Zakład Stomatologii Zachowawczej Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie al. Powstańców Wlkp. 72, 70-111 Szczecin
Kierownik: dr hab. n. med., prof. PAM Jadwiga Buczkowska-Radlińska
1 Katedra i Zakład Ortodoncji Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie al. Powstańców Wlkp. 72, 70-111 Szczecin
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Maria Syryńska
Summary
The aim of the work was to describe the specifi city of proceeding with patients having mental impairment and those affected by congenital development anomalies dur-ing orthodontic treatment. At the same time, an attempt has been made at solving some problems concerning the treatment of patients with special needs. Based on available references three model syndromes of congenital develop-ment anomalies with coexisting develop-mental impairdevelop-ment have been described: Down, Lejeune and Williams syndromes.
It results from the descriptions and discussions included in this work that the possibilities of optimal cooperation and most effective treatment of patients affected by congenital birth defects and by mental impairment are conditioned, among other things, by: good contact between a doctor, a patient and a parent (guardian), availability and applica-tion of the best treatment soluapplica-tions as well as coordinated implementation of a common therapeutic plan by members of an interdisciplinary team in specialized medical health centres.
K e y w o r d s: congenital development anomalies − mental impairment − orthodontic treatment.
Streszczenie
Celem pracy było opisanie specyfi ki postępowania i współpracy z pacjentami upośledzonymi umysłowo i do-tkniętymi wrodzonymi wadami rozwojowymi w czasie leczenia ortodontycznego. Jednocześnie podjęto próbę rozwiązania niektórych problemów dotyczących leczenia pacjentów specjalnej troski. Na podstawie piśmiennic-twa opisano 3 przykładowe zespoły wad rozwojowych ze współistniejącym upośledzeniem umysłowym: zespół Downa, Lejeune’a i Williamsa. Z zamieszczonych opisów i przeprowadzonych w pracy rozważań wynika, że możli-wości optymalnej współpracy i najbardziej efektywnego leczenia pacjentów dotkniętych wadami rozwojowymi i upośledzeniem umysłowym są uwarunkowane m.in.:
dobrym kontaktem lekarza z pacjentem i z rodzicem (opiekunem), dostępnością i stosowaniem najlepszych rozwiązań leczenia oraz skoordynowaną realizacją wspól-nego planu terapeutyczwspól-nego przez członków interdyscy-plinarnego zespołu w wyspecjalizowanych ośrodkach medycznych.
H a s ł a: wrodzone wady rozwojowe – upośledzenie umysłowe – leczenie ortodontyczne.
PACJENT UPOŚLEDZONY UMYSŁOWO W CZASIE LECZENIA ORTODONTYCZNEGO 113
*
Założenia Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) kładą nacisk na konieczność łączenia ogólnych celów zdrowot-nych z celami stomatologicznymi [1]. Zgodnie z defi nicją WHO, osobami niepełnosprawnymi są te, które na skutek fi zycznego lub umysłowego niedoboru doznały odsunięcia od pełnego uczestnictwa w normalnej aktywności swojej grupy wiekowej, łącznie z aktywnością społeczną, wypo-czynkową i wychowawczą. Rozwój współczesnej medycyny stworzył nowe możliwości na wydłużenie i poprawę jakości życia osób niepełnosprawnych. W celu wspierania tych osób i rozwiązywania ich problemów z zakresu stomatologii zo-stało powołane Międzynarodowe Stowarzyszenie Lekarzy Stomatologów dla Osób Niepełnosprawnych – International Association of Dentistry for the Handicapped [2]. Stowa-rzyszenie to propaguje wśród dentystów znajomość zasad warunkujących nieprawidłowy rozwój fi zyczny i psychiczny dzieci oraz młodzieży niepełnosprawnej, co pozwala na skuteczną profi laktykę i postępowanie w czasie leczenia stomatologicznego. Szacuje się, że w Polsce jest obecnie ok.
20 000 dzieci w wieku 3−18 lat upośledzonych umysłowo [3]. Istotna grupa tych dzieci (ok. 40%) wymaga leczenia ortodontycznego z powodu wad zgryzu [2, 4]. Leczenie ortodontyczne pacjentów upośledzonych umysłowo wpływa znacząco na poprawę jakości ich życia, gdyż przywraca funkcję i estetykę jamy ustnej. Problematyka leczenia or-todontycznego pacjentów z upośledzeniem umysłowym jest jednak złożona − tym bardziej, że często dotyczy osób do-tkniętych jednocześnie wrodzonymi wadami rozwojowymi.
Nieliczne zagraniczne publikacje dotyczące postępowania ortodontycznego z pacjentami upośledzonymi umysłowo, sporadycznie poruszają problem współistniejących u tych osób wrodzonych wad rozwojowych [5]. W dostępnym polskim piśmiennictwie nie znaleziono żadnych doniesień łączących oba te zagadnienia.
Z tego względu za cel pracy postawiono określenie wa-runków współpracy z pacjentami upośledzonymi umysłowo i dotkniętymi wrodzonymi wadami rozwojowymi podczas terapii ortodontycznej oraz propozycje rozwiązania wy-mienionych problemów.
Współpraca lekarza z pacjentem upośledzonym umy-słowo jest utrudniona z uwagi na niedojrzałość społeczną oraz niedorozwój cech poznawczych [6, 7]. U osób tych występują zniekształcenia w postrzeganiu osób, zjawisk oraz ich wzajemnych związków. Obniżona zdolność my-ślenia powoduje błędną ocenę rzeczywistości przez oso-bę upośledzoną i utrudnia jej odnalezienie się w tej rze-czywistości. Nowe sytuacje związane z postępowaniem stomatologicznym − w tym również ortodontycznym, są często postrzegane przez takiego pacjenta jako niejasne i zagrażające. Wywołuje to w konsekwencji lęk, niechęć, a nawet rezygnowanie z leczenia. Poziom odczuwanego lęku przed zabiegiem stomatologicznym jest istotnym czynnikiem współpracy [8]. Wysoki poziom lęku zdecydowanie utrud-nia leczenie i profi laktykę stomatologiczną. Z tego powodu ważną rolę w leczeniu ortodontycznym osób upośledzonych
umysłowo odgrywają wizyty adaptacyjne. W czasie tych wizyt pacjenci oswajają się z nowym otoczeniem, jakim jest gabinet, poznają lekarza, nabierają do niego zaufania, a to zwiększa poczucie ich bezpieczeństwa, obniża poziom lęku i ułatwia dalszą współpracę.
Inną charakterystyczną cechą pacjentów upośledzonych umysłowo w aspekcie leczenia ortodontycznego jest ich bardzo niski poziom motywacji do leczenia. Jest to czyn-nik poważnie utrudniający leczenie. Niektórzy pacjenci nie zgłaszają się na wizyty kontrolne, nie noszą systematycznie aparatów ortodontycznych i rzadziej, niż jest to zalecane, rozkręcają śruby w aparatach ruchomych. Regularne kon-takty dziecka upośledzonego umysłowo z ortodontą podczas wizyt kontrolnych odgrywają istotną rolę w terapii i zwięk-szają motywację do dalszego leczenia. W rozwiązaniu tych problemów bardzo pomocne jest również zaangażowanie rodziców (opiekunów) w proces terapeutyczny [9]. Kontakt lekarza z rodzicem jest bardzo ważny, ponieważ zapewnia kontrolę właściwego użytkowania aparatu (prawidłowe za-kładanie aparatu, rozkręcanie śruby, czas noszenia, czysz-czenie i warunki przechowywania aparatu).
Najważniejszym czynnikiem decydującym o pozio-mie lęku i motywacji do leczenia stomatologicznego u pa-cjenta jest osoba lekarza. Takie cechy, jak: łagodność, spokój i atencja decydują o dobrym kontakcie dentysty z pacjentem. Dodatkowo dla dzieci upośledzonych umy-słowo ważne jest nawiązywanie kontaktu niewerbalnego z lekarzem (głaskanie, dotyk, łagodny tembr głosu). Różne formy psychoterapii mogą wspomagać leczenie stomato-logiczne pacjentów upośledzonych umysłowo, obniżając poziom lęku i zwiększając ich motywację do regularnych wizyt w gabinecie. Przykładową propozycją mogłoby być organizowanie przy gabinetach stomatologicznych Sal Doświadczania Świata, tzw. Sal Snoezelen (z holender-skiego: snoezelen − doświadczanie świata). Metoda Sal Doświadczania Świata jest powszechnie stosowaną na świecie. Jej niewielkie wykorzystanie w Polsce wynika z braku funduszy oraz małej oferty dokształcania terapeu-tów specjalizujących się w jej stosowaniu. Sala Doświad-czania Świata to specjalnie wyodrębnione pomieszczenie, wyposażone w różnorodne urządzenia stymulujące roz-wój wszystkich zmysłów. Urządzenia te, w zależności od potrzeb, dostarczają dzieciom różnego rodzaju bodźców.
Znajdować się tam mogą m.in. emiter zapachów, kula lu-strzana, kurtyna światłowodów, łóżko i kolumna wodna.
Elementy tworzące salę zachęcają do aktywności, zapew-niają spokój i bezpieczeństwo, redukują stres i napięcie nerwowe. Prowadzona w salach terapia pomaga osobom niepełnosprawnym odbierać, uporządkować i przeżywać świat. Jest to aktywizowanie osób upośledzonych umysło-wo, przede wszystkim w zakresie doświadczeń zmysłami z pomocą światła, odgłosów, zapachów, elementów do do-tykania itp. Metoda Sal Doświadczania Świata zapewnia pacjentom poczucie spokoju i bezpieczeństwa. Bardzo ważnym efektem pobytu w Sali Doświadczania Świata jest redukcja stresów i napięć nerwowych wynikających
ze specyfi ki życia upośledzonego oraz zapewnienie od-prężenia i wypoczynku. Organizowanie Sal Doświadcza-nia Świata przy gabinetach stomatologicznych, w formie poczekalni, mogłoby obniżyć poziom lęku przed wizytą, zwiększyć motywację do regularnego zgłaszania się na wizyty kontrolne i w efekcie skutecznie poprawić jakość leczenia.
Z dostępnych publikacji dotyczących stanu jamy ustnej dzieci z upośledzeniem umysłowym wynika, że 90% ma złą higienę jamy ustnej, a frekwencja próchnicy wynosi 94% [2, 3, 9, 10, 11, 12]. Im wyższy stopień upośledzenia umysłowego, tym wyższa frekwencja próchnicy. Wyniki te kształtują się znacznie poniżej norm krajowych dotyczących dzieci zdrowych i wskazują na to, jak konieczna jest do-stępność opieki stomatologicznej dla dzieci upośledzonych umysłowo [13, 14, 15, 16]. Również w czasie leczenia orto-dontycznego tych pacjentów powinno się uwzględniać ścisły reżim higieny jamy ustnej, której zły stan wypływa nieraz z postawy rodziców, ignorujących niekiedy problemy opieki stomatologicznej i wyrażający tym niechęć do dodatkowego leczenia swych dzieci. Niejednokrotnie rodzice nieświado-mie przyczyniają się do rozwoju próchnicy u swoich dzieci − zbyt często pozwalających im spożywać słodycze, rozpiesz-czając je w ten sposób, aby zrekompensować kalectwo [2].
Zamiast kariogennego cukierka formą nagrody powinien być owoc lub warzywo (jabłko, marchewka) i wspólna zabawa z dzieckiem. Badania, leczenie i profi laktyka przeciwpróch-nicowa wszystkich pacjentów leczonych ortodontycznie powinny być przeprowadzane przed, wielokrotnie w czasie oraz po zakończonym leczeniu. Na każdym z etapów lecze-nia ortodontycznego pacjenci powinni charakteryzować się bardzo dobrym stanem higieny jamy ustnej [17]. Ważne jest nauczenie i przyzwyczajenie pacjentów do prawidłowego szczotkowania zębów, a w czasie leczenia − systematyczna kontrola higieny jamy ustnej preparatami wybarwiający-mi płytkę bakteryjną, jak również powtarzany instruktaż higieny jamy ustnej (szczotkowanie, nitkowanie) [17, 18, 19]. Skuteczność instruktażu jest większa po zademonstro-waniu pacjentowi zabiegów higienicznych na modelach, rysunkach i na jego własnych zębach. Dzieci upośledzone w stopniu lekkim powinny przeprowadzać szczotkowanie zębów z użyciem past z zawartością fl uoru. U dzieci głębiej upośledzonych zalecane jest płukanie jamy ustnej środkami odkażającymi, zwalczającymi płytkę nazębną, np. 0,12%
roztworem chlorheksydyny. Dla „mniej zdyscyplinowanych pacjentów” leczonych stałymi aparatami ortodontycznymi, producenci wprowadzili niedawno ligatury z zawartością srebra, które działają przeciwbakteryjnie. Należy jednak pamiętać, że niewłaściwa higiena jamy ustnej jest przeciw-wskazaniem do leczenia stałym aparatem ortodontycznym.
Dieta pacjentów powinna być obfi ta w owoce i warzywa.
Z posiłku należy wyeliminować próchnicotwórcze wę-glowodany. Dzieci upośledzone umysłowo, podobnie jak dzieci zdrowe, powinny być objęte regularną profi laktyką fl uorową. W praktyce jednak planowa profi laktyka i syste-matyczne leczenie przeciwpróchnicowe osób upośledzonych
umysłowo są niestety rzadkością. Przyczyną są zgłaszane przez dentystów trudności w czasie leczenia, jak również fakt, że pacjentom z upośledzeniem umysłowym należy z reguły poświęcić dużo więcej czasu niż dzieciom o pra-widłowym rozwoju [9]. Podobne trudności odnoszą się do wizyt kontrolnych w czasie leczenia ortodontycznego. Dla wyeliminowania niektórych problemów, praktycznym roz-wiązaniem przydatnym w pracy ze wszystkimi pacjentami, lecz w szczególności z dziećmi dotkniętymi upośledzeniem umysłowym, może być stosowanie w gabinecie ortodon-tycznym:
– szybko tężejących mas wyciskowych, o przyjemnych smakach i zapachach;
– samowytrawiających systemów łączących w celu skrócenia czasu zabiegu oraz uniknięcia nieprzyjemnego smaku konwencjonalnych wytrawiaczy;
– cementów szkłojonomerowych w warunkach utrud-nionego utrzymania suchości jamy ustnej;
– zamków zamiast pierścieni w celu uniknięcia nie-komfortowych dla pacjentów procedur związanych z ce-mentowaniem pierścieni;
– łuków ortodontycznych o długiej pamięci kształtu w celu wydłużenia odstępów pomiędzy wizytami;
– samoligaturujących zamków, które zapewniają pa-cjentom większy komfort w czasie wizyt kontrolnych i uła-twiają zachowanie prawidłowej higieny;
– zaawansowanych technik chirurgii ortognatycznej, które są mniej inwazyjne, a bardziej przewidywalne;
– implantów w czasie leczenia ortodontycznego (jako zakotwienie) oraz do odbudowy protetycznej w przypadku braków zawiązków zębów [5].
Upośledzenie umysłowe współistnieje często z zespo-łami wad rozwojowych uwarunkowanymi genetycznie [20, 21]. Przykładem takich wad są: zespół Downa, zespół Lejeu-ne’a czy zespół Williamsa. Znajomość charakterystycznych cech zaburzeń rozwojowych występujących w przebiegu tych zespołów jest niezbędna w leczeniu ortodontycznym pacjentów. Ułatwia to ortodoncie nawiązanie właściwe-go kontaktu z pacjentem, przeprowadzenie diagnostyki, ustalenie optymalnego planu leczenia, przewidywanie trudności w leczeniu oraz rozwiązywanie ewentualnych problemów.
Zespół Downa (trisomia 21 grupy G), został wyod-rębniony przez Langdona Downa w 1866 r. Dzieci z tym zespołem stanowią 5−10% wszystkich upośledzonych umy-słowo. Rozwój umysłowy tych osób nie przekracza poziomu dziecka 6−7-letniego. Chłopcy są dotknięci częściej tym zespołem [20]. Cechami charakterystycznymi występu-jącymi u pacjentów z zespołem Downa są: niski wzrost, małogłowie, skośne ustawienie szpar ocznych, szerokie rozstawienie gałek ocznych. W obrębie oczu, na obwodzie tęczówki, charakterystyczne są plamki Brushfi elda. Nasada nosa jest wklęsła. Pacjenci z zespołem Downa mają wiot-ką, marmurkowatą skórę, której towarzyszy duża wiotkość mięśni. Na dłoniach występuje tzw. małpia bruzda, biegnąca wzdłuż czterech palców. Około 40% pacjentów z zespołem
PACJENT UPOŚLEDZONY UMYSŁOWO W CZASIE LECZENIA ORTODONTYCZNEGO 115 Downa cierpi na zaburzenia sercowo-naczyniowe, co w
od-niesieniu do niektórych zabiegów stomatologicznych bez zastosowanej uprzednio profi laktyki kardiologicznej może stanowić zagrożenie wystąpieniem podostrego zapalenia wsierdzia. Takie zagrożenie dotyczy zwłaszcza pacjentów po przebytych zabiegach operacyjnych na sercu [22]. W ob-rębie narządu żucia stwierdza się najczęściej: przednio-tyl-ny (54% pacjentów) i/lub poprzeczprzednio-tyl-ny niedorozwój szczęki (65% pacjentów), co może skutkować przodozgryzem rze-komym, i/lub zgryzem krzyżowym. Ponadto występują:
opóźnione ząbkowanie, przetrwałe zęby mleczne, transpo-zycje (15% pacjentów), atypowy kształt i wielkość zębów, braki zawiązków zębów (20 razy częściej w porównaniu ze zdrową populacją). Najczęstszą wadą zgryzu jest zgryz otwarty powstający na skutek występującego dużego, hi-potonicznego języka. Z powodu nieprawidłowej budowy i funkcji języka pacjenci mogą mieć również niewyraźną mowę. U pacjentów z zespołem Downa stosunkowo często występują problemy z odżywianiem. Charakterystycznym objawem w jamie ustnej są zapalenia dziąseł i przyzębia.
Pomimo występującego u pacjentów z zespołem Downa upośledzenia umysłowego nie należy zakładać z góry braku czy utrudnionej współpracy. Postępowanie ortodontyczne u tych osób jest podobne jak u dzieci zdrowych. Dodatko-wo, w celu zmniejszenia poziomu lęku i stresu u pacjenta, zwłaszcza w czasie pierwszych wizyt w gabinecie, można zastosować wspomagające metody psychoterapeutyczne [23]. Jednym z proponowanych rozwiązań może być te-rapia akustyczno-somatosensoryczna [24]. Wpływa ona na organizm nie tylko przez muzykę, ale także poprzez przekazywanie wibracji bezpośrednio na ciało pacjenta.
Poza typowymi dla poszczególnych wad zgryzu metodami terapeutycznymi u dzieci z zespołem Downa stosuje się leczenie metodą Castillo−Moralesa. Na uwagę zasługuje stosowana w Zakładzie Ortodoncji Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie zmodyfi kowana płytka stymulacyjna przeznaczona do wczesnej stymulacji orto-dontycznej i logopedycznej. Celem tej metody leczenia jest uzyskanie prawidłowego, spontanicznego ustawienia języka oraz zwiększenie napięcia mięśnia okrężnego ust w jak najmłodszym wieku [25].
Zespół Lejeune’a (delecja chromosomu 5 grupy B), czyli choroba kociego krzyku, została opisana po raz pierwszy w 1963 r. przez Lejeune i wsp. u trojga dzieci z głębokim upośledzeniem rozwoju psychicznego i fi -zycznego oraz występującym żałosnym płaczem przy-pominającym miauczenie kota [26]. Lejeune uważał, że charakterystyczny płacz dziecka jest wyrazem niedorozwo-ju krtani lub nagłośni. Od czasu pierwszego doniesienia opisano na świecie ponad 300 przypadków tej abberacji chromosomowej, z tego kilka w Polsce [27]. Obliczono, że występuje ona prawdopodobnie z częstością 1/50 000 żywych urodzeń. W przebiegu zespołu stwierdzono po-nadto występowanie takich zaburzeń morfologicznych, jak: małogłowie, szeroki nos, szeroko rozstawione oczy, okrągła twarz i nisko osadzone uszy. Charakterystyczny
jest układ bruzd papilarnych skóry dłoni i palców. U cho-rych dzieci z reguły występują trudności w karmieniu, niemowlęta mają trudności w ssaniu i połykaniu, zwłasz-cza pokarmów płynnych, lepiej spożywają pokarmy stałe.
Rzadziej opisuje się zaburzenia oddechu u noworodków i najmłodszych niemowląt, niedorozwój narządów płcio-wych zewnętrznych, obecność wad wrodzonych, m.in.
serca i nerek. U pacjentów z zespołem Lejeune’a często występują niedorozwój i cofnięcie żuchwy oraz związane z tym wady zgryzu [11, 26, 27].
Zespół Williamsa (mutacja genu 7q11.23) to normo-kalcemiczna postać samoistnej hiperkalcemii z dysmor-fi ą budowy ciała i osteosklerozą [20]. Zespół jest roz-poznawany z częstością 1:10 000, co oznacza, że rocznie w Polsce rodzi się ok. 40 dzieci dotkniętych tą chorobą [28]. Ze względu na zaobserwowaną dużą różnorodność objawów oraz zmieniający się wraz z wiekiem wygląd twarzy (brak specyfi cznej odrębności w niemowlęctwie), choroba często rozpoznawana jest dopiero ok. 6. r.ż. Obec-nie, dzięki możliwości weryfi kacji rozpoznania za pomocą analizy molekularnej i metod cytogenetyki, zespół ten można rozpoznać w okresie niemowlęcym. Umożliwia to zastosowanie już we wczesnym okresie życia chorego właściwego postępowania terapeutycznego i profi laktycz-nego oraz udzielenie rodzicom chorego dziecka porady genetycznej [29]. Do cech charakterystycznych zespołu Williamsa należą: znamiennie niski, chrapliwy głos oraz upośledzenie rozwoju umysłowego i fi zycznego. O szcze-gólnym wyglądzie twarzy stanowią: uwypuklone czoło, niezgrabny nos, obwisłe policzki, szerokie usta, pełne wargi, wystający podbródek (twarz fauna). Występujące w przebiegu zespołu zmiany sercowo-naczyniowe mogą grozić podostrym zapaleniem wsierdzia. Z tego względu przed wykonywaniem niektórych zabiegów stomatologicz-nych (np. skalingi, ekstrakcje) należy dokładnie zebrać wywiad, a w razie konieczności należy skontaktować się z lekarzem ogólnym lub kardiologiem. W jamie ustnej stwierdza się dysplazję uzębienia. Zęby są małe (mikrodon-cja), nieprawidłowo ustawione, z ubytkami i zaburzeniami mineralizacji (hipoplazja szkliwa). Częstym zaburzeniem są braki zawiązków zębów. Charakterystyczne są również niedorozwój żuchwy i szeroka szczęka. Osoby z zespołem Williamsa, poza lekkim upośledzeniem umysłowym, cha-rakteryzują się wesołym, przyjacielskim usposobieniem, a także nadwrażliwością psychoemocjonalną, co należy uwzględnić w kontaktach z pacjentami. W warunkach gabinetu stomatologicznego może to wpływać na wy-dłużenie czasu wizyty, o czym warto pamiętać planując leczenie i ustalając terminarz spotkań. Daje to możliwość nawiązania lepszego kontaktu z pacjentem i uzyskania ogromnej satysfakcji ze współpracy.
Na podstawie powyższych opisów i wcześniejszych rozważań nasuwa się stwierdzenie, że leczenie ortodontycz-ne wad rozwojowych ze współistniejącym upośledzeniem umysłowym wymaga stworzenia zespołu współpracujących ze sobą lekarzy wielu specjalności [30]. W zależności od
specyfi ki schorzenia i wynikających z niej potrzeb lecze-nia, są nimi: neonatolog, pediatra, kardiolog, nefrolog, chirurg, laryngolog, okulista, psychiatra, radiolog i inni.
W wielu przypadkach wskazana jest współpraca ortodonty z dentystami innych specjalności: chirurg stomatologiczny i szczękowo-twarzowy, pedodonta, protetyk, periodontolog.
Polega ona najczęściej na konsultacjach, a w niektórych sytuacjach na wspólnym badaniu jamy ustnej oraz na zaplanowaniu, a następnie realizowaniu uzgodnionych etapów leczenia. Ważne jest, aby wszyscy członkowie zespołu znali kompleksowy plan leczenia pacjenta i aby możliwe było dogodne dla pacjenta dostosowanie w czasie poszczególnych zabiegów i wizyt kontrolnych, skoordy-nowanie ortodontycznych wizyt kontrolnych z planem leczenia całego zespołu interdyscyplinarnego, zapobie-gnie przerywaniu leczenia z powodu równoległych terapii towarzyszących (np. zabiegi chirurgiczne, hospitalizacja).
Rozwiązaniem wielu problemów związanych z leczeniem pacjentów upośledzonych umysłowo i dotkniętych jedno-cześnie wrodzonymi wadami rozwojowymi mogłoby być utworzenie gabinetów stomatologicznych, w tym ortodon-tycznych, wyspecjalizowanych w leczeniu tych dzieci.
Takie gabinety mogłyby działać w oparciu o specjalnie dla nich utworzony program. Istniejący już podobny mi-nisterialny program opieki nad dziećmi z rozszczepami wargi i/lub podniebienia od lat wspiera terapię polskich dzieci dotkniętych tą wadą rozwojową. Europejskim od-powiednikiem polskiego programu ministerialnego jest program Eurocleft. Dzieci upośledzone umysłowo, do-tknięte wrodzonymi wadami rozwojowymi są, podobnie jak dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia, grupą pa-cjentów szczególnej troski. Powinny być leczone przez specjalnie przygotowane i przeszkolone zespoły lekarzy, pielęgniarek i higienistek. Czas trwania wizyt kontrolnych powinien być odpowiednio do potrzeb pacjenta i lekarza dłuższy niż standardowo. Lekarz dentysta w czasie le-czenia powinien być przyzwyczajony do niecodziennych dźwięków, przykrych widoków i odruchów, jakie spotyka się u chorych, którzy nie kontrolują swojego zachowania [2]. Bardzo ważny jest dobry, przyjazny kontakt ortodonty z dzieckiem, panująca w gabinecie atmosfera bezpieczeń-stwa i akceptacji dla pacjenta szczególnej troski. Trudno jest zawsze przewidzieć, jak dziecko zachowa się w ga-binecie stomatologicznym. Z tego względu istotna byłaby współpraca lekarza z psychologiem dziecięcym [3].
W podsumowaniu należy stwierdzić, że możliwości
W podsumowaniu należy stwierdzić, że możliwości