§ 1 ust. 2;
§ 6 w związku z § 2;
§ 7 ust. 4 w związku z § 2.
§ 5. ZAKRES ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH I OPIEKUŃCZYCH NA SKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU UBEZPIECZONEGO
1. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego, zorganizu-jemy i pokryzorganizu-jemy koszty świadczeń medycznych i opiekuńczych związanych z Nieszczęśliwym wypadkiem Ubezpieczonego, obej-mujących:
Świadczenia medyczne i opiekuńcze na skutek Nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczonego
Limit ilościowy na 1 Zdarzenie ubezpieczeniowe a) Tomografia komputerowa – na podstawie
skierowania lekarskiego wystawionego przez prowadzącego przebieg leczenia lekarza specjalistę bądź udokumentowanych wskazań/
zaleceń medycznych.
25 świadczeń wskazanych w pkt a) - p) b) Rezonans magnetyczny – na podstawie
skierowania lekarskiego wystawionego przez prowadzącego przebieg leczenia lekarza specjalistę bądź udokumentowanych wskazań/
zaleceń medycznych.
c) Ultrasonografia – na podstawie skierowania lekarskiego wystawionego przez prowadzącego przebieg leczenia lekarza specjalistę bądź udokumentowanych wskazań/zaleceń medycznych.
d) Badania laboratoryjne – na podstawie skierowania lekarskiego wystawionego przez prowadzącego przebieg leczenia lekarza specjalistę bądź udokumentowanych wskazań/
zaleceń medycznych.
e) Zabiegi ambulatoryjne (w tym pozostałe badania radiologiczne) – na podstawie skierowania lekarskiego wystawionego przez prowadzącego przebieg leczenia lekarza specjalistę bądź udokumentowanych wskazań/
zaleceń medycznych.
f) Dostarczanie leków lub sprzętu rehabilitacyjnego – na podstawie udokumentowanych wskazań/zaleceń medycznych.
g) Zakup sprzętu rehabilitacyjnego – na podstawie udokumentowanych wskazań/zaleceń medycznych.
h) Konsultacje z psychologiem.
i) Konsultacje z trenerem fitness – na podstawie udokumentowanych wskazań/zaleceń medycznych.
j) Konsultacje z fizykoterapeutą – na podstawie skierowania lekarskiego wystawionego przez prowadzącego przebieg leczenia lekarza specjalistę bądź udokumentowanych wskazań/
zaleceń medycznych.
k) Wizyty lekarza specjalisty (ortopedy, chirurga, neurochirurga) lub fizjoterapeuty – na podstawie skierowania lekarskiego wystawionego przez prowadzącego przebieg leczenia lekarza specjalistę bądź udokumentowanych wskazań/
zaleceń medycznych.
l) Transport medyczny do placówki medycznej.
ł) Transport medyczny z placówki medycznej.
m) Wizyta lekarza pierwszego kontaktu.
n) Zwrot kosztów opłaty wpisowej za
niewykorzystaną imprezę sportową (maraton, triatlon, wyścig etc.).
o) Zakup lub wypożyczenie przedmiotów ortopedycznych oraz środków pomocniczych – na podstawie udokumentowanych wskazań/
zaleceń medycznych.
p) Zakwaterowanie rodzica na wypadek pobytu w szpitalu dziecka.
q) Organizacja oraz pokrycie kosztów procesu rehabilitacyjnego – na podstawie skierowania lekarskiego wystawionego przez prowadzącego przebieg leczenia lekarza specjalistę bądź udokumentowanych wskazań/zaleceń skorzystania z pomocy osób wspólne zamieszkujących).
do 5 dni (po 4 godziny) t) Opieka nad dziećmi i osobami niesamodzielnymi. do 5 dni
§ 6. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI 1. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie
Warunków ŚMNWU nie zostanie zrealizowane, jeżeli Nieszczęśli-wy Nieszczęśli-wypadek Ubezpieczonego nastąpi w Nieszczęśli-wyniku:
a) umyślnego działania lub rażącego niedbalstwa;
b) popełnienia przez Ubezpieczonego przestępstwa umyślnego stwierdzonego prawomocnym wyroku sądu lub usiłowania popełnienia przestępstwa;
c) umyślnego samookaleczenia, usiłowania samobójstwa;
d) działań wojennych, stanu wojennego, stanu wyjątkowego, wybuchu nuklearnego, wycieków, zanieczyszczeń, skażeń, reakcji jądrowej, skażenia spowodowanego bronią jądrową lub promieniotwórczością;
e) leczenia eksperymentalnego i niepotwierdzonego badania-mi;
f) zabiegów ze wskazań estetycznych, niezależnie od powodu ich wykonania;
g) rutynowego lub regenerującego leczenia stomatologicznego bez względu na to, czy jest wykonywane przez lekarza stoma-tologa, czy chirurga twarzowo-szczękowego;
h) wad wrodzonych;
i) zarażenia się HIV lub chorobami przekazywanymi drogą płciową, zachorowania na AIDS;
j) Chorób przewlekłych;
k) nieprzestrzegania zaleceń lekarza prowadzącego leczenie na skutek Zdarzenia ubezpieczeniowego;
l) wyczynowego lub zawodowego uprawiania sportu, rozumia-nego jako regularne lub intensywne treningi przy jednocze-snym udziale w zawodach, imprezach czy obozach kondy-cyjnych i szkoleniowych, również w ramach przynależności do klubów sportowych, związków i organizacji sportowych, niezależnie od faktu, czy czerpany jest dochód z uprawianej dyscypliny sportu;
m) katastrof naturalnych;
n) użycia biologicznych lub chemicznych materiałów, substancji lub składników w celu spowodowania zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego;
o) wypadku komunikacyjnego spowodowanego przez Ubezpie-czonego będącego w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, po użyciu lub pod wpływem narkotyków, środ-ków odurzających, substancji psychotropowych, środśrod-ków zastępczych lub nowych substancji psychoaktywnych, w ro-zumieniu przepisów Ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii (z wyjątkiem środków zażywanych zgodnie z zaleceniem lekarza), a stan ten miał wpływ na wystąpienie wypadku komunikacyjnego;
p) pełnienia przez Ubezpieczonego służby wojskowej w jakim-kolwiek kraju lub uczestnictwa Ubezpieczonego w opera-cjach sił zbrojnych;
q) przeprowadzenia rehabilitacji medycznej wymagającej dzia-łania w trybie nagłym, w szczególności wchodzącej w zakres medycznej pomocy doraźnej realizowanej przez pogotowie ratunkowe (karetki reanimacyjne, karetki wypadkowe).
2. Zakres ochrony nie obejmuje kosztów:
a) świadczeń medycznych i opiekuńczych, które miały miejsce poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej;
b) leczenia urazów i chorób powstałych na skutek wojen, dzia-łań wojennych, konfliktów zbrojnych, zamieszek, rozruchów, zamachów stanu, aktów terroru, powstania, strajków oraz skażeń chemicznych lub radioaktywnych, działania materia-łów nuklearnych, spalania paliwa jądrowego, azbestozy.
3. Nie ponosimy odpowiedzialności za opóźnienia w realizacji świadczeń medycznych i opiekuńczych lub za niewykonanie lub nienależyte wykonanie świadczeń wynikające ze strajków, z nie-pokojów społecznych, aktów terroryzmu, działań wojennych, skutków promieniowania radioaktywnego, epidemii, pandemii, a także ograniczeń w poruszaniu się wprowadzonych decyzjami władz administracyjnych oraz wynikające z działania Siły wyższej.
§ 7. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ
1. Świadczenia medyczne i opiekuńcze są realizowane za pośred-nictwem Centrum Operacyjnego, którego numer infolinii znajdu-je się w Certyfikacie. Koszt połączenia zgodnie z cennikiem opłat operatorów telekomunikacyjnych.
2. W celu skorzystania ze świadczeń medycznych i opiekuńczych na skutek Nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczonego należy skon-taktować się z Centrum Operacyjnym. Podczas telefonicznego zgłoszenia Ubezpieczony powinien podać następujące informa-cje:
a) imię i nazwisko Ubezpieczonego;
b) numer PESEL Ubezpieczonego lub datę urodzenia w przy-padku nieposiadania numeru PESEL;
c) numer telefonu, pod którym można się skontaktować z Ubezpieczonym;
d) datę Nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczonego;
e) opis zdarzenia i rodzaj wymaganej pomocy.
3. W przypadku braku zgłoszenia Zdarzenia ubezpieczeniowe-go świadczenie zostanie rozpatrzone po przedłożeniu przez Ubezpieczonego pełnej dokumentacji niezbędnej do ustalenia zasadności roszczenia, tj. dokumentacji potwierdzającej przyczy-nę i zakres udzielonej pomocy medycznej lub dotyczącej innych kosztów objętych zakresem ubezpieczenia oraz kopii rachunków i dowodów ich zapłaty.
4. W przypadku zorganizowania przez Ubezpieczonego usługi we własnym zakresie, Centrum Operacyjne zastrzega sobie prawo do wypłaty świadczenia w wysokości odpowiadającej kosztom, jakie poniosłoby w przypadku zorganizowania usług we własnym zakresie.
5. Czas oczekiwania na realizację świadczeń wynosi:
a) do 5 Dni roboczych od daty zgłoszenia do Centrum Opera-cyjnego w przypadku wizyt lekarskich, konsultacji z psycho-logiem po pobycie w szpitalu, konsultacji z trenerem fitness, konsultacji z fizykoterapeutą, fizjoterapeuta;
b) do 1 Dnia roboczego od daty zgłoszenia do Centrum Ope-racyjnego w przypadku pozostałych świadczeń medycznych i opiekuńczych,
chyba że Ubezpieczony wskaże późniejszy termin.
6. Jeśli połączenie z lekarzem nie jest możliwe, jest utrudnione lub trwa zbyt długo, a stan zdrowia lub samopoczucie Ubezpieczone-go pogarsza się, Ubezpieczony powinien niezwłocznie zasięgnąć pomocy w innym podmiocie wykonującym działalność leczniczą.
W przypadku gwałtownego pogorszenia się stanu zdrowia lub samopoczucia, Ubezpieczony powinien niezwłocznie skontakto-wać się z numerem alarmowym 112 w celu wezwania pogotowia ratunkowego lub udać się do najbliższego podmiotu wykonują-cego działalność leczniczą.
7. W przypadku nieuznania naszej odpowiedzialności w zakresie wnioskowanego świadczenia Centrum Operacyjne nie później niż w terminie 3 Dni roboczych liczonych od otrzymania doku-mentów medycznych poinformuje Ubezpieczonego o odmowie realizacji świadczenia, wskazując przyczynę odmowy.
8. Koszty świadczeń medycznych i opiekuńczych, realizowanych zgodnie z Warunkami ŚMNWU, pokrywane są bezpośrednio na rzecz podmiotów lub placówek medycznych realizujących te świadczenia.