Wysiękowa postać zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem jest chorobą, w której występują nowotwórstwo naczyniowe i obrzęk siatkówki, współistniejące z kompo-nentą zapalną. Liczne badania kliniczne i eksperymentalne wykazały, że acetonid triamcinolonu ze względu na antyan-giogenne i przeciwobrzękowe działanie może być przydatny w leczeniu wysiękowej AMD w postaci iniekcji doszklist-kowych w dawkach 4 mg (najczęściej stosowana dawka) i ok. 20 mg [3, 7, 8, 9, 10, 11]. Tego poglądu nie podzielają wszyscy autorzy. Gillies i wsp. [12] w czasie 12-miesięcznej obserwacji udowodnili brak istotnego wpływu na przebieg wysiękowej AMD po leczeniu doszlistkowym acetonidem
Ryc. 10. Zmniejszenie obrzęku plamki korelujące z istotnym zmniejszeniem przecieku fl uoresceiny w badaniu angiografi cznym w oku lewym (OL) 83-letniej pacjentki z AMD 3 miesiące po podaniu leku (poniżej) w porównaniu ze stanem
wyjściowym (powyżej)
Fig. 10. Decrease of the macular edema correlating with decrease of leakage in FA in the left eye of 83 years old female with AMD 3 months after treatment
(below) in comparison to initial fundus examination results (above)
triamcinolonu w dawce 4 mg. Wyniki niektórych autorów [3, 13] wskazują, że w leczeniu wysiękowej AMD najkorzyst-niejsza jest kombinacja leczenia metodą fotodynamiczną wraz z doszklistkowym podaniem acetonidu triamcinolonu ze względu na lepsze wyniki funkcjonalne w porównaniu do leczenia tylko metodą fotodynamiczną. Obecnie ta metoda leczenia, jak również doszklistkowe podawanie acetonidu triamcinolonu w monoterapii nie są rekomendowane przez europejskich ekspertów ze względu na brak potwierdzonej skuteczności leczenia na dużych randomizowanych grupach pacjentów [14]. Konieczne wydaje się przeprowadzanie dal-szych prac w celu określenia skuteczności stosowania leku w wysiękowej postaci AMD.
W pracy własnej zdecydowano się na zastosowanie acetonidu triamcinolonu jako monoterapii z dwóch powo-dów. Pierwszy to próba sprawdzenia czy Kenalog może być przydatny w leczeniu pacjentów z wysiękową AMD niekwalifi kujących się do leczenia terapią fotodynamiczną;
drugi, ekonomiczny, acetonid triamcinolonu jest wielokrotnie tańszy od innych dostępnych na rynku leków o działaniu an-tyangiogennym i przeciwobrzękowym. W analizie wyników uwzględniono nie tylko często stosowane parametry oceny, jak ostrość wzroku, wynik AF, lecz również analizowano funkcję systemu czopkowego siatkówki za pomocą elek-troretinogramu wieloogniskowego – badania w znacznym stopniu obiektywnego, wykorzystywanego w ocenie różnych metod leczenia chorób plamki, w tym także AMD [15, 16].
Czas analizy trwał 3 miesiące – okres, w którym najczę-ściej opisywano w literaturze przeciwzapalne i przeciwo-brzękowe działanie acetonidu triamcinolonu na siatkówkę w regionie plamki [3]. Zastosowano doszklistkowo dawkę 20 mg Kenalogu, ponieważ efekt terapeutyczny acetonidu triamcinolonu w dawce mniejszej (ok. 4 mg leku w leczeniu wysiękowej AMD) był kwestionowany [12]. Trzy miesiące po doszklistkowym podaniu leku w AF w 76% badanych oczu uzyskano stabilizację wielkości zmiany. Brak aktywnej czynnej neowaskularyzacji (CNV), mniejszy lub stabilny obszar aktywnej CNV zaobserwowano w 82,4% badanych oczu. Jeden i 3 miesiące po podaniu leku średnia ostrość wzroku uległa nieznacznej poprawie, lecz różnica ta nie wykazywała znamienności statystycznej (p > 0,05). Wynik jest gorszy od uzyskanego przez Jonasa i wsp. [8], którzy w analogicznym okresie obserwacji otrzymali znamiennie statystyczną poprawę ostrości wzroku. Analizując każdego pacjenta oddzielnie zaobserwowano stabilizację lub popra-wę ostrości wzroku w 71% badanych oczu, podobnie jak w pracy Jonasa i wsp. (84%) [8], pogorszenie występowało częściej (29% wobec 15,5%). Poprawa i stabilizacja ostrości wzroku była bardzo często zgodna z subiektywnymi ob-serwacjami pacjentów. Analizując parametry perymetrii statycznej (PSD, MD) przed, 1 i 3 miesiące po podaniu leku nie stwierdzono istotnego pogorszenia (p > 0,05) w prze-ciwieństwie do czułości dołka, która uległa znamiennej redukcji (p < 0,02). Wyniki badania mfERG, w którym analizowano gęstość odpowiedzi z 6 koncentrycznych pierścieni, amplitudę i latencję fali P1 również nie
wyka-zały istotnej poprawy funkcji siatkówki w regionie plamki, a w 5. pierścieniu zaobserwowano nawet pogorszenie funk-cji siatkówki (redukcja gęstości odpowiedzi oraz redukcja amplitudy fali P1 – p < 0,05). Otrzymany wynik dobitnie wskazywał na brak istotnego wpływu leczenia acetonidem triamcinolonu na poprawę funkcji systemu czopkowego w regionie plamki, ale jednocześnie ujawnił stabilizację funkcji siatkówki w tym regionie. Tylko w pojedynczych oczach można było zarejestrować poprawę funkcji siatkówki po podaniu leku w badaniu mfERG (ryc. 9). Wyniki prze-prowadzonych badań wskazują, że podanie doszklistkowe acetonidu triamcinolonu w dawce 20 mg, w okresie 3 miesię-cy po iniekcji, wpływa raczej na czasową stabilizację stanu wyjściowego niż jego poprawę (ryc. 10). Uzyskane w pra-cy własnej wyniki są zgodne z podawanymi przez innych autorów [3, 7, 9]. Wyniki badań z powtórnym podaniem leku u pacjentów z poprawą ostrości wzroku po pierwszej iniekcji wykazały ponowną czasową stabilizację ostrości wzroku, a następnie pogorszenie. Tak więc lek ten może spowodować jedynie spowolnienie procesu chorobowego, nie wpływa jednak na permanentne jego zahamowanie.
Jedynym powikłaniem po iniekcji doszklistkowej był in-dukowany przez sterydy wzrost ciśnienia śródgałkowego w 23% leczonych oczu, który stabilizował się po leczeniu zachowawczym. Częstość tego powikłania była niższa niż w pracy Jonasa i wsp. (50%) [8]. W analizowanym okresie obserwacji nie stwierdzono progresji zaćmy, odwarstwienia siatkówki, zapalenia wewnątrzgałkowego oraz proliferacyj-nej witreoretinopatii – powikłań opisywanych przez innych autorów [3].
Na podstawie danych z literatury i obserwacji własnych, wskazujących głównie na czasowe spowolnienie procesu chorobowego po doszklistkowym podaniu Kenalogu, na-suwa się pytanie czy istnieje celowość jego stosowania w wysiękowej postaci AMD, zwłaszcza gdy dostępne są inne leki nowej generacji z grupy anty-VEGF, jak pegap-tanib sodu, bevacizumab i ranibizumab. Według opinii autorów niniejszej publikacji tak, ponieważ skuteczność wyżej wymienionych leków w długotrwałych obserwacjach jeszcze nie jest udowodniona, a są to leki nieporówny-walnie droższe. Z punktu widzenia dostępności leku dla przeciętnego pacjenta uważa się, że Kenalog w wybranych przypadkach powinien nadal być stosowany w leczeniu wysiękowej postaci AMD.
Piśmiennictwo
1. Vingelring J.R., Dielemans I., Hofman A.: The prevalence of age – re-lated maculopathy in the Rotterdam study. Ophthalmology, 1995, 102, 205–210.
2. Nowak J.Z., Bienias W.: Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (AMD) – etiopatogeneza i strategie terapeutyczne. Postępy Hig. Med.
Dosw. 2007, 61, 83–94.
3. Jonas J.B.: Intravitreal triamcinolone acetonide for treatment of in-traocular oedematous and neovascular diseases. Acta Ophthalmol.
Scand. 2005, 83, 645–663.
FUNKCJA WZROKU W ZWYRODNIENIU PLAMKI PO PODANIU ACETONIDU TRIAMCINOLONU 27
4. Jonas J.B., Kreissig I., Degenring R.F.: Endophthalmitis after intra-vitreal injection of triamcinolone acetonide. Arch. Ophthalmol 2003, 121, 1663–1664.
5. Spandau U.H.M., Derse M., Schmitz-Valckenberg P., Papoulis C., Sagstetter BU., Stiefvater K.H. et al.: Measurement of triamcinolone acetonide concentration after fi ltering of solvent agent. Am. J. Oph-thalmol. 2005, 139, 712–713.
6. Marmor M.F., Hood D.C., Keating D., Kondo M., Seeliger M.W., Miyake Y. et al.: Guidelines for basic multifocal electroretinography (mfERG). Doc. Ophthalmol. 2003, 106, 105–115.
7. Jonas J.B., Akkoyun I., Budde W.M., Kreissig I., Dgenring R.F.: Intra-vitreal reinjection of triamcinolone for exudative age-related macular degeneration. Arch. Ophthalmol. 2004, 122, 218–222.
8. Jonas J.B., Kreissig I., Hugger P., Sauder G., Panda-Jonas S., Degen-ring R.: Intravitreal triamcinolone acetonide for exudative age-related macular degeneration. Br. J. Ophthalmol. 2003, 87, 462–468.
9. Jonas J.B., Spandau U.H., Kampetter B.A., Vossmerbaeumer U., Harder B.:
Repeated intravitreal injection of triamcinolone for exudative age-related macular degeneration. Ophthalmic Res. 2006, 38, 324–328.
10. Challa J.K., Gillies M.C., Penfold P.L., Gyory J.F., Hunyor A.B., Billson F.A.:
Exudative macular degeneration and intravitreal triamcinolone: 18 months follow up. Aust. NZJ Ophthalmol. 1998, 26, 277–281.
11. Danis R.P., Ciulla T.A., Pratt L.M., Anliker W.: Intravitreal triamcino-lone acetonide in exudative age-related macular degeneration. Retina, 2000, 20, 244–250.
12. Gillies M.C., Simpson J.M., Luo W., Penfold P., Hunyor A.B., Chua W.
et al.: A randomized clinical trail of a single dose of intravitreal triam-cinolone acetonide for neovascular age-related macular degeneration:
one-year results. Arch. Ophthalmol. 2003, 121, 667–673.
13. Spaide R.F., Sorenson J., Maranan J.: Combined photodynamic therapy with verteroporfi rin and intravitreal triamcinolone aceto-nide for choroidal neovascularization. Ophthalmology, 2003, 110, 1517–1525.
14. Chakravarthy U., Soubrane G., Bandello F., Chong V., Creuzot-Gar-cher C., Dimitrakos II S.A. et al.: Evolving European guidance in the medical management of neovascular age-related macular degeneration.
Br. J. Ophthalmol. 2006, 90, 1188–1196.
15. Moschos M., Panayotidis D., Theodossiadis G., Moschos M.M.: As-sessment of macular function by electroretinography in age-related macular degeneration before and after photodynamic therapy. J. Fr.
Ophthalmol. 2004, 27, 1001–1006.
16. Moschos M.M., Brozuas D., Apostolopoulos M., Koutsandera C.H., Loukianou E., Moschos M.: Inrtavitreal use of bevacizumab (Avastin) for choroidal neovascularization due to ARMD: a preliminary multifocal – ERG and OCT study. Doc. Ophthalmol. 2007, 114, 37–44.
Komentarz
Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (ADM) staje się w chwili obecnej głównym problemem zainteresowania okulistów całego świata. Wszelkie próby opracowania sku-tecznego leczenia tego schorzenia są bardzo cenne. Podjęta przez autorów próba oceniania wyników zastosowanego leczenia (dogałkowe iniekcje Kenalogu), najnowocześniej-szymi, obiektywnymi metodami jest w pełni uzasadniona.
Dla oceny wyników leczenia zastosowano: angiografi ę fl u-oresceinową, ocenę czułości siatkówki w decybelach w ob-rębie plamki, a przede wszystkim zastosowano celowy zapis funkcji elektrycznej siatkówki, metodą elektroretinogramu wieloogniskowego (mf ERG). Przy ocenie wyników badań elektrofi zjologicznych uwzględniono mf ERG z obszaru 60 centralnych stopni kątowych, gęstość odpowiedzi oraz uśrednioną amplitudę i latencję fali P1 z 6 koncentrycznych pierścieni. Analiza uzyskanych danych wraz z subiektywną oceną samych pacjentów pozwoliła na wyciągnięcie wnio-sków z zastosowanej terapii.
Niestety zastosowana terapia nie przyniosła, u anali-zowanych pacjentów, spodziewanej poprawy. Stwierdzono jednak niewątpliwie wyraźne spowolnienie przebiegu same-go schorzenia. Ponieważ schorzenie dotyczy głównie osób sędziwych to spowolnienie progresji procesu chorobowego, przy braku istotnych działań niepożądanych może być wy-starczającym wskazaniem do jego stosowania.
prof. dr hab. n. med. Wanda Andrzejewska
R O C Z N I K I P O M O R S K I E J A K A D E M I I M E D Y C Z N E J W S Z C Z E C I N I E 2008, 54, 1, 28–40
BOGDAN TORBÉ