§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Postanowienia niniejszych Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia świadczenia medyczne i opiekuńcze na skutek Nieszczęśliwego wypadku Dziecka, które zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Unum nr 3/08/2022 z dnia 9 sierpnia 2022 r. i wchodzą w życie z dniem 15 września 2022 r.
(zwanych dalej „Warunkami ŚMNWD”), stosuje się do Umowy dodatkowej rozszerzającej zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubez-pieczenia na życie (zwanych dalej „OWU”).
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Warunkami ŚMNWD stosuje się postanowienia OWU, Polisy oraz powszechnie obo-wiązujące przepisy prawa.
§ 2. DEFINICJE
1. Stosowanym w niniejszych Warunkach ŚMNWD określeniom nadaje się znaczenia zdefiniowane w OWU, z zastrzeżeniem ust.
2 poniżej.
2. Na potrzeby Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun-ków ŚMNWD wprowadza się następujące definicje:
a) Centrum Operacyjne – podmiot współpracujący z nami w zakresie organizacji i realizacji świadczeń medycznych i opiekuńczych;
b) Choroba przewlekła:
i. stan chorobowy, zdiagnozowany u Dziecka przed objęciem Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową w ramach niniejszej Umowy dodatkowej, charaktery-zujący się powolnym rozwojem oraz długookresowym przebiegiem, lub
ii. choroba stale lub okresowo leczona ambulatoryjnie lub będąca przyczyną pobytu w szpitalu Dziecka w okresie 12 miesięcy przed objęciem Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową w ramach niniejszej Umowy dodatkowej;
c) Nieszczęśliwy wypadek – nagłe, wywołane wyłącznie przy-czyną zewnętrzną, niezależne od woli i stanu zdrowia Dziec-ka zdarzenie będące jedyną przyczyną realizacji świadczeń medycznych i opiekuńczych na rzecz Dziecka, niemające źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorze-niu Dziecka. Za Nieszczęśliwy wypadek nie uważa się zawału mięśnia sercowego, udaru krwotocznego i niedokrwiennego mózgu, zatrucia pokarmowego ani żadnych innych chorób lub infekcji (w tym występujących nagle);
d) Dziecko – dziecko Ubezpieczonego własne lub przysposo-bione w rozumieniu Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, które urodziło się żywe i które w dniu zajścia Zdarzenia ubez-pieczeniowego nie ukończyło 25 lat. Jeżeli w stosunku do Dziecka została potwierdzona Niezdolność do samodzielnej egzystencji, limit wieku 25 lat nie ma zastosowania;
e) Niezdolność do samodzielnej egzystencji – stan, w którym dziecko przez okres przynajmniej 6 miesięcy jest całkowicie niezdolne do wykonania (z pomocą lub bez pomocy) co naj-mniej trzech z sześciu niżej wymienionych podstawowych czynności życia codziennego:
i. samodzielne wzięcie prysznica lub kąpieli (w tym sa-modzielne wejście do wanny lub pod prysznic i wyjście z wanny lub spod prysznica) lub samodzielne wykonanie wszystkich zabiegów umożliwiających zachowanie zado-walającego poziomu higieny osobistej;
GB/ŚMNWD/15/09/2022
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia świadczenia medyczne i opiekuńcze na skutek Nieszczęśliwego wypadku Dziecka rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie
Rodzaj informacji Numer zapisu
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia.
§ 1 ust. 2;
§ 3 w związku z § 2;
§ 4 w związku z § 2;
§ 5 w związku z § 2;
§ 7 ust. 1–3 oraz ust. 5–8 w związku z § 2.
2. Ograniczenia oraz wyłączenia
odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia.
§ 1 ust. 2;
§ 6 w związku z § 2;
§ 7 ust. 4 w związku z § 2.
ii. samodzielne wkładanie i zdejmowanie wszystkich nie-zbędnych części garderoby, w tym – w stosownych przy-padkach – wszelkich aparatów ortopedycznych, protez czy innych przyrządów medycznych;
iii. samodzielne przemieszczanie się z łóżka na krzesło lub fotel inwalidzki i z powrotem;
iv. poruszanie się między pomieszczeniami na poziomie jednej kondygnacji;
v. samodzielne korzystanie z toalety lub zdolność do utrzy-mania zadowalającego poziomu higieny osobistej;
vi. samodzielne spożywanie przygotowanych i podanych posiłków.
Stan, o którym mowa powyżej, musi być potwierdzony przez lekarza jako trwały;
f) Siła wyższa – zewnętrzne, niemożliwe do przewidzenia i zapobieżenia zdarzenie, które uniemożliwia wykonanie lub powoduje opóźnienie w wykonaniu świadczenia przez Cen-trum Operacyjne.
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym zakresem ubezpie-czenia w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚMNWD jest Nieszczęśliwy wypadek Dziecka, który nastąpił w okresie obejmowania Ubezpieczonego ochroną ubez-pieczeniową w ramach niniejszej Umowy dodatkowej.
§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Nasza odpowiedzialność w stosunku do danego Ubezpieczo-nego rozpoczyna się od dnia objęcia tego UbezpieczoUbezpieczo-nego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków ŚMNWD. Zasady rozpoczęcia i zakoń-czenia naszej odpowiedzialności określają OWU, chyba że Polisa stanowi inaczej.
§ 5. ŚWIADCZENIA MEDYCZNE I OPIEKUŃCZE NA SKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU DZIECKA
1. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego zorganizu-jemy i pokryzorganizu-jemy koszty świadczeń medycznych i opiekuńczych związanych z Nieszczęśliwym wypadkiem Dziecka, obejmujących:
Świadczenia medyczne i opiekuńcze na skutek Nieszczęśliwego wypadku Dziecka
Limit ilościowy na 1 Zdarzenie
ubezpiecze-niowe a) Tomografia komputerowa – na podstawie
skierowania lekarskiego wystawionego przez prowadzącego przebieg leczenia lekarza specjalistę bądź udokumentowanych wskazań/zaleceń medycznych.
25 świadczeń wskazanych w pkt a) - p) b) Rezonans magnetyczny – na podstawie skierowania
lekarskiego wystawionego przez prowadzącego przebieg leczenia lekarza specjalistę bądź udokumentowanych wskazań/zaleceń medycznych.
c) Ultrasonografia – na podstawie skierowania lekarskiego wystawionego przez prowadzącego przebieg leczenia lekarza specjalistę bądź udokumentowanych wskazań/zaleceń medycznych.
d) Badania laboratoryjne – na podstawie skierowania lekarskiego wystawionego przez prowadzącego przebieg leczenia lekarza specjalistę bądź udokumentowanych wskazań/zaleceń medycznych.
e) Zabiegi ambulatoryjne (w tym pozostałe badania radiologiczne) – na podstawie skierowania lekarskiego wystawionego przez prowadzącego przebieg leczenia lekarza specjalistę bądź udokumentowanych wskazań/zaleceń medycznych.
f) Dostarczanie leków lub sprzętu rehabilitacyjnego – na podstawie udokumentowanych wskazań/zaleceń medycznych.
g) Zakup sprzętu rehabilitacyjnego – na podstawie udokumentowanych wskazań/zaleceń medycznych.
h) Konsultacje z psychologiem.
i) Konsultacje z trenerem fitness – na podstawie udokumentowanych wskazań/zaleceń medycznych.
j) Konsultacje z fizykoterapeutą – na podstawie skierowania lekarskiego wystawionego przez prowadzącego przebieg leczenia lekarza specjalistę bądź udokumentowanych wskazań/zaleceń medycznych.
k) Wizyty lekarza specjalisty (ortopedy, chirurga, neurochirurga) lub fizjoterapeuty – na podstawie skierowania lekarskiego wystawionego przez prowadzącego przebieg leczenia lekarza specjalistę bądź udokumentowanych wskazań/zaleceń medycznych.
l) Transport medyczny do placówki medycznej.
ł) Transport medyczny z placówki medycznej.
m) Wizyta lekarza pierwszego kontaktu.
n) Zwrot kosztów opłaty wpisowej za
niewykorzystaną imprezę sportową (maraton, triatlon, wyścig etc.).
o) Zakup lub wypożyczenie przedmiotów
ortopedycznych oraz środków pomocniczych – na podstawie udokumentowanych wskazań/zaleceń medycznych.
p) Zakwaterowanie rodzica na wypadek pobytu w szpitalu dziecka.
q) Organizacja oraz pokrycie kosztów procesu rehabilitacyjnego – na podstawie skierowania lekarskiego wystawionego przez prowadzącego przebieg leczenia lekarza specjalistę bądź udokumentowanych wskazań/zaleceń medycznych. skorzystania z pomocy osób wspólne zamieszkujących).
do 5 dni (po 4 godziny) t) Opieka nad dziećmi i osobami niesamodzielnymi. do 5 dni
§ 6. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI 1. Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie
Warunków ŚMNWD nie zostanie zrealizowane, jeżeli Nieszczęśli-wy Nieszczęśli-wypadek Dziecka nastąpi w Nieszczęśli-wyniku:
a) umyślnego działania lub rażącego niedbalstwa;
b) popełnienia przez Dziecko przestępstwa umyślnego stwier-dzonego prawomocnym wyrokiem sądu lub usiłowania popełnienia przestępstwa;
c) umyślnego samookaleczenia, usiłowania samobójstwa;
d) działań wojennych, stanu wojennego, stanu wyjątkowego, wybuchu nuklearnego, wycieków, zanieczyszczeń, skażeń, reakcji jądrowej, skażenia spowodowanego bronią jądrową lub promieniotwórczością;
e) leczenia eksperymentalnego i niepotwierdzonego badania-mi;
f) zabiegów ze wskazań estetycznych, niezależnie od powodu ich wykonania;
g) rutynowego lub regenerującego leczenia stomatologicznego bez względu na to, czy jest wykonywane przez lekarza stoma-tologa, czy chirurga twarzowo–szczękowego;
h) wad wrodzonych;
i) zarażenia się HIV lub chorobami przekazywanymi drogą płciową, zachorowania na AIDS;
j) Chorób przewlekłych;
k) nieprzestrzegania zaleceń lekarza prowadzącego leczenie na skutek Zdarzenia ubezpieczeniowego;
l) leczenia medycznego, zachowawczego lub zapobiegawcze-go, chyba że było ono zalecone przez lekarza;
m) wyczynowego lub zawodowego uprawiania sportu, rozumia-nego jako regularne lub intensywne treningi, przy jednocze-snym udziale w zawodach, imprezach czy obozach kondy-cyjnych i szkoleniowych, również w ramach przynależności do klubów sportowych, związków i organizacji sportowych, niezależnie od faktu, czy czerpany jest dochód z uprawianej dyscypliny sportu;
n) katastrof naturalnych;
o) użycia biologicznych lub chemicznych materiałów, substancji lub składników w celu spowodowania zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego;
p) wypadku komunikacyjnego spowodowanego przez Dziecko będące w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeź-wości, po użyciu lub pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych, środków zastępczych lub nowych substancji psychoaktywnych, w ro-zumieniu przepisów Ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii (z wyjątkiem środków zażywanych zgodnie z zaleceniem
lekarza), a stan ten miał wpływ na wystąpienie wypadku komunikacyjnego;
q) pełnienia przez Dziecko służby wojskowej w jakimkolwiek kraju lub uczestnictwa Dziecka w operacjach sił zbrojnych;
r) przeprowadzenia rehabilitacji medycznej wymagającej dzia-łania w trybie nagłym, w szczególności wchodzącej w zakres medycznej pomocy doraźnej realizowanej przez pogotowie ratunkowe (karetki reanimacyjne, karetki wypadkowe).
2. Zakres ochrony ubezpieczeniowej nie obejmuje kosztów:
a) świadczeń medycznych i opiekuńczych, które miały miejsce poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej;
b) leczenia urazów i chorób powstałych na skutek wojen, dzia-łań wojennych, konfliktów zbrojnych, zamieszek, rozruchów, zamachów stanu, aktów terroru, powstań, strajków oraz skażeń chemicznych lub radioaktywnych, działania materia-łów nuklearnych, spalania paliwa jądrowego, azbestozy.
3. Nie ponosimy odpowiedzialności za opóźnienia w realizacji świadczeń medycznych i opiekuńczych lub za niewykonanie lub nienależyte wykonanie świadczeń wynikające ze strajków, z nie-pokojów społecznych, aktów terroryzmu, działań wojennych, skutków promieniowania radioaktywnego, epidemii, pandemii, a także ograniczeń w poruszaniu się wprowadzonych decyzjami władz administracyjnych oraz wynikające z działania Siły wyższej.
§ 7. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ
1. Świadczenia medyczne i opiekuńcze na skutek Nieszczęśliwego wypadku Dziecka są realizowane za pośrednictwem Centrum Operacyjnego, którego numer infolinii znajduje się w Certyfi-kacie. Koszt połączenia zgodnie z cennikiem opłat operatorów telekomunikacyjnych.
2. W celu skorzystania ze świadczeń medycznych i opiekuńczych na skutek Nieszczęśliwego wypadku Dziecka należy skontaktować się z Centrum Operacyjnym. Podczas telefonicznego zgłoszenia Ubezpieczony lub Dziecko powinni podać następujące informa-cje:a) imię i nazwisko Ubezpieczonego;
b) numer PESEL Ubezpieczonego lub datę urodzenia w przy-padku nieposiadania numeru PESEL;
c) numer telefonu, pod którym można się skontaktować z Ubezpieczonym;
d) imię, nazwisko, PESEL Dziecka lub datę urodzenia w przypad-ku nieposiadania numeru PESEL;
e) pokrewieństwa lub powinowactwa;
f) datę Nieszczęśliwego wypadku Dziecka;
g) opis zdarzenia i rodzaj wymaganej pomocy.
3. W przypadku braku zgłoszenia Zdarzenia ubezpieczeniowe-go świadczenie zostanie rozpatrzone po przedłożeniu przez Ubezpieczonego pełnej dokumentacji niezbędnej do ustalenia zasadności roszczenia, tj. dokumentacji potwierdzającej przyczy-nę i zakres udzielonej pomocy medycznej lub dotyczącej innych kosztów objętych zakresem ubezpieczenia oraz kopii rachunków i dowodów ich zapłaty.
4. W przypadku zorganizowania usługi we własnym zakresie bez powiadomienia Centrum Operacyjnego, Centrum Operacyjne zastrzega sobie prawo do wypłaty świadczenia w wysokości odpowiadającej kosztom, jakie poniosłoby w przypadku zorgani-zowania usług we własnym zakresie.
5. Czas oczekiwania na realizację świadczeń wynosi:
a) do 5 Dni roboczych od daty zgłoszenia do Centrum Ope-racyjnego w przypadku konsultacji lekarskich, konsultacji z psychologiem po pobycie w szpitalu, konsultacji z trenerem fitness, konsultacji z fizykoterapeutą;
b) do 1 Dnia roboczego od daty zgłoszenia do Centrum Ope-racyjnego w przypadku pozostałych świadczeń medycznych i opiekuńczych,
chyba że Ubezpieczony lub Dziecko wskaże późniejszy termin.
6. Jeśli połączenie z lekarzem nie jest możliwe, jest utrudnione lub trwa zbyt długo, a stan zdrowia lub samopoczucie Dziecka pogarsza się, Ubezpieczony lub Dziecko powinni niezwłocznie zasięgnąć pomocy w innym podmiocie wykonującym działalność leczniczą. W przypadku gwałtownego pogorszenia się stanu
zdrowia lub samopoczucia, Ubezpieczony lub Dziecko powinni niezwłocznie skontaktować się z numerem alarmowym 112 w celu wezwania pogotowia ratunkowego lub udać się do naj-bliższego podmiotu wykonującego działalność leczniczą.
7. W przypadku nieuznania naszej odpowiedzialności w zakresie wnioskowanego świadczenia Centrum Operacyjne nie później niż w terminie 3 Dni roboczych, liczonych od otrzymania doku-mentów medycznych, poinformuje Ubezpieczonego o odmowie realizacji świadczenia, wskazując przyczynę odmowy.
8. Koszty świadczeń medycznych i opiekuńczych realizowanych zgodnie z Warunkami niniejszej Umowy dodatkowej pokrywane są bezpośrednio na rzecz podmiotów lub placówek medycznych realizujących te świadczenia.