MikulskaKM, Bebko B, Szczepański M.
Wstęp
Alkohol jest trzecim w kolejności czynnikiem szkodliwym dla zdrowia populacji, plasuje się zaraz po paleniu tytoniu i nadciśnieniu tętniczym. Etanol jak i jego główny metabolit – aldehyd octowy mają działanie toksyczne bezpośrednio na tkanki organizmu.
Jako używka, alkohol etylowy jest powszechnie dostępny, najbardziej popularny oraz jest jedynym legalnym środkiem o działaniu odurzającym [1]. W porównaniu kobiet i mężczyzn o tej samej wadze ciała, efekt intoksykacji alkoholu u kobiet jest wyższy o 40%.
Spowodowane jest to różnicą w dystrybucji wody i tkanki tłuszczowej u obu płci. Organizm kobiety ma mniejszą tolerancję na alkohol, spowodowane jest to niższą efektywnością szlaków metabolizujących etanol [2].
Kobiety mają znacznie więcej tkanki tłuszczowej, a przy tym mniej wody, w porównaniu do mężczyzn: 60% masy ciała - kobiety a 70% u mężczyzn. Taka sama ilość alkoholu w przypadku kobiet zostanie rozpuszczona w mniejszej ilości wody. Warto zwrócić uwagę na rolę estrogenu, sprzyja on wchłanianiu alkoholu i zwiększa działanie toksyczne alkoholu i jego metabolitów [3]. Uzależnienia u kobiet ciężarnych są poważnym problemem zdrowotnym, powodują daleko idące konsekwencje zdrowotne, ekonomiczne i społeczne.
Ciąża kobiety uzależnionej od substancji psychoaktywnych będzie zawsze obarczona dużym ryzykiem. Ciężarne uzależnione w okresie III trymestru są narażone na większe prawdopodobieństwo interwencji zabiegowych, które niosą ze sobą wyższe ryzyko okołooperacyjne [2,4].
Alkoholowy zespół płodowy wiąże się z występowaniem zespołu fizycznych i umysłowych powikłań, pojawiających się po ekspozycji płodu na alkohol [5]. Alkohol bardzo szybko przenika przez barierę łożyskową. Spożywanie alkoholu przez ciężarne jest potwierdzonym czynnikiem który może wywoływać toksyczne uszkodzenia płodu, zwłaszcza u alkoholiczek w ciąży. Alkohol może prowadzić do uszkodzenia materiału genetycznego w przedowulacyjnych oocytach [1,3,4].
43 Epidemiologia
Międzynarodowe statystyki wykazują że kobiety spożywają mniej alkoholu od mężczyzn, rzadziej dochodzi u nich do uzależnienia [6]. Większość dorosłych kobiet w Stanach Zjednoczonych jak i w Europie spożywa alkohol od czasu do czasu, 20% z nich nie rezygnuje z alkoholu podczas ciąży. Wskaźniki młodych kobiet wahają się, w zależności od regionu świata. W Indiach i Turcji - 0%, (kobiet w wieku 15-19 lat), Kanada - 5,2% (15-19 lat), USA - 9,9% (12-17 lat), Wielka Brytania - 26% (15- 6 lat), Dania - 54% (11-15 lat) [7]. Szacuje się że 80% kobiet w wieku rozrodczym pije alkohol. Jeżeli dodamy do tego ciąże nieplanowane od 17% do 50% (Europa i USA), to ryzyko ekspozycji płodu na alkohol jest szczególnie wysokie [8,9].
Procent ciężarnych spożywających alkohol waha się od 0,2 % do 14,8% - wartość ta zależy od wskaźnika jak i samej definicji spożywania alkoholu, kryteriów diagnostycznych i metody oceny. Większość kobiet które wiedzą o ciąży, unika alkoholu. W Kanadzie, Wielkiej Brytanii i USA picie alkoholu deklaruje od 20% do 32% kobiet w ciąży. Według badań z roku 2009-2010 przeprowadzonych w Ameryce wykazały że alkohol spożywa 54,7%
kobiet, które są w wieku reprodukcyjnym, i 8,7 do 10,8% kobiet ciężarnych [9].
W badaniu przeprowadzonym przez A. Wojtyłę i wsp. w latach 2010-2012, 14-15%
kobiet nie spożywało alkoholu w okresie koncepcyjnym [10]. Grupa ankietowanych to 8237 polskich matek, w wieku 26-32 lat, w większości zamieszkająca miasta.
15% kobiet przyznało że spożywało alkohol we wczesnej ciąży, co najmniej raz w miesiącu.
7% - kilka razy w miesiącu z czego 1,77% deklarowało spożycie alkoholu częściej niż czterokrotnie w tygodniu (najliczebniejsza grupa przeważnie przed 22. rokiem życia). 85%
kobiet po dowiedzeniu się o ciąży zrezygnowało całkowicie z alkoholu. Procent Polek które nadużywały alkoholu przed ciążą i z zamiarem wprowadzały się w stan upojenia, w ciąży zmienia się o połowę. Z 8,88% na 3,57%. Należy zwrócić uwagę na fakt, że informacja o ciąży nie zmieniła podejścia do spożycia alkoholu w grupie deklarujących jednorazowe spożycie od 1 do 3 drinków. Co drugi lekarz w Polsce poruszał temat szkodliwego i teratogennego działania alkoholu na płód podczas porady prenatalnej. Ponad 2% lekarzy zalecało ciężarnym spożywanie niewielkich ilości alkoholu, a 42% zlecało całkowitą rezygnację [4,10].
44 Wpływ alkoholu na płód i dziecko
Działanie teratogenne – czyli działanie szkodliwe, powodujące wady rozwojowe.
Należą one do grupy najgroźniejszych działań niepożądanych pojawiających się po zastosowaniu leków lub substancji odurzających.
Za czas największego zagrożenia dla płodu uważa się pierwszy trymestr, chociaż do negatywnych skutków spożywania alkoholu może dojść również w drugim jak i trzecim trymestrze. W niektórych krajach panują zwyczaje by unikać alkoholu w pierwszym trymestrze i ograniczyć w dwóch następnych. W Polsce natomiast całkowicie zaleca się odstawienie alkoholu w każdym trymestrze ciąży i w okresie okołokoncepcyjnym. Również w okresie laktacji należy odstawić alkohol. Uważa się że jak dotąd nie została określona graniczna i bezpieczna dawka alkoholu dla płodu [11-13].
Etanol i jego główny metabolit aldehyd octowy, są substancjami o działaniu teratogennym i mutagennym, z łatwością przenikają przez barierę krew - łożysko. Po 30-40 minutach od spożycia, stężenie alkoholu we krwi płodu jest zbliżone do tego jakie jest w krwi matki. Płód dwukrotnie wolniej metabolizuje alkohol niż organizm matki, spowodowane jest to niedojrzałością enzymatyczną wątroby. Najwyższe stężenie alkoholu w organizmie płodu jest w tkankach z najwyższa zawartością wody. Tkanką która posiada dużą ilość wody jest substancja szara mózgu. Najsilniejsze działanie teratogenne występuje pomiędzy pierwszym a ósmym tygodniem ciąży [1,3,4].
Stopień uszkodzenia płodu przez alkohol zależy od dawki etanolu oraz częstości intoksykacji. Nawet niewielka, pojedyncza dawka alkoholu może doprowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia somatycznego płodu. Maksymalne stężenie alkoholu we krwi matki jest krytycznym czynnikiem, dlatego spożywanie alkoholu z celem upojenia alkoholowego jest groźniejsze dla płodu niż ta sama dawka spożyta w ciągu kilku dni. Przez cały okres ciąży może dojść do mikrouszkodzeń w OUN [1,3,4].
Zażywanie alkoholu podczas ciąży uszkadza rozwijające się płuca noworodka.
Udokumentowano toksyczny efekt alkoholu na pneumocyty I i II typu, prowadzi to do hipoplazji płuc noworodka. Zauważono również że alkohol może doprowadzić do dysplazji oskrzelowo – płucnej [14]. Przez uszkodzenie pneumocytów II typu dochodzi do zmniejszenia ilości surfraktantu w pęcherzykach płucnych. Zwiększa się ryzyko zakażeń układu oddechowego (zaburzenie funkcji limfocytów T, B oraz makrofagów), tak
45
upośledzona odporność może doprowadzić do fatalnego w skutkach zapalenia płuc lub zgonu z powodu sepsy [14].
Krótkotrwałe narażenie płodu na alkohol we wczesnej ciąży (mniej niż 6 godzin) odpowiada za miejscowo – specyficzną hipermetylację nici DNA, i/lub systemową hypometylację kwasów nukleinowych w grzbietowej populacji komórek które tworzą cewę nerwową, struktur przodo- i/lub tyłomózgowia oraz dodatkowo włókien unerwiających serce [6,14].
Etanol powoduje wystąpienie symetrycznego typu IUGR (deficyt masy dotyczy wszystkich części ciała płodu, towarzyszy mu niedobór wzrostu) w wyniku: upośledzenia transportu łożyskowego aminokwasów, glukozy, witamin z grupy B, witaminy K, żelaza i cynku. Masa urodzeniowa noworodków ciężarnych jest niższa porównując do matek zachowujących abstynencję. W badaniu obejmującym 6725 matek i dzieci dowiedziono że konsumpcja alkoholu zwiększa ryzyko wystąpienia IUGR o 30% [15].
Przewlekłe narażenie na alkohol (powyżej 44 godzin) prowadzi do rozległych opóźnień w realizacji programu rozwoju planu ciała, w strefie brzusznej oraz grzbietowej na całej długości cewy nerwowej. Alkohol obniża stężenie czynników wzrostu tkanki nerwowej.
Obniża również aktywność proliferacyjną neuronów prowadząc do zmniejszenia całkowitej masy tkanek centralnego układu nerwowego u płodu/noworodka. Alkohol upośledza transport kwasu foliowego przez łożysko, dlatego istnieją wyraźne podobieństwa u dzieci które były narażone na etanol w życiu płodowym i u tych, które miały niedobór kwasu foliowego.
W obydwu występują wady cewy nerwowej, wady serca oraz defekty kończyn [1].
Ryzyko wystąpienia zespołu wad wrodzonych związanych ze spożywaniem alkoholu podczas ciąży (ARBDs - Alcohol Related Defects) jest niskie, ale może zwiększyć się nawet 4,6 krotnie w grupie kobiet intensywnie nadużywających alkohol w I trymestrze ciąży.
Najczęstsze wady wrodzone związane ze spożywaniem alkoholu to: wady serca (w tym ubytek przegrody międzykomorowej, ubytek przegrody międzyprzedsionkowej, wady stożka i pnia aorty); wady nerek (nerka podkowiasta, podwójny moczowód, aplazja nerek, hipoplazja nerek, dysplazja nerek); wady narządu wzroku (ptoza); narządu słuchu (wrodzona głuchota);
anomalie szkieletowe i hipoplazja paznokci [4].
Poród i ryzyko okołoporodowe
Spożywanie alkoholu jest czynnikiem ryzyka poronienia i porodu przedwczesnego.
Badania przeprowadzone przez Wayne State University w Detroit w 2012 roku na 302
46
kobietach (w grupie były kobiety nadużywające alkoholu, ograniczające i abstynentki).
Badanie wykazało wyraźną korelację między częstotliwością picia alkoholu a zagrożeniem utraty ciąży. Spożywanie nawet raz w tygodniu alkoholu może doprowadzić do nagłego poronienia [16,17].
W badaniach przeprowadzonych w Danii wykazano że spożywanie powyżej 10 jednostek alkoholu na tydzień predysponuje do porodu przedwczesnego. Według badań przeprowadzonych na Florydzie ciężarne spożywające alkohol 5 razy w tygodniu były obarczone 2 krotnie wyższym ryzykiem wystąpienia patologii łożyska [18].
Poalkoholowe uszkodzenie płodu (FAS)
Alkoholowy zespół płodowy i spektrum poalkoholowych skutków rozwojowych to konsekwencje spożywania alkoholu przez ciężarną. Obecnie częściej się mówi i pisze na temat tej jednostki chorobowej zaczynający od jednoogniskowych do wieloogniskowych zaburzeń somatycznych i/lub psychoemocjonalnych [1,2,4,13].
FASD (Fetal Alcohol Spectrum Disorders) - poalkoholowe spektrum zaburzeń rozwojowych to ogólna nazwa opisująca całościowo skutki występujące u dzieci matek spożywających alkohol. Określenie FAS (Fetal Alcohol Syndrome) pierwszy raz zostało użyte w 1973 roku przez K.L. Jonesa i D.W. Smitha który pierwszy raz opisali te nieprawidłowości.
U dzieci narażonych na alkohol in utero mogą wystąpić mniej lub bardziej nasilone zaburzenia. W diagnostyce klinicznej obowiązują dwa terminy: FAS - płodowy zespół alkoholowy i FAE - zespół efektów działania alkoholu na płód [1,2,4,12].
Kryteria rozpoznawania FAS u dzieci ustalone w 1980 roku przez Fetal Alcohol Study Group z Research Society on Alcoholism, później zmodyfikowane przez Sokol i Clarren.
Co najmniej jedna cecha charakterystyczna z każdej z trzech poniższych musi być obecna dla ważnego rozpoznania FAS:
Zahamowanie wzrostu w III trymestrze lub niski wzrost/niedowaga (poniżej 10 percentyla) u niemowląt/dzieci
Anomalie twarzy, charakterystyczne cechy deformacji:
Brak lub niewyraźna rynienka podnosowa
Zmarszczki nakątne
Cienka warga górna
Wydłużona i spłaszczona środkowa część twarzy
Nisko osadzone i nierówne uszy
47
Opóźniony rozwój środkowej części twarzy
Małe szpary powiekowe
Zaburzenia dotyczące o dysfunkcji centralnego układu nerwowego:
Mikrocefalia
Opóźnienie rozwoju
Zaburzenia neurologiczne
Patologiczne zachowania
Objawy nieprawidłowego rozwoju neurobehawioralnego
Wady rozwojowe czaszki i/lub mózgu
Fotografia 1. Dziecko z 3 charakterystycznymi cechami twarzy. Małe, krótkie szpary powiekowe. Cienka warga górna. Brak rynienki podnosowej [19].
Pełnoobjawowy zespół alkoholowy pojawia się u 6% niemowląt, matek pijących znaczne ilości alkoholu podczas ciąży. Częściej zdarzając się mniej ciężkie wady wrodzone i deficyty neurokongnitywne [20-22].
48
Istnieją przypadki które nie spełniają wszystkich powyższych, w związku z tym wyodrębniono:
częściowy zespół poalkoholowy - PFAS (Partial Fetal Alcohol Syndrome),
zaburzenia neurorozwojowe - ARND (Alcohol Related Neuroevelopmental Disorders),
przypadki z wrodzonymi wadami wrodzonymi - ARBD (Alcohol Related Birth Defects).
By potwierdzić któryś z tych rozpoznań, musimy potwierdzić spożywanie alkoholu przez matkę [4,23].
Zwrócono uwagę na fakt, że nie u wszystkich dzieci matek spożywających alkohol w okresie ciąży dochodzi do prezentacji objawów choroby. Z tego względu wprowadzono termin: spektrum płodowych zaburzeń alkoholowych - FASD (Fetus Alcohol Spectrum Disorders) [4].
W przypadku kobiet ciężarnych, które zrezygnowały całkowicie ze spożywania alkoholu w okresie przedkoncepcyjnym oraz w ciąży (szczególnie w I trymestrze), odsetek zaburzeń perinatologicznych/neonatologicznych, nie różni się od zaobserwowanych pośród kobiet które były abstynentkami [4].
W przypadku niemowląt lub dzieci starszych z podejrzeniem FASD ekspozycja na alkohol podczas życia płodowego może zostać potwierdzona przez:
wywiad uzyskany od matki (poprzez rozmowę bezpośrednią lub przez specjalistyczne kwestionariusze,
dane wskazujące na zaniedbania lub brak opieki prenatalnej,
informacje na temat zdarzeń, wypadków do których doszło pod wpływem alkoholu przez kobietę,
wyniki badań laboratoryjnych, takich jak ocena biomarkerów, produktów metabolizmu etanolu w organizmie matki lub noworodka [4,24].
Leczenie dziecka z poalkoholowym syndromem są ograniczone. Nie można odwrócić zmian które zaszły w procesie prenatalnym. W szczególności uszkodzeń OUN. Rehabilitacja takiego dziecka jest procesem żmudnym, kosztownym i długotrwałym. Aby dziecko z tym syndromem mogło w pełni osiągnąć maksimum możliwości rozwojowych potrzebna jest
49
wczesna diagnoza. Istotna jest wszechstronna opieka medyczno- psychologiczna, edukacyjna, społeczna i socjalna [23,25,26].
Zespół odstawienia
Zespół odstawienia (NAS - Neonatal Abstinence Syndrome) jest to zespół objawów klinicznych pojawiających się u noworodków po urodzeniu, jest on spowodowanym nagłym ograniczeniem/przerwaniem ekspozycji na substancje uzależniające, spożywane przez kobietę podczas ciąży. Początkowo kojarzony był wyłącznie ze środkami narkotycznymi pochodzenia roślinnego (marihuana, kokaina, morfina). W późniejszych czasach zwrócono uwagę na inne substancje chemiczne [10,23,25].
Noworodek kobiety spożywającej alkohol w ciąży manifestuje konkretne zachowania.
Pojawiają się one już od 3-12 godzin po porodzie. Zaliczamy do nich:
nadmierna drażliwość,
nadmierna wrażliwość na światło, dźwięki czy zapachy,
nieprawidłowy cykl snu i czuwania, płytki sen i łatwe wybudzanie,
słaby odruch ssania,
obniżone napięcie mięśni, drżenia mięśniowe,
opistotonus (wygięcie kręgosłupa w tył),
drgawki [10,19,24,27].