§ 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE
1. Postanowienia niniejszych Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia Powtórnej opinii medycznej onko-logicznej, które zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu Unum nr 3/08/2022 z dnia 9 sierpnia 2022 r. i wchodzą w życie z dniem 15 września 2022 r. (zwanych dalej „Warunkami POMO”), sto-suje się do Umowy dodatkowej rozszerzającej zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie (zwanych dalej „OWU”).
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszymi Warunkami POMO stosuje się postanowienia OWU, Polisy oraz powszechnie obo-wiązujące przepisy prawa.
§ 2. DEFINICJE
1. Stosowanym w niniejszych Warunkach POMO określeniom nadaje się znaczenia zdefiniowane w OWU, z zastrzeżeniem ust.
2 poniżej.
2. Na potrzeby Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warun-ków POMO wprowadza się następujące definicje:
a) Centrum Operacyjne – podmiot współpracujący z nami w zakresie organizacji i realizacji świadczeń medycznych i opiekuńczych;
b) Choroba nowotworowa – Nowotwór złośliwy lub Nowotwór o granicznej złośliwości;
c) Konsultant – podmiot leczniczy działający poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej;
d) Osoba upoważniona – osoba wskazana przez Ubezpieczo-nego jako uprawniona do otrzymywania i przekazywania Centrum Operacyjnemu dokumentacji medycznej Ubezpie-czonego;
e) Nowotwór złośliwy – który oznacza obecność jednego lub więcej guzów złośliwych, charakteryzujących się niekon-trolowanym wzrostem i rozprzestrzenianiem się komórek
nowotworowych oraz inwazją i niszczeniem zdrowej tkanki, co obejmuje także nowotwory układu limfatycznego i cho-robę Hodgkina. Prawo do skorzystania z Powtórnej opinii medycznej onkologicznej zostanie przyznane, jeśli obecność nowotworu złośliwego zostanie potwierdzona badaniem histopatologicznym przez lekarza specjalistę w dziedzinie onkologii lub patomorfologa. Z zakresu ubezpieczenia wyłą-cza się następujące nowotwory złośliwe:
i. guzy opisywane jako nowotwory in situ (w tym dysplazję szyjki macicy CIN-1, CIN-2, CIN-3) lub histologicznie opisy-wane jako zmiany przedinwazyjne;
ii. wszystkie nowotwory skóry, o ile nie stwierdzono istnienia przerzutów do innych organów oraz o ile nie stwierdzono, że guz jest czerniakiem złośliwym o grubości powyżej 1,5 mm, określonej w wyniku badania histologicznego, lub klasyfikowane powyżej 3 poziomu inwazji w skali Clarka;
iii. mięsaki Kaposiego i inne guzy związane z zakażeniem wirusem HIV lub z AIDS;
iv. raka gruczołu krokowego w stopniu zaawansowania mniejszym niż T2N0M0 lub ze wskaźnikiem Gleasona poniżej 7;
v. raka brodawkowatego tarczycy spełniającego kryteria microcarcinoma w ocenie histopatologa.
W odniesieniu do Nowotworu złośliwego za dzień zdiagno-zowania uważa się dzień pobrania materiału histopatolo-gicznego do badania;
f) Nowotwór o granicznej złośliwości – który oznacza wczesne postacie nowotworów, których stan zaawansowania lub niski stopień złośliwości dają podstawy do dobrego rokowania oraz wymagają specjalistycznego leczenia onkologicznego:
operacyjnego lub radioterapii, lub chemioterapii.
Ochrona ubezpieczeniowa obejmuje:
GB/POMO/15/09/2022
Informacja do Warunków umowy dodatkowej grupowego ubezpieczenia Powtórnej opinii medycznej onkologicznej rozszerzających zakres ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia na życie
Rodzaj informacji Numer zapisu
1. Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia.
§ 1 ust. 2;
§ 3 w związku z § 2;
§ 4 w związku z § 2;
§ 6 ust. 1–11 oraz ust. 16 w związku z § 2.
2. Ograniczenia oraz wyłączenia
odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia.
§ 1 ust. 2;
§ 5 w związku z § 2;
§ 6 ust. 12–15 w związku z § 2.
i. stan przedrakowy dysplazji szyjki macicy CIN-3, który wymaga zabiegu operacyjnego;
ii. nowotwory jajnika o złośliwości granicznej wymagające chemioterapii lub zabiegu operacyjnego;
iii. zespół mieloproliferacyjny, mielodysplastyczny, mie-loproliferacyjno-dysplastyczny – wymagające leczenia hematologicznego;
iv. raka brodawkowatego tarczycy określonego w badaniu histopatologicznym jako mikrorak (microcarcinoma), wymagającego zabiegu operacyjnego;
v. wszelkie guzy o niskim potencjale złośliwości lub o gra-nicznej złośliwości (borderline) według badania histopa-tologicznego, które wymagają zabiegu operacyjnego lub chemioterapii/radioterapii.
Rozpoznanie musi zostać potwierdzone badaniem histopa-tologicznym.
W odniesieniu do Nowotworu o granicznej złośliwości za dzień zdiagnozowania uważa się dzień pobrania materiału histopatologicznego do badania;
g) Powtórna opinia medyczna onkologiczna – opinia Konsul-tanta dostarczona na piśmie lub z wykorzystaniem środków komunikacji elektronicznej Ubezpieczonemu lub Osobie upoważnionej wydana w związku ze zdiagnozowaniem u Ubezpieczonego Choroby nowotworowej;
h) Siła wyższa – zewnętrzne, niemożliwe do przewidzenia i zapobieżenia zdarzenie, które uniemożliwia wykonanie lub powoduje opóźnienie w wykonaniu świadczenia przez Centrum Operacyjne.
§ 3. ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
1. Zdarzeniem ubezpieczeniowym objętym zakresem ubezpiecze-nia w ramach Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Wa-runków POMO jest zdiagnozowanie u Ubezpieczonego w okre-sie naszej odpowiedzialności z tytułu tej Umowy dodatkowej Choroby nowotworowej, tj.:
a) Nowotworu złośliwego;
b) Nowotworu o granicznej złośliwości.
§ 4. OKRES TRWANIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI
1. Nasza odpowiedzialność w stosunku do danego Ubezpieczone-go rozpoczyna się od dnia objęcia teUbezpieczone-go UbezpieczoneUbezpieczone-go ochro-ną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej zawartej na podstawie Warunków POMO. Zasady rozpoczęcia i zakończenia naszej odpowiedzialności określają OWU, chyba że Polisa stano-wi inaczej.
§ 5. WYŁĄCZENIA I OGRANICZENIA NASZEJ ODPOWIEDZIALNOŚCI 1. Nie ponosimy odpowiedzialności za opóźnienia w realizacji
świadczeń wynikające ze strajków, z niepokojów społecznych, aktów terroryzmu, działań wojennych, ze skutków promienio-wania radioaktywnego, epidemii, pandemii, a z także ograniczeń w poruszaniu się wprowadzonych decyzjami władz administra-cyjnych oraz spowodowane działaniem Siły wyższej.
§ 6. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ
1. Świadczenie Powtórnej opinii medycznej onkologicznej jest re-alizowane za pośrednictwem Centrum Operacyjnego, którego numer infolinii znajduje się w Certyfikacie. Koszt połączenia zgodnie z cennikiem opłat operatorów telekomunikacyjnych.
2. W przypadku zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego zapewnimy i pokryjemy koszty Powtórnej opinii medycznej obejmującej:
a) udzielenie Ubezpieczonemu informacji o niezbędnej do-kumentacji medycznej umożliwiającej wydanie Powtórnej opinii medycznej onkologicznej;
b) tłumaczenie dostarczonej dokumentacji medycznej na język angielski;
c) przekazanie dokumentacji medycznej Konsultantowi przy wykorzystaniu środków komunikacji, które umożliwią Kon-sultantowi odczytanie dokumentacji i jej analizę;
d) tłumaczenie na język polski Powtórnej opinii medycznej on-kologicznej wydanej przez Konsultanta;
e) udostępnienie Ubezpieczonemu Powtórnej opinii medycz-nej onkologiczmedycz-nej.
3. W celu skorzystania z Powtórnej opinii medycznej onkologicznej należy skontaktować się z Centrum Operacyjnym. Podczas tele-fonicznego zgłoszenia Ubezpieczony powinien podać następują-ce informacje:
a) imię i nazwisko Ubezpieczonego;
b) numer PESEL Ubezpieczonego lub datę urodzenia w przy-padku nieposiadania numeru PESEL;
c) numer telefonu lub adres e-mail, pod którym można się skontaktować z Ubezpieczonym albo z Osobą upoważnioną.
4. Centrum Operacyjne udzieli Ubezpieczonemu lub Osobie Upo-ważnionej informacji o niezbędnej dokumentacji medycznej umożliwiającej wydanie Powtórnej opinii medycznej onkologicz-nej.
5. Warunkiem uzyskania Powtórnej opinii medycznej onkologicz-nej jest dostarczenie przez Ubezpieczonego lub Osobę upoważ-nioną dokumentacji medycznej, o której mowa w ust. 4 powyżej na adres e-mail Centrum Operacyjnego lub na innym trwałym nośniku na adres korespondencyjny Centrum Operacyjnego sporządzonej w języku polskim i podpisanej przez lekarza pro-wadzącego leczenie Ubezpieczonego.
6. Lekarz Centrum Operacyjnego weryfikuje otrzymaną dokumen-tację medyczną i przygotowuje ją do wysłania do Konsultanta.
7. W przypadku gdy otrzymana dokumentacja medyczna jest w opinii lekarza Centrum Operacyjnego niekompletna, Centrum Operacyjne kontaktuje się drogą telefoniczną lub za pośrednic-twem e-maila z Ubezpieczonym lub Osobą upoważnioną w celu poinformowania o brakujących dokumentach.
8. Po otrzymaniu kompletu dokumentacji medycznej Centrum Operacyjne informuje telefonicznie lub za pośrednictwem e-ma-ila Ubezpieczonego lub Osobę upoważnioną o posiadaniu wy-maganej dokumentacji medycznej i przystępuje do organizacji usługi Powtórnej opinii medycznej onkologicznej.
9. Centrum Operacyjne zobowiązuje się do przesłania Ubezpie-czonemu lub Osobie upoważnionej Powtórnej opinii medycznej onkologicznej w sposób określony w ust. 11 poniżej w możliwie najkrótszym terminie, nieprzekraczającym jednak 30 Dni robo-czych, licząc od dnia otrzymania od Ubezpieczonego lub Osoby upoważnionej kompletu dokumentacji medycznej, o której mowa w ust. 5 powyżej, z zastrzeżeniem ust. 10 poniżej.
10. W przypadku gdy w opinii Konsultanta, wydanej na podstawie otrzymanego za pośrednictwem Centrum Operacyjnego kom-pletu dokumentacji medycznej, o której mowa w ust. 5 powyżej, do wydania Powtórnej opinii medycznej onkologicznej koniecz-ne będzie uzupełnienie tej dokumentacji lub przeprowadzenie przez Ubezpieczonego dodatkowych badań, Centrum Operacyj-ne niezwłocznie poinformuje o tym fakcie UbezpieczoOperacyj-nego bądź Osobę upoważnioną drogą telefoniczną lub za pośrednictwem adresu e-mail.
11. Centrum Operacyjne odsyła Powtórną opinię medyczną on-kologiczną na adres e-mail (w postaci zaszyfrowanych plików), z którego Ubezpieczony lub Osoba upoważniona wysłały do Centrum Operacyjnego dokumentację medyczną. Powtórna opinia medyczna onkologiczna, na życzenie Ubezpieczonego, może zostać wysłana także na adres korespondencyjny podany przez Ubezpieczonego lub Osobę upoważnioną.
12. Ubezpieczonemu przysługuje uprawnienie do skorzystania z jednej Powtórnej opinii medycznej onkologicznej w odniesie-niu do jednego Zdarzenia ubezpieczeniowego, o którym mowa w § 3 niniejszej Umowy dodatkowej.
13. Po zajściu Zdarzenia ubezpieczeniowego i skorzystaniu z Powtór-nej opinii medyczPowtór-nej onkologiczPowtór-nej w związku z tym Zdarzeniem ubezpieczeniowym nie będziemy ponosić odpowiedzialności w przypadku zdiagnozowania u Ubezpieczonego Nowotworu złośliwego lub Nowotworu o granicznej złośliwości (jednostki chorobowej), z których tytułu Ubezpieczony skorzystał już z Po-wtórnej opinii medycznej onkologicznej, a także w przypadku zdiagnozowania u Ubezpieczonego Nowotworu złośliwego lub Nowotworu o granicznej złośliwości (jednostki chorobowej) po-zostających w związku przyczynowo-skutkowym z Nowotworem
złośliwym lub Nowotworem o granicznej złośliwości (jednostką chorobową), z których tytułu Ubezpieczony skorzystał już z Po-wtórnej opinii medycznej.
14. Nie pokrywamy kosztów związanych z przesyłaniem i analizą próbek histopatologicznych.
15. Nie ponosimy odpowiedzialności za treść Powtórnej opinii me-dycznej onkologicznej, w tym wniosków i zaleceń medycznych wynikających z Powtórnej opinii medycznej onkologicznej.
16. Koszty Powtórnej opinii medycznej onkologicznej realizowanej zgodnie z Warunkami POMO, pokrywane są bezpośrednio na rzecz podmiotów lub placówek medycznych realizujących te świadczenia.