Rozdział II: SYSTEMOWE SPOJRZENIE NA PROBLEMATYKĘ
2.3. POJĘCIE SYSTEMU ZDROWOTNEGO
System opieki zdrowotnej jest jednym z najbardziej skomplikowanych systemów społeczno-gospodarczych. Potwierdzeniem tej tezy są permanentnie przeprowadzane reformy systemów ochrony zdrowia w różnych krajach na przestrzeni ostatnich lat.
System zdrowotny można zdefiniować jako … „zawierający wszystkie aktywności, których pierwotnym celem jest promowanie, odtwarzanie i utrzymywanie zdrowia…”12
Podobnie pojęcie systemu zdrowotnego definiuje G. Jasiński, który stwierdza, że:…
„system ochrony zdrowia to całość działań, których podstawowym celem jest promowanie, poprawa i zachowanie dobrego stanu zdrowia członków populacji.
Cele, jakie stawia się zwykle przed współczesnym systemem ochrony zdrowia można przedstawić następująco:
- poprawa stanu zdrowia populacji i promowanie społecznego dobrostanu, - zapewnienie powszechności i równości w dostępie do opieki zdrowotnej, - zapewnienie mikro- i makroekonomicznej efektywności wykorzystywania zasobów (zakładów opieki zdrowotnej, pracowników, aparatury itd.), - dbałość o skuteczność kliniczną dostarczanej opieki,
- poprawa jakości opieki zdrowotnej i satysfakcji pacjentów, - zapewnienie długookresowej stabilności finansowej systemu…” 13
W innym sformułowaniu celem każdego systemu medycznego jest
… „organizowanie, produkowanie i udzielanie świadczeń zdrowotnych tym, którzy tych świadczeń potrzebują oraz używanie dostępnych zasobów wiedzy i technologii po to, by zapobiegać i przynosić ulgę w chorobie, niesprawności i cierpieniu w zakresie możliwym w istniejących warunkach ...” 14
12B.M. Kleczkowski, M.I. Roemer, A. Van Der Werff,
National health systems and their reorientation towards health for all. Guidance for policy- making . WHO, Genewa 1984, s. 5.
13G. Jasiński, Wybrane aspekty organizacji i metod finansowania systemów ochrony zdrowia w państwach europejskich, Biuletyn Kas Chorych, nr ¾,marzec/kwiecień 2001, s. 16.
14D. Mechanic, Medical Sociology, The Free Press, NY, London 1978, s. 315.
W potocznym słowa rozumieniu system opieki zdrowotnej jest zorganizowanym i skoordynowanym zespołem działań, którego celem jest realizacja świadczeń i usług profilaktyczno-leczniczych i rehabilitacyjnych, mających na celu zabezpieczenie i poprawę stanu zdrowia jednostki i zbiorowości.
”System” to pojęcie definiujące stan pożądany. Należy w związku z tym odróżnić system od funkcjonowania systemu.
Dla zrozumienia zadań, które stoją przed systemem zdrowotnym ważne jest ustalenie nie tylko dokąd system zmierza, ale także jakie są cele realizowane w procesie jego funkcjonowania. System opieki zdrowotnej ma służyć realizacji misji polityki zdrowotnej, jest więc narzędziem do wykonywania tejże polityki.
Należy zadać również pytanie, jakie są funkcje systemu ochrony zdrowia?
W sferze działań związanych ze zdrowiem można wyróżnić dwa obszary odpowiedzialności władz publicznych:
-zdrowie publiczne, -ochrona zdrowia.
Podział pomiędzy tymi obszarami, zwłaszcza na poziomie instytucji zajmujących się opieką zdrowotną nie zawsze jest ostry, ale dla porządku warto te obszary zdefiniować.
Podstawowe funkcje zdrowia publicznego są przedmiotem dyskusji toczącej się w ostatnich latach w Światowej Organizacji Zdrowia.
Za funkcję podstawową uznaje się całokształt działań mających na celu15: -zapobieganie rozprzestrzenianiu się chorób,
-zapewnienie właściwych dla zdrowia warunków środowiskowych,
-zapobieganie wypadkom i urazom oraz zapewnienie szybkiej pomocy w przypadku katastrof i kataklizmów,
-promowanie zdrowego stylu życia,
-zapewnienie dostępu do właściwej jakościowo opieki medycznej,
15 J. Leowski, Polityka zdrowotna-dylematy i wyzwania reformy ochrony zdrowia w Polsce i na świecie, „Prawo i Medycyna”, nr 2, vol. 1. 1999, s. 5-15.
-zapewnienie poparcia dla rozwoju nowoczesnego systemu ochrony zdrowia z uwzględnieniem rozwoju kadr, nowych technologii i odpowiednich zasad finansowania.
Ochrona zdrowia to system, który w każdym państwie zajmuje się organizacją i finansowaniem medycyny naprawczej, a ponadto pełni również inne dodatkowe funkcje:
-pracodawcy, które są podobne do funkcji innych zakładów pracy i stanowią istotną część istniejącego w każdym kraju rynku pracy,
-podmiotu kreującego zapotrzebowanie na dobra konsumpcyjne, a także współtwórcy tych dóbr,
-edukacyjno-wychowawcze, które obejmują kształcenie i ustawiczne dokształcanie personelu medycznego, opiekuńczego i rosnącej liczby zawodów technicznych, a w stosunku do ogółu ludności obejmują takie zadania, jak generowanie zmian zachowań zdrowotnych,
-zarządzania, które są identyczne z zarządzeniem innymi dziedzinami działań społeczno-gospodarczych,
-polityczne, gdyż jakość systemu ochrony zdrowia jest w każdym kraju istotnym elementem gry politycznej oraz źródłem poparcia lub sprzeciwu dla działań władz zarówno lokalnych, regionalnych, jak i centralnych.
Funkcjonowanie systemu opiera się na zdefiniowanych:
-celach,
-mechanizmach organizacyjnych i finansowych, -priorytetach.
Pamiętać także należy o czynnikach silnie wpływających na system opieki zdrowotnej, a bardziej szczegółowo na rynek usług zdrowotnych, tj.: demograficznych, kulturowych, strukturalnych, popytowych.
Poza celami zdrowotnymi, współczesne systemy zdrowotne przynajmniej te funkcjonujące w kręgu europejskim, mają cele w szerokim zakresie podobne i wspólne16.
Na ich liście można odnaleźć cele następujące:
-odpowiedniość i sprawiedliwość w dostępie do opieki zdrowotnej: wszyscy obywatele
16 Y.W. van Kemenade,Health Care In Europe 1997. The finance and reimbursement systems of 18 European countries, Elsevier, de Tijdstroom, Maarsen 1997.
powinni mieć dostęp do co najmniej podstawowego zakresu świadczeń zdrowotnych oraz powinny istnieć gwarancje, że w zakresie usług finansowanych publicznie, osoby o tych samych potrzebach powinny być traktowane w ten sam sposób,
-ochronę dochodów: pacjenci nie mogą być narażeni na wydatki, których wielkość stanowiłaby bezpośrednie zagrożenie dla poziomu ich życia, a sposób ochrony powinien uwzględniać indywidualną zdolność do płacenia,
-makroekonomiczną efektywność, która polega na przeznaczaniu jedynie odpowiedniej wielkości środków na opiekę zdrowotną w dzielonym produkcie krajowym brutto, -mikroekonomiczną efektywność: efekty zdrowotne i satysfakcja pacjentów powinny być możliwie największe, biorąc pod uwagę dostępne środki. Oznacza to także, że właściwy zestaw świadczeń powinien być produkowany za możliwie najniższą cenę, -swobodę wyboru konsumentów, którzy powinni mieć możliwość decydowania z
czyich usług chcieliby skorzystać na poziomie podstawowym, a także- w pewnym zakresie-na poziomie specjalistycznym. Swoboda wyboru powinzakresie-na być rozszerzazakresie-na również zakresie-na wybór płatników (także prywatne ubezpieczenie),
-odpowiedni zakres swobody dla świadczeniodawców, co dotyczy głównie medycznych i organizacyjnych innowacji, lecz przy zachowaniu zasady maksymalizowania efektu w skali ponadindywidualnej.
Można więc przyjąć, że większość systemów zdrowotnych realizuje wskazane wyżej cele, związane z zaspokajaniem potrzeb zdrowotnych społeczeństw.
Każdy jednak system opieki zdrowotnej cechuje w mniejszym lub większym stopniu ograniczoność posiadanych zasobów, a to wymusza dokonywanie wyborów, bo nie jest możliwe, spełnienie wszystkich oczekiwań w tym samym czasie. Wybór rozstrzyga o tym co będzie realizowane, a co realizowane nie będzie.
Rezygnacja z zaspokojenia jakiejś potrzeby lub realizacji celu jest traktowana jako nieuchronna i całkowicie naturalna cecha rzeczywistości. Konieczne jest ustalenie priorytetów- co i w jakiej kolejności będzie realizowane.
Dlatego też kluczem do podejmowania decyzji powinna być efektywność.
Truizmem jest stwierdzenie, że wielkość wydatków na ochronę zdrowia rośnie wraz z zasobnością kraju. Daje to podstawę do sformułowania tezy o istnieniu „żelaznego prawa
alokacji”, zgodnie z którym swoboda decydentów w przeznaczaniu środków na zdrowie jest limitowana poziomem rozwoju gospodarczego kraju17.
Alokacja zasobów, które mają być rozdysponowane, powinna odbywać się w sposób optymalny. Dlatego zaleca się, by traktować tego typu działania jako efektywne, w których relacja wyników użytecznych do kosztów ich uzyskania byłaby najbardziej korzystna18.
Według A. Williamsa zasady efektywności działań są następujące 19 - żadna aktywność nie powinna być podejmowana, jeśli nie ma wystarczającego
prawdopodobieństwa, że suma korzyści osiągniętych dzięki działaniu będzie większa, niż suma korzyści utraconych,
- korzyści utracone w związku z podjęciem aktywności są możliwie najmniejsze, - sposób dobrania różnych form aktywności i ich wzajemne proporcje są takie, by zapewnić możliwie największą nadwyżkę korzyści osiągniętych,
nad korzyściami utraconymi.
W tradycyjnym podejściu definiującym system opieki zdrowotnej, którego wybitnym przedstawicielem był D. Mechanic, jego najważniejszym elementem składowym tożsamym z trzema szczeblami opieki są: opieka pierwszego, drugiego i trzeciego szczebla, albo opieka podstawowa, specjalistyczna i wysokospecjalistyczna20.
Należy zwrócić uwagę, że na szczeblu najniższym mamy do czynienia z lekarzem
„pierwszego kontaktu” jako „przewodnikiem pacjenta po systemie”, a szczebel wysokospecjalistyczny to leczenie kliniczne.
Innym, bardzo znaczącym teoretykiem, definiującym pojęcie systemów zdrowotnych był M.I. Roemer, który wymienił siedem czynników składowych systemów21.
17 A.J.Culyer, Cost containment in Europe, Health Care Financing, Annual Suplement, 1989, s. 24.
18 J.Zieleniewski, Organizacja zespołów ludzkich, PWN, Warszawa 1964, s. 209.
19 A.Williams, Equilty in Health Care: the Role of the Ideology, [w:] Equity in the Finance and Delivery of Health Care. An international Perspective, edited by E.Van Doordlaer, A.E.Wagstaff & F.Ruttrn, Oxford University Press, Oxford. NY. Tokyo 1993.
20 D.Mechanic, op. cit., s. 350.
21 M.I.Roemer, Comparative National Policies on Health Care, Marcel Dekler, Inc., NY & Basel, 1997.
Elementy te są przedstawione w poniższej tabeli nr 13.
TABELA 13. SIEDEM ELEMENTÓW SKŁADOWYCH SYSTEMU OCRONY ZDROWIA WEDŁUG M. I. ROEMERA
Element Problemy
źródła finansowania proporcje między opłatami bezpośrednimi, dobroczynnością, opłatami przez pracodawców, dobrowolnym ubezpieczeniem, ubezpieczeniem społecznym, podatkami
zasoby ludzkie proporcje lekarzy i personelu innych kategorii, trendy, zakres specjalizacji, rola szkół medycznych i towarzystw zawodowych
zasoby materialne
szpitale i ich rodzaje, organizacja i finansowanie, innego rodzaju instytucje
udzielanie świadczeń
dostęp do POZ, opieka specjalistyczna, hospitalizacja, zasady płacenia świadczeniodawcom, opieka na terenach wiejskich, świadczenia specjalne (np. opieka psychiatryczna)
świadczenia zapobiegawcze problemy środowiska, choroby zakaźne, opieka nad matką i dzieckiem, planowanie rodziny
regulacja sprawy personelu medycznego, rozwój zasobów materialnych, kontrola leków, normowanie działań
administracja i planowanie struktury administracyjne, mechanizmy planowania, formułowanie priorytetów i działania na rzecz równości
Źródło : M.I.Roemer, Comparative National Policies on Health Care ...
Powyższe wymienione elementy systemów zdrowotnych będą kanwą do rozważań nad restrukturyzacją ochrony zdrowia, co zostanie przedstawione w kolejnych rozdziałach pracy. Jednak w najbardziej współcześnie rozpowszechnionym podejściu do problemu wyróżnia się trzech uczestników systemu zdrowotnego: pacjentów, jako podmiotu
korzystającego, lekarzy wraz z pozostałymi wytwórcami świadczeń oraz różnego rodzaju płatników22.
Jest to tzw. „koncepcja trójkąta”, uwzględniająca współistnienie tych trzech grup podmiotów, a podmiot dysponujący środkami płatniczymi, określany jest płatnikiem „trzeciej strony”.
W każdym systemie zdrowotnym szeroko rozumiany płatnik, jako współistniejący z pozostałymi elementami wymienianego „trójkąta” stanowi istotny problem, od którego w dużym stopniu zależy prawidłowe funkcjonowanie systemu, przejawiające się we
właściwych mechanizmach finansowania.
Takimi płatnikami są podmioty ubezpieczenia społecznego.
Jedną z ich naczelnych misji jest realizacji zasady solidarności(czyli ponoszenie przez społeczeństwo odpowiedzialności za ryzyko związane z chorobą poszczególnych obywateli), a inną, niemniej ważną- równoważenie wydatków z przychodami.
Mechanizmy finansowania lub źródła finansowania opieki zdrowotnej są następujące:
-podatki,
-obowiązkowe ubezpieczenia zdrowotne, -dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne, -opłaty bezpośrednio od pacjentów.
Wybór źródeł finansowania systemów opieki zdrowotnej zależy od wyborów politycznych dokonanych przez przedstawicieli danego społeczeństwa.
W większości państw podstawowa część środków finansowych w systemie pochodzi ze źródeł publicznych, do których zalicza się podatki ogólne i składki na ubezpieczenia powszechne.
Mniejsza część środków pochodzi z opłat bezpośrednich pacjentów lub ubezpieczeń dodatkowych, do których przystępują pacjenci na zasadzie dobrowolności.
Dużą rolę do odegrania w funkcjonowaniu systemów opieki zdrowotnej mają samorządy terytorialne. W większości są organami założycielskimi dla placówek ochrony zdrowia. Od stopnia ich zaangażowania w finansowanie tych placówek (m.in. remonty, naprawy i zakup sprzętu medycznego itp.) zależy ich kondycja ekonomiczna.
W krajach skandynawskich samorządy tradycyjnie są zaangażowane w organizowanie i finansowanie opieki zdrowotnej, a od lat siedemdziesiątych XX wieku z tym zjawiskiem, chociaż w mniejszym stopniu, mamy do czynienia np. we Włoszech.
22 U.E. Reinhardt, Commentary. Health Care Financing Review, Annual Suplement, 1989, s. 97-104.
Rekapitulując powyższe rozważania teoretyczne można uznać, że system ochrony zdrowia obejmuje następujące sfery działania:
-opieka zdrowotna - medycyna lecznicza,
-ochrona zdrowia - zespół działań na rzecz zdrowia publicznego realizowany przez różne sektory życia społeczno-gospodarczego,
-struktury zarządzania opieką zdrowotną i ochroną zdrowia, -źródła i drogi finansowania całokształtu działań na rzecz zdrowia.
Cele szczegółowe systemu ochrony zdrowia są następujące:
1. Zaspokajanie indywidualnych potrzeb zdrowotnych, z których najważniejsze są potrzeby wynikające z chorób, niedomagań, wypadków czyli tzw. wyrażone potrzeby zdrowotne, choć system powinien brać pod uwagę istnienie również tzw. rzeczywistych potrzeb zdrowotnych, nie zawsze ujawniających się dostatecznie wcześnie i zaspakajać je z własnej inicjatywy.
2. Zapewnienie zbiorowych potrzeb zdrowotnych, tj. takich warunków życia, pracy,
mieszkania, odżywiania, wypoczynku, a nawet chorowania i wszelkich innych aspektów życia zbiorowego, które minimalizują, jeśli nie eliminują, jakiekolwiek ryzyko utraty zdrowia.
Wskazuje to z kolei na konieczność funkcjonowania w ramach systemu ochrony zdrowia dwóch działów:
-indywidualnej opieki zdrowotnej, czyli służb medycznych, -zbiorowej ochrony zdrowia, czyli służb zdrowia publicznego.
Tak więc zespół działań składający się na zdrowie publiczne jest jednoznacznie osadzony w systemie ochrony zdrowia i stanowi jego podstawę.
Pojęcieochrona zdrowia zawiera następujące podstawowe składowe:
- ochrona przed chorobami,
- zapobieganie i zwalczanie chorób zakaźnych, chorób
niezakaźnych o dużym znaczeniu społecznym i innych chorób oraz, - niepełnosprawności w ramach systemu opieki medycznej,
- ochrona przed zagrożeniami środowiska przyrodniczego i środowiska pracy,
- ochrona przed zagrożeniami wynikającymi z niekorzystnych warunków społecznych (ubóstwo, patologie społeczne, bezrobocie i inne) w ramach polityki społecznej i świadczeń w zakresie pomocy społecznej.
WYMIENIONYM POWYŻEJ ZAŁOŻENIOM TOWARZYSZĄ NASTĘPUJĄCE ZASADY 23:
-zasada solidaryzmu
Wysokość składki zależy od zdolności finansowych ubezpieczonego, świadczenia są natomiast niezależne od zdolności finansowej świadczeniobiorcy. Konieczne jest więc zastosowanie systemu wyrównawczego działającego w oparciu o zasadę solidaryzmu. Oznacza to, że chorzy są wspomagani przez chorych, ubodzy przez bogatych itp.
-zasada subsydialności
Oznacz ona, że ubezpieczonego broni prawo, które stoi na straży jego interesów, pozwala dochodzić mu swoich roszczeń.
-zasada udzielania świadczeń rzeczowych
Wyrazem stosowania tej zasady jest przekazywanie świadczeń, przeważnie w formie usług. Świadczeniobiorcą osoba staje się dopiero wtedy, kiedy korzysta z usługi medycznej i nie może nie korzystając z niej zamienić ją na inną.
-zasada samorządności
Odrębność od państwa instytucji ubezpieczeniowych jest zagwarantowana przez obligatoryjność istnienia samorządów wewnętrznych tych instytucji.
W ramach samorządów reprezentowane są interesy wszystkich zainteresowanych stron: pracodawców, ubezpieczonych i ubezpieczycieli.
We wszystkich systemach, niezależnie od sposobu jego organizacji widoczne jest oddzielenie strategii i polityki zdrowotnej od bezpośredniego administrowania i zarządzania systemem.
Administracja centralna ogranicza się do formułowania strategii, kształtowania centralnego ustawodawstwa, jednolitych standardów i norm, polityki kształcenia personelu medycznego i badań medycznych, rozwijania współpracy międzynarodowej.
Każdy kraj w zależności od tradycji, kultury, potrzeb, możliwości finansowych i wielu innych czynników musi sam wypracować swój model ochrony zdrowia. Przy budowie tego modelu należy korzystać z doświadczeń i rozwiązań stosowanych w innych krajach. Należy je jednak adaptować do swoich warunków.
23K. Piotrowska-Marczak, Reforma ochrony zdrowia w Polsce- implikacje międzynarodowe, [w:] red. naukowa D. Walczak -Duraj, Społeczne aspekty reformowania służby zdrowia, Łódź 1999, s. 57.