakterystyczne tego modelu przedstawia tabela nr 17.
TABELA 17. CECHY CHARAKTERYSTYCZNE MODELU SIEMASZKI CECHY CHARAKTERYSTYCZNE
Finansowanie przez budżet centralny (państwo)
Kontrola przez instytucje rządowe w systemie centralnego planowania
Wolny dostęp dla wszystkich (wszyscy pracujący są pracownikami zarobkowymi) Brak sektora prywatnego
Sektor zdrowia jest nieprodukcyjnym działem gospodarki narodowej (słabe priorytety ekonomiczne)
Źródło: Ibid., s. 69.
Model ten zakładał odpowiedzialność państwa i rządu za zdrowie i opiekę zdrowotną.
W rzeczywistości jednak koncepcja socjalistycznej służby zdrowia nie gwarantowała powszechnego dostępu do świadczeń, ułatwiała natomiast uprzywilejowany dostęp dla elit politycznych. W modelu tym wbrew hasłom o traktowaniu klasy robotniczej jako wiodącej siły zalecano rygorystyczne traktowanie dyscypliny pracy, szczególnie w związku z absencją chorobową. Lekarze, ale także kierownicy zakładów przemysłowych i osoby odpowiedzialne za finanse ubezpieczeniowe byli oskarżani o niezrozumienie powagi problemu ograniczania absencji. Dążono do podporządkowania sobie wszystkich instytucji. Jednak w stosunku do medycyny, dążenie takie nigdy się nie powiodło i jakiś zakres swobody działania lekarzy był przez władze tolerowany.
Żaden z tradycyjnych modeli służby zdrowia nie jest już traktowany jako wzorcowe rozwiązanie dzisiejszych problemów organizacji ochrony zdrowia. Nie istnieje jedna, uniwersalna recepta, dzięki której można byłoby rozwiązywać wszelkie problemy występujące w systemie opieki zdrowotnej. Dzisiejsze zmiany- dzięki reformom służby zdrowia- dokonują się bardzo szybko i dlatego trudno jest znaleźć uniwersalne rozwiązanie na wszystkie problemy z jakimi się ona spotyka.
Z kolei, ze względu na sposób finansowania, możemy wyróżnić w Europie pięć kategorii systemów ochrony zdrowia:
1) systemy ochrony zdrowia bazujące na modelu Bismarcka z ustabilizowanym systemem finansowym,
2) systemy ochrony zdrowia bazujące na modelu Bismarcka – obecnie będące w trakcie transformacji,
3) systemy ochrony zdrowia bazujące na modelu Beveridge’a z ustabilizowanym systemem finansowym,
4) systemy ochrony zdrowia bazujące na modelu Beveridge’a w państwach, w których jeszcze niedawno obowiązywał system ubezpieczeniowy i w związku z tym będące w trakcie transformacji,
5) systemy ochrony zdrowia, które bazowały na modelu Siemaszki, a które ulegają transformacji wprowadzając system ubezpieczeniowy (lub jego elementy)25.
25 Tamże, s. 17.
TABELA 18. FINANSOWANIE SYSTEMÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ W EUROPIE
Systemy w trakcie transformacji z modelu Siemaszki na model ubezpieczeniowy(5)
zdrowia Państwa Europy Środkowej
i Wschodniej Państwa powstałe w wyniku
Źródło: G. Jasiński, Wybrane aspekty organizacji i metod finansowania systemów ochrony
zdrowia w państwach europejskich, Biuletyn Kas Chorych nr 3/4 (33/34), marzec/kwiecień 2001, s. 18.
W państwach należących do Europejskiego Obszaru Gospodarczego-EOG
(porozumienie do którego należą wszystkie państwa członkowskie Wspólnot Europejskich i stowarzyszonych w układzie EFTA, czyli Norwegia, Islandia i Liechtenstein- podpisane w 1992)- system opieki zdrowotnej można ująć w następujących sposób, co przedstawia poniższy wykres.
SYSTEMY OPIEKI ZDROWOTNEJ
rzeczowych Scentralizowany Zdecentralizowany
Systemy opieki zdrowotnej w państwach EOG
Źródło: opr. własne na podstawie danych Ministerstwa Zdrowia